ภาวะไตเสื่อมหรือวายเรื้อรัง
(Chronic kidney disease, CKD)

ขณะที่ภาวะไตเสียหายเฉียบพลันเป็นผลแทรกซ้อนของโรคอื่นที่รุนแรง คนไข้จึงมีอาการหนัก แต่ภาวะไตเสื่อมหรือวายเรื้อรังส่วนใหญ่เป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานหรือความดันโลหิตสูง การทำงานของไตเสียจะไปอย่างช้า ๆ คนไข้จึงไม่ค่อยแสดงอาการ ส่วนใหญ่จะตรวจพบจากการตรวจร่างกายประจำปีหรือแพทย์นัดติดตามอาการ

ผู้ที่มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะไตเสื่อมดังต่อไปนี้ควรเข้ารับการตรวจการทำงานของไตอย่างน้อยปีละครั้ง

  • เป็นโรคเบาหวานหรือความดันโลหิตสูงอยู่
  • เคยเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลันมาก่อน
  • มีโรคหลอดเลือด เช่น โรคหัวใจขาดเลือด หัวใจล้มเหลวเรื้อรัง อัมพฤกษ์อัมพาต โรคหลอดเลือดส่วนปลายตีบตัน
  • มีถุงน้ำหรือนิ่วที่ไต หรืออัลตราซาวด์พบโครงสร้างไตผิดปกติ
  • มีต่อมลูกหมากโตหรือเป็นมะเร็งต่อมลูกหมาก
  • มีโรคทางภูมิคุ้มกันที่สามารถทำให้ไตเสียหายด้วย เช่น เอสแอลอี
  • มีญาติสายตรงเป็นโรคไตวาย
  • มีความผิดปกติของไตแต่กำเนิด
  • มีประวัติปัสสาวะเป็นเลือด

ความรุนแรงของภาวะไตเสื่อม

การทำงานของไตอาจดูคร่าว ๆ ได้จากค่าครีเอตินีน (creatinine, Cr) ในเลือด ค่าที่เกิน 1.2 mg% ในผู้หญิง และเกิน 1.4 mg% ในผู้ชาย ถือว่าเริ่มมีไตเสื่อม แต่จะให้ชัดเจนควรคำนวณเป็นอัตราการกรองของไต (Glomular filtration rate, GFR) ซึ่งแปรผันตามอายุ เพศ และเชื้อชาติ นอกจากนั้นจะใช้อัตราส่วนของอัลบูมินต่อครีเอตินีนในปัสสาวะ (Urine albumin/creatinine ratio, UACR) เป็นตัวบอกระยะที่ไตถูกทำลายด้วย

จากรูปข้างบน สีเขียวหมายถึงผู้ที่เสี่ยงน้อยที่จะกลายเป็นไตวายระยะสุดท้าย และหากไม่มีอาการปัสสาวะเป็นเลือด ไม่มีโครงสร้างไตผิดปกติจากอัลตราซาวด์ ไม่มีพยาธิสภาพไตผิดปกติจากการตรวจชิ้นเนื้อ ไม่ถือเป็นภาวะไตเสื่อม อาจเป็นผู้ที่ดื่มน้ำน้อยหรือรับประทานเนื้อสัตว์มากโดยเฉพาะเนื้อวัว

สีเหลืองและสีส้มเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงมากขึ้นที่จะแย่ลงจนเป็นไตวายเรื้อรังในอนาคต จึงต้องควบคุมโรคเบาหวาน ความดันโลหิตให้ดี งดทานยาที่ไม่จำเป็น บริโภคเนื้อสัตว์ให้น้อยลง และคอยตรวจติดตามค่าครีเอตินีนในเลือดและอัลบูมินในปัสสาวะอย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง หากเป็นโรคไตอยู่ก็ต้องรักษาอย่างต่อเนื่อง (แม้จะทำดีที่สุดแล้ว บางรายก็ยังอาจทรุดต่อจนเข้ากลุ่มสีแดง)

สีแดงหมายถึงกลุ่มที่ต้องได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องกับอายุรแพทย์โรคไตโดยเฉพาะ เพราะมีโอกาสเข้าสู่ภาวะไตวายระยะสุดท้าย ซึ่งจะต้องฟอกเลือดเป็นประจำ

