ภาวะไตเสียหายเฉียบพลัน (Acute kidney injury, AKI)

ภาวะไตเสียหายเฉียบพลันเป็นภาวะที่การทำงานของไตเสียไปอย่างรวดเร็วภายในเวลา 1-7 วัน ด้วยนานาสาเหตุซึ่งจะกล่าวต่อไป จัดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในโรงพยาบาลโดยเฉพาะในหอผู้ป่วยหนัก ภาวะนี้ส่วนใหญ่แพทย์เป็นผู้ตรวจพบจากการตรวจเลือดหรือวัดปริมาณปัสสาวะ/ชั่วโมง จำแนกความรุนแรงออกเป็น 3 ระยะตามเกณฑ์ของ RIFLE และ AKIN ได้ดังรูปข้างล่าง

1. ระยะเสี่ยง เป็นระยะที่เพิ่งตรวจพบข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
• มีการเพิ่มขึ้นของค่าครีเอตินีนในเลือดประมาณ 1.5 เท่าของค่าเดิมตอนที่สบายดี หรือ เพิ่มขึ้นจากค่าเดิม ≥ 0.3 mg% (26.52 µmol/L)
• คำนวณ GFR แล้วลดลง > 25%
• ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr ติดต่อกันนานกว่า 6 ชั่วโมง
2. ระยะไตเสียหาย เป็นระยะที่ชัดเจนขึ้น โดยมีหลักฐานข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
• มีการเพิ่มขึ้นของค่าครีเอตินีนในเลือดประมาณ 2 เท่าจากค่าเดิมตอนที่สบายดี
• คำนวณ GFR แล้วลดลง > 25%
• ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.5 ml/kg/hr ติดต่อกันนานกว่า 12 ชั่วโมง
3. ระยะไตวาย เป็นระยะที่ไตไม่ทำงานแล้ว โดยมีข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
• มีการเพิ่มขึ้นของค่าครีเอตินีนในเลือดประมาณ 3 เท่าจากค่าเดิมตอนที่สบายดี หรือ เพิ่มขึ้นจากค่าเดิม ≥ 0.5 mg% (44 µmol/L)
• มีค่าครีเอตินีน ≥ 4.0 mg% (353.6 µmol/L)
• ปัสสาวะออกน้อยกว่า 0.3 ml/kg/hr ติดต่อกันนานกว่า 24 ชั่วโมง
• ต้องได้รับการล้างไต

ผู้ป่วยที่มีไตเสียหายเฉียบพลันนานเกิน 4 สัปดาห์จะเข้าสู่ภาวะไตไม่ทำงานสมบูรณ์ โอกาสจะฟื้นจนกลับมาเป็นปกติยาก ผู้ป่วยที่รักษาทุกอย่างแล้วยังต้องอาศัยเครื่องฟอกไตนานติดต่อกันเกิน 3 เดือนถือเป็นผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย

หลุมพรางของการวินิจฉัย

สถานการณ์ทางคลินิก 10 ข้อที่มักส่งผลต่อการวินิจฉัยภาวะไตเสียหายเฉียบพลัน ^[2]

1. ผู้ป่วยที่มีปัสสาวะออกน้อยชั่วคราว เช่น หลังผ่าตัดใหม่ ๆ, อาเจียน, ปวด อาจวินิจฉัยผิดคิดว่าเป็น AKI กรณีเหล่านี้ต้องติดตามผลเลือดและปริมาณปัสสาวะอย่างน้อย 2-3 วัน
2. ผู้ป่วยที่อ้วนมาก อาจทำให้วินิจฉัยผิดจากการดูปริมาณปัสสาวะเป็น ml/kg กรณีนี้ควรใช้ค่า 30 ml/hr ในระยะที่ 1-2 และ 15 ml/hr ในระยะที่ 3
3. หญิงมีครรภ์โดยธรรมชาติจะมี GFR เพิ่มขึ้น ปริมาณปัสสาวะต่อชั่วโมงจึงเพิ่มขึ้น อาจทำให้การวินิจฉัยภาวะไตเสียหายเฉียบพลันช้าไป
4. ภาวะที่มีการสร้างครีเอตินีนลดลง เช่น ผู้ป่วยที่กล้ามเนื้อลีบ ผู้ป่วยโรคตับ ผู้ป่วยที่ติดเชื้อในกระแสเลือด ภาวะดังกล่าวอาจทำให้การวินิจฉัยภาวะไตเสียหายเฉียบพลันช้าไป
5. การให้น้ำเกลือในปริมาณมากช่วงที่แก้ภาวะช็อกจะเจือจางค่าครีเอตินีนในเลือดลง ทำให้วินิจฉัยภาวะไตเสียหายเฉียบพลันช้าไป
6. ภาวะไตเสื่อมเรื้อรังที่เข้าสู่ภาวะทรุดเร็ว อาจทำให้วินิจฉัยผิดคิดว่าเป็นไตวายเฉียบพลัน กรณีนี้ต้องเทียบค่าครีเอตินีนในเลือดย้อนหลังไปหลายปี
7. ผู้ป่วยได้รับยาที่รบกวนการขับครีเอตินีนออกจากร่างกาย เช่น Cimetidine, Trimethoprim จะทำให้ค่าครีเอตินีนในเลือดเพิ่มขึ้นโดยไม่มีการเปลี่ยนแปลงในการทำงานของไต กรณีนี้ถ้าหยุดยาค่าครีเอตินีนก็จะกลับมาเป็นปกติ
8. ผู้ป่วยเพิ่งรับประทานอาหารที่เพิ่มการสร้างครีเอตินีน เช่น เนื้อวัว อาหารเสริมลดน้ำหนักและเสริมสร้างกล้ามเนื้อจำพวกครีเอทีน (creatine) กรณีเหล่านี้ไม่สามารถเปรียบเทียบระดับครีเอตินีนในเลือดก่อนรับประทานได้
9. ยาและสารบางตัวจะรบกวนการวัดค่าครีเอตินีนในเลือด เช่น 5-Fluorocytosine, Cefoxitin, Bilirubin จึงอาจทำให้วินิจฉัยผิดหรือวินิจฉัยช้าไป
10. การได้รับยาที่มี creatinine buffer เช่น Dexamethasone, Azasetron จะเกิดภาวะ AKI เทียม

