โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงจากไขสันหลังเสื่อม
(Spinal Muscular Atrophy, SMA)
โรค SMA เป็นโรคทางพันธุกรรมที่ทำให้เซลล์ประสาทสั่งการ (motor neuron) ในไขสันหลังเสื่อมและตาย ส่งผลให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง โดยเฉพาะกล้ามเนื้อใกล้ลำตัว (proximal muscle) สามารถพบได้ตั้งแต่ทารกแรกเกิดจนถึงวัยผู้ใหญ่ ความรุนแรงขึ้นอยู่กับชนิดของโรคและจำนวนสำเนาของยีน SMN2 ที่มีอยู่
ในหลายประเทศมีการคัดกรองทารกแรกเกิด ทำให้สามารถวินิจฉัยโรคได้ตั้งแต่ก่อนแสดงอาการ และเริ่มการรักษาได้ทันที การใช้ยีนบำบัดหรือยาที่ช่วยเพิ่มระดับโปรตีน SMN ในระยะก่อนเกิดอาการ ช่วยให้พัฒนาการด้านการเคลื่อนไหวและอัตราการรอดชีวิตดีขึ้นอย่างชัดเจน
สาเหตุและกลไกการเกิดโรค
สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการกลายพันธุ์แบบยีนด้อย (autosomal recessive) ของยีน SMN1 บนโครโมโซม 5q ทำให้ร่างกายผลิตโปรตีน SMN ได้น้อยลง เซลล์ประสาทสั่งการจึงเสื่อมและตาย นำไปสู่ภาวะกล้ามเนื้อฝ่อและอ่อนแรง ยีน SMN2 ซึ่งมีโครงสร้างคล้ายกันสามารถสร้างโปรตีน SMN ได้เล็กน้อย จึงมีบทบาทเป็น “ตัวปรับความรุนแรง” โดยทั่วไป ผู้ที่มีจำนวนสำเนา SMN2 มาก จะมีอาการที่ไม่รุนแรงนัก
การจำแนกชนิด (Clinical Types)
- ชนิดที่ 0 (ก่อนคลอด/แรกเกิดรุนแรงมาก): อ่อนแรงตั้งแต่ในครรภ์หรือแรกเกิด หายใจและกลืนลำบากอย่างชัดเจน
- ชนิดที่ I (Werdnig–Hoffmann): เริ่มก่อนอายุ 6 เดือน ไม่สามารถนั่งเองได้ มักมีภาวะแทรกซ้อนทางการหายใจ
- ชนิดที่ II: เริ่มอายุ 6–18 เดือน นั่งได้เอง แต่ไม่สามารถยืนหรือเดินได้โดยไม่ช่วยเหลือ
- ชนิดที่ III (Kugelberg–Welander): เริ่มในวัยเด็กโตหรือวัยรุ่น เดินได้ระยะหนึ่ง แต่อาจสูญเสียความสามารถในการเดินเมื่อโตขึ้น
- ชนิดที่ IV: เริ่มในวัยผู้ใหญ่ อาการดำเนินไปช้า และมักไม่รุนแรง
อาการและอาการแสดง
- กล้ามเนื้ออ่อนแรงเด่นบริเวณไหล่ สะโพก ลำตัว (proximal) โทนกล้ามเนื้อต่ำ (hypotonia)
- รีเฟล็กซ์เอ็นลึกลดลงหรือหายไป
- กลืน ดูดนม และหายใจลำบาก โดยเฉพาะชนิดรุนแรงในวัยทารก
- ภาวะแทรกซ้อนจากระบบกระดูก เช่น กระดูกสันหลังคด ข้อติด เอ็นหดสั้น และกระดูกพรุนจากไม่ได้ลงน้ำหนัก
- การรับรู้ สติปัญญา และการรับความรู้สึกมักปกติ
การวินิจฉัย