สาเหตุ อาการ และภาวะแทรกซ้อนของภาวะไตเสื่อมหรือวายเรื้อรัง

สาเหตุส่วนใหญ่ของภาวะไตเสื่อมหรือวายเรื้อรังกว่าร้อยละ 70 คือโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง (แม้จะคุมได้ดี) ถัดมาเป็นโรคของหน่วยไต และโรคถุงน้ำที่ไต สุดท้ายคือภาวะอื่น ๆ เช่น โรคนิ่วและการอุดตันของทางเดินปัสสาวะ โรคติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะซ้ำ ๆ โรคไตจากภูมิคุ้มกันผิดปกติ โรคไตจากพันธุกรรม โรคไตจากยาหรือสารพิษ โรคหลอดเลือดไตอุดตัน โรคเลือดบางชนิด เป็นต้น

อาการของภาวะไตเสื่อมเทียบตามระยะของ GFR ตามรูปข้างบน
ระยะ G1-2 มักไม่มีอาการอะไร บางคนที่ช่างสังเกตอาจรู้สึกว่ามีปัสสาวะเป็นฟอง ปัสสาวะตอนกลางคืนบ่อยขึ้น หรือมีอาการคันตามตัว แต่อาการเหล่านี้ก็ไม่จำเพาะกับโรคไต โรคอื่นก็มีอาการแบบนี้ได้
ระยะ G3-4 จะมีอาการบวม ปัสสาวะออกน้อยลง ซีดลง เบื่ออาหาร เหนื่อยง่าย ความดันโลหิตสูงขึ้น คันตามตัวโดยไม่มีผื่น
ระยะ G5 ปัสสาวะจะออกน้อยลงมาก คลื่นไส้อาเจียน กินไม่ค่อยได้ อาการบวม ซีด เหนื่อยจะเห็นอย่างชัดเจน มักนอนราบไม่ได้ ต้องนอนศรีษะสูง มิฉะนั้นจะตื่นมาไอหรือหอบตลอดคืน

ระยะเวลาจาก G1 ถึง G5 โดยทั่วไปกินเวลานานหลายสิบปี แต่เมื่อไตเข้าระยะ G3a แล้วมักจะถอยหลังกลับไปเป็นปกติเหมือนเดิมไม่ได้

ภาวะแทรกซ้อนเมื่อไตเสื่อมหรือวาย

  1. การใช้ยายุ่งยากขึ้น ต้องปรับขนาดใหม่ เกิดพิษจากยาง่ายขึ้น (โดยเฉพาะพวกยาแก้ปวดและต้านการอักเสบซึ่งหาซื้อง่ายตามร้านขายยาทั่วไป)
  2. มีภาวะซีด เนื่องจากไตไม่สามารถสร้างฮอร์โมน erythropoietin ได้ตามปกติ (ฮอร์โมนนี้กระตุ้นไขกระดูกให้สร้างเม็ดเลือดแดง)
  3. ความดันโลหิตสูงขึ้น อาจต้องเพิ่มขนาดหรือเพิ่มยาอีกตัวเพื่อควบคุมความดัน
  4. ฟอสฟอรัสในเลือดสูงขึ้น เพราะไตขับออกไม่ได้ ฟอสฟอรัสที่สูงนี้ทำให้หลอดเลือดแข็ง หัวใจทำงานหนักขึ้น มีภาวะหัวใจห้องล่างซ้ายโต
  5. มีภาวะน้ำเกินเพราะปัสสาวะออกน้อยลง เกิดภาวะหัวใจล้มเหลวเรื้อรัง
  6. แคลเซียมในเลือดลดลง เพราะไตสร้างวิตามินดีน้อยลง (วิตามินดีกระตุ้นการดูดซึมแคลเซียมจากทางเดินอาหาร) และฟอสฟอรัสในเลือดที่สูงขึ้นก็จับแคลเซียมในเลือดไปฟอกที่กระดูกอีก
  7. เกิด secondary hyperparathyroidism เพราะแคลเซียมในเลือดต่ำ
  8. มีภาวะกรดและโพแทสเซียมคั่งในเลือด เพราะไตกำจัดออกไม่ทัน โพแทสเซียมในเลือดที่สูงมาก ๆ ทำให้หัวใจหยุดเต้นได้
  9. มีภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ
  10. ร่างกายขาดสารอาหาร เพราะกินไม่ค่อยได้และซึมลงลงเนื่องจากของเสียคั่ง

แนวทางการตรวจวินิจฉัย

ผู้ที่ตรวจเลือดหรือปัสสาวะพบความผิดปกติของไตควรได้รับการซักประวัติและตรวจร่างกายโดยแพทย์เพื่อหาสาเหตุ ซึ่งแพทย์อาจสอบถามเรื่อง