สาเหตุของภาวะไตเสียหายเฉียบพลัน

สาเหตุของภาวะไตเสียหายเฉียบพลันแบ่งตามสาขาแพทย์ผู้ดูแลได้เป็น 3 ส่วนใหญ่ ๆ คือ สาเหตุเหนือไต (Pre-renal azotemia) อายุรแพทย์เวชบำบัดวิกฤติเป็นผู้ดูแล, สาเหตุใต้ไต (Post-renal obstruction) ศัลยแพทย์ระบบทางเดินปัสสาวะเป็นผู้ดูแล, และสาเหตุที่ไต (Renal causes) อายุรแพทย์สาขาโรคไตเป็นผู้ดูแล อย่างไรก็ตามผู้ป่วยมักมีปัญหาหลายระบบรวมกัน แพทย์สาขาอื่น ๆ อาจร่วมดูแลด้วย

1. สาเหตุเหนือไต (ข้อ 1 ในรูปข้างบน) ได้แก่สาเหตุที่ทำให้ปริมาณเลือดเข้าไตไม่พอ เช่น ภาวะขาดน้ำ/เสียน้ำ (ท้องเสียรุนแรง อาเจียนมาก) ภาวะเสียเลือด ภาวะที่ทำให้ความดันโลหิตค่าบนต่ำกว่า 90 มม.ปรอทเป็นเวลานาน (ติดเชื้อในกระแสเลือด แพ้ยา ฯลฯ) ภาวะหัวใจล้มเหลว ภาวะตับวาย สาเหตุเหล่านี้พบมากถึง 70% ของภาวะไตเสียหายเฉียบพลันทั้งหมด การรักษาจำเป็นต้องให้น้ำเกลือหรือเลือดเพื่อให้ปริมาตรเลือดในร่างกายเพียงพอก่อน จากนั้นหากความดันโลหิตยังต่ำอยู่จึงค่อยให้ยาพยุงความดันพร้อมกับรักษาสาเหตุที่ยังเหลืออยู่
2. สาเหตุใต้ไต (ข้อ 8 ในรูปข้างบน) ได้แก่สาเหตุที่ทำให้ปริมาณน้ำที่กรองผ่านไตไหลต่อออกไปไม่ได้ เช่น ภาวะที่มีนิ่วอุดตันในทางเดินปัสสาวะ มีเนื้องอกกดท่อไต/กระเพาะปัสสาวะ มีพังผืดรัดไตหรือท่อไต มีต่อมลูกหมากโตอุดท่อปัสสาวะ เป็นต้น ภาวะเหล่านี้วินิจฉัยได้ด้วยการทำอัลตราซาวด์ไต จะเห็นไตบวม (hydronephrosis) การรักษาต้อผ่าตัดเอาส่วนที่อุด/รัด/กดทับออก ถ้าผ่าตัดไม่ได้ก็จำเป็นต้องใส่ท่อระบายปัสสาวะจากไตโดยตรง
3. สาเหตุที่ไต ได้แก่โรคไตจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น หลอดเลือดแดงใหญ่ที่ไตอุดตัน (ข้อ 2), หลอดเลือดแดงฝอยอักเสบ (ข้อ 3), หน่วยไตอักเสบ (ข้อ 4), หลอดไตขาดเลือด (ข้อ 5), เนื้อเยื่อไตอักเสบ (ข้อ 6), ผลึก/ยา/เศษเซลล์ที่ตายแล้วอุดหลอดไต (ข้อ 7), หลอดเลือดดำใหญ่ที่ไตอุดตัน (ข้อ 9)