- การตรวจพันธุกรรม: ตรวจหาการขาดหรือกลายพันธุ์ของ SMN1 เพื่อยืนยันการวินิจฉัย และตรวจนับจำนวนสำเนาของ SMN2 เพื่อประเมินความรุนแรงและช่วยวางแผนรักษา
- การคัดกรองทารกแรกเกิด (Newborn screening): ใช้เทคนิค PCR จากเลือดหยดบนกระดาษกรอง เพื่อวินิจฉัยได้ตั้งแต่ก่อนแสดงอาการ
- การทดสอบเพิ่มเติม: ค่า CK มักปกติหรือสูงเล็กน้อย, EMG พบลักษณะ denervation รวมถึงการประเมินสมรรถภาพการหายใจ การกลืน โภชนาการ และการทำกายภาพบำบัด
การวินิจฉัยแยกโรค
| กลุ่มโรค |
ลักษณะเด่น |
การทดสอบช่วยแยก |
| กล้ามเนื้อเสื่อมพันธุกรรม (Muscular dystrophies) |
ค่า CK สูงมาก กล้ามเนื้อน่องโตเทียม บางชนิดมีภาวะหัวใจหรือระบบอื่นร่วม |
ตรวจพันธุกรรมเฉพาะโรค, ตรวจชิ้นเนื้อกล้ามเนื้อ |
| กล้ามเนื้ออ่อนแรงจากรอยต่อประสาท–กล้ามเนื้อ (เช่น Myasthenia gravis ชนิดทารก) |
อาการอ่อนแรงมากขึ้นเมื่อใช้งาน หนังตาตก การดูดนมลำบากเป็นพักๆ |
การกระตุ้นซ้ำ, ตรวจแอนติบอดี, ทดลองใช้ยาต้านโคลีนเอสเตอเรส |
| กล้ามเนื้ออักเสบ/ความผิดปกติของกล้ามเนื้อตั้งแต่กำเนิด |
เริ่มมีอาการตั้งแต่แรกเกิด รีเฟล็กซ์อาจยังคงอยู่ ค่า CK สูงปานกลาง |
MRI กล้ามเนื้อ, ตรวจชิ้นเนื้อ, การตรวจพันธุกรรม |
| โรคเส้นประสาทส่วนปลายพันธุกรรม (เช่น CMT) |
อ่อนแรงเด่นบริเวณกล้ามเนื้อไกลลำตัว (distal muscles) เท้าผิดรูป อาจมีอาการชา |
NCV/EMG, การตรวจพันธุกรรมเฉพาะ |
| โรคของสมอง/ไขสันหลังอื่น ๆ (เช่น leukodystrophy) |
มีพัฒนาการด้านการรับรู้ผิดปกติหรืออาการทางสมองร่วม |
MRI สมองและไขสันหลัง, การตรวจเมตาบอลิก |
การรักษา
- การรักษาที่ปรับเปลี่ยนพยาธิสภาพ (Disease-modifying therapy)
- nusinersen (Spinraza®): ยากลุ่ม antisense oligonucleotide ฉีดเข้าช่องน้ำไขสันหลัง ช่วยให้ยีน SMN2 ผลิตโปรตีน SMN ที่สมบูรณ์มากขึ้น ต้องให้ยาแบบ loading dose และฉีดซ้ำทุก 4 เดือน
- onasemnogene abeparvovec (Zolgensma®): ยีนบำบัดให้เพียงครั้งเดียวทางหลอดเลือด ใช้ไวรัสพาหะ AAV9 เพื่อนำยีน SMN ที่ทำงานได้เข้าสู่เซลล์ ผู้ป่วยต้องได้รับสเตียรอยด์และเฝ้าระวังพิษต่อตับ เกล็ดเลือดต่ำ ภาวะหลอดเลือดผิดปกติ และภาวะภูมิคุ้มกันอักเสบ
- risdiplam (Evrysdi®): ยารับประทานทุกวัน ช่วยปรับการสปไลซิ่งของ SMN2 ให้สร้างโปรตีน SMN ได้มากขึ้น ปัจจุบันมีทั้งชนิดผงละลายและเม็ด
- การดูแลสนับสนุนแบบสหสาขาวิชา