  • การติดเชื้อต่าง ๆ เช่น ในเด็กอาจสอบถามเรื่องการเป็นไข้ เจ็บคอ ในช่วง 1-2 เดือนที่ผ่านมา ในผู้ใหญ่อาจถามเรื่องการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ ไวรัสเอดส์ และการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ ในเพศหญิงแพทย์อาจสอบถามอาการออกผื่นร่วมกับปวดข้อ ซึ่งบ่งบอกโรคที่เกี่ยวกับภูมิคุ้มกัน
  • โรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ระยะเวลาที่เป็น รวมถึงยาที่ใช้อยู่
  • ประวัติโรคไตในครอบครัว เพื่อดูโรคไตที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม เช่น Polycystic kidney disease, Alport syndrome เป็นต้น
  • ประวัติการเจ็บป่วยอื่น ๆ ในอดีต เช่น เคยเกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลันมาก่อน ประวัติการผ่าตัด ฉายรังสีรักษา ได้รับยาเคมีบำบัด เป็นต้น

จากนั้นเมื่อประวัติชี้นำไปทางไหนก็จะตรวจเกี่ยวกับโรคนั้น ๆ เพิ่ม หากไม่มีประวัติใดให้ชวนสงสัยก็ถึงคราวที่ต้องตรวจแล็บขั้นต้นอย่างครบถ้วน ซึ่งได้แก่

  • ตรวจนับเม็ดเลือดสัมบูรณ์ (CBC)
  • ตรวจเลือดหาระดับของ BUN, Creatinine, electrolytes, (หากไตเสื่อมมากควรหาระดับของ Calcium และ Phosphorus ด้วย)
  • ตรวจน้ำตาลในเลือดหลังอดอาหาร และน้ำตาลสะสม
  • ตรวจการทำงานของตับ
  • ตรวจปัสสาวะ (UA) และหาระดับของ total protein, microalbumin, creatinine, electrolytes ในปัสสาวะ

จากนั้นควรได้รับการเอกซเรย์ดูนิ่วที่ไต รวมทั้งนัดตรวจอัลตราซาวด์ของระบบทางเดินปัสสาวะเพื่อดูความผิดปกติด้านโครงสร้าง เช่น ถุงน้ำที่ไต นิ่วที่ไม่เห็นจากเอกซเรย์ธรรมดา สภาพเนื้อไตและขนาดไต ขนาดของต่อมลูกหมากในเพศชาย เป็นต้น

แนวทางการรักษา

นอกเหนือจากการรักษาสาเหตุของโรคแล้ว ยังมีแนวทางปฏิบัติตัวเพื่อชะลอความเสื่อมของไตตามระยะของไตวายดังนี้

ไตวายระยะที่ 1-2 (GFR ≥ 60 ml/min/1.73m2)

ผู้ป่วยกลุ่มนี้ยังไม่มีอาการของโรคไต แต่ทราบเพราะบังเอิญตรวจพบข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

  • ค่า BUN และ/หรือ Creatinine ในเลือด สูงกว่าค่าปกติเล็กน้อย
  • ตรวจพบโปรตีนหรือเม็ดเลือดในปัสสาวะ
  • ตรวจพบหลักฐานของโรคไตจาก MRI, CT-scan, ultrasound, หรือ contrast x-ray
  • มีประวัติครอบครัวเป็น Polycystic kidney disease

แนวทางปฏิบัติตัวในระยะนี้คือ

  1. การรับประทานอาหารสุขภาพ ซึ่งได้แก่
    • ผัก ผลไม้ ธัญพืช ให้มาก
    • รับประทานไขมันแต่น้อย เลี่ยงไขมันอิ่มตัวจากสัตว์
    • ลดปริมาณโปรตีนลงเหลือ 0.6-0.8 g/kg/day เลี่ยงโปรตีนจากเนื้อสัตว์ หันมารับประทานโปรตีนจากพืช ไข่ นม และเนื้อปลาแทน
    • ลดอาหารสำเร็จรูปที่มีปริมาณโซเดียมหรือน้ำตาลมาก ปริมาณโซเดียมไม่ควรเกิน 2000 มิลลิกรัม/วัน (เท่ากับเกลือ 1 ช้อนชา, น้ำปลา 4 ช้อนชา, ซีอิ๊วขาวหรือซอสถั่วเหลือง 5 ช้อนชา) และน้ำตาลไม่ควรเกิน 37.5 กรัม/วันในเพศชาย และไม่เกิน 25 กรัม/วันในเพศหญิง
    • ควบคุมน้ำหนักให้เหมาะสม (เพศชาย = ส่วนสูงเป็น ซม. - 100, เพศหญิง = ส่วนสูงเป็น ซม. - 110)
  2. การควบคุมความดันโลหิต ให้ไม่เกิน
    • 125/75 ในผู้ป่วยเบาหวาน หรือไม่มีเบาหวานแต่ปัสสาวะเริ่มมีโปรตีนรั่วออกมาแล้ว
    • 130/85 ในคนที่ไม่มีเบาหวานและไม่มีโปรตีนออกมาในปัสสาวะ
  3. การควบคุมน้ำตาลในเลือด ให้ปกติทั้งผู้ที่เป็นและไม่เป็นเบาหวาน
  4. การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ วันละ 30 นาทีทุกวัน
  5. รับประทานยาที่ไม่จำเป็นให้น้อยลง โดยเฉพาะยาแก้ปวดข้อกลุ่มเอ็นเสด
  6. เลิกสูบบุหรี่