ปัจจุบันมีการตรวจเลือดหา biomarkers ของโรคไตส่วนต่าง ๆ ดังรูปข้างล่าง หากเป็นโรคของหน่วยไต หรือเนื่อเยื่อรอบ ๆ หน่วยไตค่อยทำการตรวจชิ้นเนื้อไตเพื่อดูพยาธิวิทยา หากสถาบันยังส่งตรวจ biomarkers ไม่ได้ก็ควรทำการตรวจชิ้นเนื้อไตเฉพาะในรายที่สงสัยหน่วยไตอักเสบ (glomerulonephritis) หรือเนื้อเยื่อรอบหน่วยไตอักเสบ (interstitial nephritis) ภาวะหลอดไตขาดเลือดจากความดันโลหิตตกเป็นเวลานานไม่จำเป็นต้องตรวจชิ้นเนื้อไต เพราะเมื่อกู้ความดันโลหิตกลับมาได้แล้ว หลอดไตจะค่อย ๆ ฟื้นตัวได้เองในเวลา 2-4 สัปดาห์

แนวทางการตรวจรักษา

ผู้ป่วยที่เข้าข่ายมีไตเสียหายเฉียบพลัน (ที่ตัดหลุมพราง 10 ข้อออกแล้ว) ให้มองหาปัจจัยที่เป็นตัวกระตุ้นให้เกิด ส่วนใหญ่เป็นสาเหตุเหนือไต ถ้าไม่ทราบประวัติต้องย้อนกลับไปดูผลเลือดครั้งก่อน แล้วดูบันทึกปริมาณปัสสาวะ ถ้าไม่มีก็ต้องเริ่มบันทึกทุกชั่วโมง หากปริมาณปัสสาวะลดลงให้หา FE_Na เพื่อแยกสาเหตุเหนือไตที่พบบ่อยออกมาก่อน ถ้า FE_Na < 1.0 ให้ประเมินปริมาณน้ำในร่างกาย ถ้าขาดน้ำก็ต้องให้น้ำเกลือ ถ้าบวมอยู่แล้วก็ต้องให้ยาขับปัสสาวะ (ถ้าความดันโลหิตต่ำมากห้ามให้ยาขับปัสสาวะแต่ให้จำกัดน้ำแทน แล้วให้ยาพยุงความดัน)

หาก FE_Na > 1.0 ให้ตรวจอัลตราซาวด์ไต (ความจริงอัลตราซาวด์ไตควรทำใน AKI ทุกราย แต่ถ้าพบสาเหตุเหนือไตแล้วอาจทำทีหลังถ้าแก้ที่สาเหตุแล้วครีเอตินีนในเลือดยังไม่กลับสู่ค่าปกติ)
- ผลอัลตราซาวด์ขนาดไตปกติ แสดงว่าเป็น AKI ที่มีสาเหตุที่ไตโดยตรง กรณีนี้ต้องตรวจเลือด ตรวจปัสสาวะเพิ่ม และอาจต้องทำการตรวจชิ้นเนื้อที่ไต
- ผลอัลตราซาวด์มีไตบวม (hydronephrosis) แสดงว่ามีอะไรไปปิดกั้นทางเดินปัสสาวะ ให้ปรึกษาศัลยแพทย์หน่วยทางเดินปัสสาวะช่วยแก้ไข
- ผลอัลตราซาวด์มีไตเล็กทั้งสองข้าง แสดงว่าเป็นโรคไตวาย/เสื่อม เรื้อรังอยู่ก่อนแล้ว หากค่าครีเอตินีนในเลือดเพิ่มขึ้นจริงต้องแยกภาวะไตวายที่ทรุดลงเร็ว (หลุมพรางข้อ 6 ออกไปก่อน)

ภาพข้างล่างแสดงการตรวจจำเพาะโรคกรณีที่สงสัยโรคไตที่เป็นภาวะแทรกซ้อนจากโรคระบบอื่น

การป้องกัน

ภาวะไตเสียหายเฉียบพลันจากสาเหตุเหนือส่วนใหญ่เป็นภาวะที่ป้องกันได้ ในผู้ที่ไม่ได้เป็นโรคหัวใจ โรคตับแข็ง โรคไตวาย ควรดื่มน้ำในแต่ละวันให้เพียงพอ หากท้องเสีย ถ่ายบ่อย ควรดื่มน้ำชดเชยในปริมาณเท่ากับที่ถ่ายออกไปทุกครั้ง หากอาเจียนมาก กินอะไรไม่ได้ต้องรีบไปพบแพทย์เพื่อเติมน้ำเกลือ

มียาหลายตัวที่อาจทำให้เกิดภาวะไตเสียหายเฉียบพลันได้ จึงไม่ควรซื้อยากินเองหรือใช้ยาอย่างพร่ำเพรื่อ

บรรณานุกรม

1. Mahboob Rahman, et. al. 2012. "Acute Kidney Injury: A Guide to Diagnosis and Management." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am Fam Physician. 2012 Oct 1;86(7):631-639. (31 ตุลาคม 2561).
2. Marlies Ostermann and Michael Joannidis. 2016. "Acute kidney injury 2016: diagnosis and diagnostic workup." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Critical Care (2016) 20:299 (31 ตุลาคม 2561).
3. Linda Awdishu, et. al. 2017. "Acute Kidney Injury." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา CCSAP 2017 Book 2. (31 ตุลาคม 2561).
4. Kevin Lu. 2018. "Acute kidney injury." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikem.org. (31 ตุลาคม 2561).