- ระบบหายใจ: เฝ้าระวังภาวะพร่องการหายใจ การดูดเสมหะ เครื่องช่วยหายใจไม่รุกล้ำ (NIV) เครื่องช่วยไอ วัคซีนและยาป้องกันการติดเชื้อทางเดินหายใจ
- โภชนาการและการกลืน: ประเมินความสามารถในการกลืน ลดความเสี่ยงการสำลัก พิจารณาการให้อาหารผ่านสาย
- เวชศาสตร์ฟื้นฟูและออร์โธปิดิกส์: กายภาพบำบัด อุปกรณ์พยุง ป้องกันข้อติด เอ็นหด ตรวจติดตามกระดูกสันหลังคด และผ่าตัดหากจำเป็น
- การดูแลทันตกรรม/กระดูกและผิวหนัง: เนื่องจากการเคี้ยวกลืนยากและแผลกดทับในรายที่จำกัดการเคลื่อนไหว
- สุขภาพจิตและสังคม: ให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยและครอบครัว สนับสนุนด้านการเรียนและการทำงาน
ข้อควรระวังด้านความปลอดภัยของยา
- Onasemnogene: ต้องตรวจการทำงานของตับ เกล็ดเลือด และหัวใจอย่างใกล้ชิดทั้งก่อนและหลังให้ยา
- Nusinersen: การให้ยาขึ้นกับความสามารถในการเข้าถึงช่องน้ำไขสันหลัง อาจทำได้ยากในผู้ที่มีความผิดปกติของกระดูกสันหลัง
- Risdiplam: ควรติดตามอาการไม่พึงประสงค์และพิจารณา drug interaction ที่อาจเกิดขึ้น
พยากรณ์โรค
ผลลัพธ์ของโรคขึ้นกับชนิด อายุที่เริ่มอาการ และจำนวนสำเนาของ SMN2 หากได้รับการรักษาตั้งแต่ ก่อนมีอาการ หรือในระยะเริ่มแรก โดยเฉพาะผ่านการคัดกรองทารกแรกเกิด จะช่วยให้ผลลัพธ์ด้านการเคลื่อนไหว การหายใจ และอัตราการรอดชีวิตดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับการรักษาที่เริ่มหลังอาการชัดเจน
การป้องกันโรค
- ให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม สำหรับครอบครัวที่มีประวัติ SMA
- ตรวจคัดกรองพาหะ (carrier) ของยีน SMN1 สำหรับคู่สมรสที่วางแผนครอบครัว
- การตรวจขณะตั้งครรภ์ เช่น CVS หรือการเจาะน้ำคร่ำ รวมถึงการคัดเลือกตัวอ่อนก่อนย้ายฝาก (PGT-M) ในบางกรณี
- คัดกรองทารกแรกเกิด เพื่อให้วินิจฉัยและเริ่มการรักษาได้เร็วที่สุด
สรุป
SMA เป็นโรคประสาทสั่งการเสื่อมที่เกิดจากความผิดปกติของยีน SMN1 และมียีน SMN2 เป็นตัวกำหนดความรุนแรง การวินิจฉัยด้วยการตรวจพันธุกรรมและการคัดกรองทารกแรกเกิดมีความสำคัญอย่างยิ่ง ปัจจุบันมีการรักษาที่ปรับเปลี่ยนพยาธิสภาพ เช่น nusinersen, onasemnogene abeparvovec และ risdiplam ร่วมกับการดูแลแบบสหสาขาวิชา ซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตและอัตราการรอดชีวิตดีขึ้น โดยเฉพาะเมื่อเริ่มรักษาได้เร็ว