ไตวายระยะที่ 3 (GFR 30-59 ml/min/1.73m2)

ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะเริ่มแสดงอาการของไตวาย เช่น อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ขาบวม ปริมาณปัสสาวะต่อวันน้อยลง เป็นตะคริวตอนกลางคืน ซีดและคันตามตัว

แนวทางปฏิบัติตัวในระยะนี้คือ

  1. การรับประทานอาหารสำหรับโรคไต ซึ่งได้แก่
    • ผัก ผลไม้ ธัญพืช เป็นหลัก
    • จำกัดอาหารที่มีธาตุโพแทสเซียมสูง เช่น กล้วย ส้ม องุ่น ลูกเกด แคนตาลูป แอปริคอต ลูกพรุน อินทผลัม มะเขือเทศ เครื่องดื่มเกลือแร่
    • จำกัดอาหารที่มีธาตุฟอสฟอรัสสูง เช่น เบียร์ น้ำอัดลมสีชา ช็อกโกแลต นม เนย ชีส เนื้อไก่ เนื้อหมู เนื้อวัว อาหารทะเล
    • รับประทานไขมันแต่น้อย เลี่ยงไขมันอิ่มตัวจากสัตว์
    • ลดปริมาณโปรตีนลงเหลือ 0.6-0.8 g/kg/day เลี่ยงโปรตีนจากเนื้อสัตว์ หันมารับประทานโปรตีนจากพืช ไข่ และเนื้อปลาแทน
    • งดอาหารสำเร็จรูปที่มีปริมาณโซเดียมหรือน้ำตาลมาก ปริมาณโซเดียมไม่ควรเกิน 1500 มิลลิกรัม/วัน (เท่ากับเกลือ ¾ ช้อนชา, น้ำปลา 3 ช้อนชา, ซีอิ๊วขาวหรือซอสถั่วเหลืองไม่เกิน 4 ช้อนชา) และน้ำตาลไม่ควรเกิน 37.5 กรัม/วันในเพศชาย และไม่เกิน 25 กรัม/วันในเพศหญิง
    • จำกัดปริมาณน้ำดื่มในแต่ละวัน = ปริมาณปัสสาวะที่ออกแต่ละวัน + 500 ml
  2. การออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ วันละ 20-30 นาทีทุกวัน
  3. เลิกสูบบุหรี่
  4. ติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่อง รับประทานเฉพาะยาที่แพทย์สั่งเท่านั้น
  5. เตรียมรับมือกับค่าใช้จ่ายที่จะเกิดขึ้นในอนาคต เตรียมคนที่จะช่วยดูแลไว้ด้วย

ไตวายระยะที่ 4-5 (GFR < 30 ml/min/1.73m2)

ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีอาการชัดขึ้น เหนื่อยง่าย บวมทั้งตัว ซีด ผิวคล้ำขึ้น คันตามตัว ปัสสาวะออกน้อย คลื่นไส้อาเจียน กินไม่ค่อยได้ บางครั้งเวลานอนราบจะไอ หอบ ต้องนอนหมอนสูง ลมหายใจมีกลิ่นยูเรีย ชาตามปลายมือปลายเท้า ซึม คิดช้า ตอบช้า

แนวทางปฏิบัติตัวในระยะนี้คือ

  1. ศึกษาหาความรู้เกี่ยวกับวิธีการรักษาไตวายระยะสุดท้าย ปัจจุบันมีวิธีการฟอกเลือด (Hemodialysis) ซึ่งต้องทำในสถานพยาบาลสัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง ครั้งละ 4-6 ชั่วโมง, วิธีล้างทางช่องท้อง (Peritoneal dialysis) ซึ่งดูแลเองที่บ้านได้ และวิธีปลูกถ่ายไต (Kidney transplantation) ซึ่งต้องรับประทานยากดภูมิคุ้มกันไปตลอดชีวิต ให้เปรียบเทียบข้อดี-ข้อเสียของทั้งสามวิธี แล้วเลือกที่เหมาะสมกับชีวิตความเป็นอยู่ของตัวเอง
  2. การรับประทานอาหารสำหรับโรคไต จะเหมือนกับระยะที่ 3 ยกเว้นถ้าเข้าโปรแกรมฟอกเลือดหรือล้างไตทางช่องท้องต้องเพิ่มโปรตีนในอาหารเป็น 1.3 g/kg/day (เพิ่มไข่ขาว ปลา ถั่วต่าง ๆ กุ้งตัดหัว หมู ไก่) ส่วนใหญ่จะรับประทานได้ดีขึ้นจนลืมควบคุมปริมาณน้ำ ปริมาณเกลือ และอาหารที่มีโพแทสเซียมและฟอสฟอรัสสูง
  3. บริหารร่างกายด้วยการเดิน มีกิจกรรมกับครอบครัว เพื่อนฝูงบ้าง
  4. ติดตามการรักษาอย่างต่อเนื่อง รับประทานเฉพาะยาที่แพทย์สั่งเท่านั้น หากมีไข้ หอบเหนื่อย อาเจียน ให้รีบไปพบแพทย์

ตัวอย่างเมนูอาหารสำหรับผู้ป่วยไตวายระยะที่ 3 ขึ้นไป

** เน้นผัก ปลา ไม่เค็ม ไม่มัน ผลไม้ที่หวานน้อย

  • แกงจืดวุ้นเส้น ใส่เห็ด เต้าหู้ หมูสับ ผักกาดขาว
  • แกงจืดมะระต้มกระดูกหมู
  • มะระผัดเต้าหู้
  • แกงจืดใบตำลึง ใส่หัวไช้เท้า แครอท เห็ดหอม หมูสับหรือเนื้อปลา
  • ข้าวกล้องหุงกับข้าวโพดแกะเมล็ด ใส่แครอท ถั่วลิสง เนื้อไก่สับ
  • ข้าวอบธัญพืช
  • ปลานึ่งเต้าเจี้ยว ใส่เห็ดหอม ขิงหั่นฝอย ต้นหอม ผักชี
  • ปลานึ่งมะนาว ใส่น้ำซุป โรยคึ่นช่าย
  • ขนมจีนน้ำยาปลา
  • ก๋วยเตี๋ยวราดหน้าหมูหรือกุ้ง
  • ปลาดุกฟู ผักสลัด ราดน้ำจิ้ม
  • น้ำใบเตย น้ำอัญชัน น้ำเก๊กฮวย น้ำกระเจี๊ยบ ที่ไม่หวานจัด
  • เต้าทึงร้อน

** เลี่ยงขนมหวาน ขนมใส่กะทิ ขนมอบ เพราะมักใส่เนยและผงฟูซึ่งมีสารฟอสเฟตสูง
** งดกาแฟ ชา เบียร์

บรรณานุกรม

  1. Andrew S. Levey, et. al. 2015. "Glomerular Filtration Rate and Albuminuria for Detection and Staging of Acute and Chronic Kidney Disease in Adults: A Systematic Review." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา JAMA. 2015 Feb 24; 313(8): 837–846. (12 พฤศจิกายน 2561).
  2. Josette A. Rivera, et. al. 2012. "Update on the Management of Chronic Kidney Disease." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am Fam Physician. 2012 Oct 15;86(8):749-754. (5 พฤศจิกายน 2561).
  3. Amir Qaseem, et. al. 2013. "Screening, Monitoring, and Treatment of Stage 1 to 3 Chronic Kidney Disease: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am Fam Physician. (5 พฤศจิกายน 2561).
  4. David A Ferenbach and Joseph V Bonventre. 2016. "Acute kidney injury and chronic kidney disease: from the laboratory to the clinic." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Nephrol Ther. 2016 Apr; 12(Suppl 1): S41–S48. (5 พฤศจิกายน 2561).
  5. "Chronic kidney disease." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา NIH. (5 พฤศจิกายน 2561).
  6. "Chronic Kidney Disease - Identification, Evaluation and Management of Adult Patients." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา British Columbia. (12 พฤศจิกายน 2561).
  7. "Chronic kidney disease frequently asked questions." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา BMA. (12 พฤศจิกายน 2561).
  8. "Stage 1 of Chronic Kidney Disease." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Davita.com. (19 พฤศจิกายน 2561).