โลหิตจาง (Anemia)

ภาวะโลหิตจางคือภาวะที่ร่างกายมีจำนวนเม็ดเลือดแดงหรือตัวนำออกซิเจนในเลือดน้อยกว่าปกติ ส่งผลให้เซลล์ทั่วร่างกายได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ อาการมักแสดงออกในรูปแบบของความอ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย หน้ามืดเวลาเปลี่ยนท่า เวียนศีรษะ หรือใจสั่น ซึ่งระดับความรุนแรงของอาการจะแตกต่างกันตามจำนวนเม็ดเลือดแดงและความสามารถในการปรับตัวของร่างกาย

โดยทั่วไป ในเลือด 1 ลิตรของคนเราจะมีเม็ดเลือดแดงเฉลี่ยราว 5 ล้านล้านเซลล์ โดยผู้ชายมีค่าเฉลี่ย 4.5–6.5 ล้านล้านเซลล์ ส่วนผู้หญิงอยู่ที่ 3.9–5.6 ล้านล้านเซลล์ เม็ดเลือดแดงมีหน้าที่สำคัญคือการนำออกซิเจนจากปอดไปยังเนื้อเยื่อทั่วร่างกาย หากจำนวนเม็ดเลือดแดงลดลง ไม่ว่าด้วยสาเหตุใด ร่างกายจะเกิดภาวะโลหิตจางได้

ในระดับทั่วไป หากมีคนทักว่าดู “ซีดหรือเหลือง” เราสามารถตรวจเบื้องต้นได้เองโดยการดูสีของเยื่อบุตา (หนังตาล่างด้านใน) หากมีสีชมพูอ่อนหรือซีดกว่าปกติ อาจบ่งบอกถึงภาวะโลหิตจาง ภาพบนคือสีปกติ ส่วนภาพล่างคือสีของผู้ที่มีภาวะโลหิตจาง

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะโลหิตจางขององค์การอนามัยโลก จากการตรวจนับเม็ดเลือดสัมบูรณ์ (CBC)

		ฮีโมโกลบิน (กรัมต่อเดซิลิตร)	ฮีมาโตคริต (เปอร์เซ็นต์)
ผู้ใหญ่	ชาย	ต่ำกว่า 13.0	ต่ำกว่า 40
	หญิง	ต่ำกว่า 12.0	ต่ำกว่า 36
	หญิงมีครรภ์	ต่ำกว่า 11.0	ต่ำกว่า 33
เด็ก	อายุ 12-15 ปี	ต่ำกว่า 12.0	ต่ำกว่า 36
	อายุ 5-12 ปี	ต่ำกว่า 11.5	ต่ำกว่า 34.5
	อายุ 6 เดือน - 5 ปี	ต่ำกว่า 11.0	ต่ำกว่า 33

ค่าฮีมาโตคริต (Hematocrit; Hct) เป็นค่าที่บ่งบอกสัดส่วนของเม็ดเลือดแดงต่อปริมาตรเลือดทั้งหมด แม้จะตรวจได้ง่าย แต่บางครั้งอาจไม่สะท้อนภาวะจริง เช่น ในกรณีเลือดออกเฉียบพลัน ร่างกายสูญเสียทั้งเม็ดเลือดและน้ำเลือดไปพร้อมกัน ทำให้ค่า Hct ยังดูปกติ ทั้งที่เม็ดเลือดแดงลดลงมากแล้ว ต่างจากภาวะโลหิตจางเรื้อรังซึ่งร่างกายสร้างน้ำเลือดชดเชย ทำให้ค่า Hct ต่ำลงมากแม้ร่างกายจะยังชดเชยปริมาตรเลือดได้บางส่วน

ในทางกลับกัน ค่า Hct อาจสูงขึ้นได้ในบางภาวะ เช่น มะเร็งของไขกระดูก ภาวะขาดน้ำ หรือภาวะที่เลือดมีความเข้มข้นสูง (เช่น น้ำตาลในเลือดสูงมาก) ซึ่งทำให้เม็ดเลือดบวมและมีปริมาตรเพิ่มขึ้น

ผลของภาวะโลหิตจาง

ร่างกายมีกลไกปรับตัวต่อภาวะโลหิตจางเพื่อให้ยังคงรักษาการทำงานของอวัยวะสำคัญได้ในระยะหนึ่ง ดังนี้

1. เพิ่มการสร้างสาร 2,3-DPG เพื่อช่วยให้ฮีโมโกลบินปล่อยออกซิเจนสู่เซลล์ได้ง่ายขึ้น
2. หลอดเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะที่ไม่จำเป็น เช่น ผิวหนัง ไต หรือแขนขา จะหดตัว เพื่อส่งเลือดไปยังอวัยวะสำคัญอย่างสมอง หัวใจ และปอด
3. หัวใจจะบีบตัวแรงขึ้นเพื่อให้เลือดไหลเวียนเพียงพอ

อย่างไรก็ตาม หากภาวะนี้เป็นอยู่นานโดยไม่ได้รับการแก้ไข หัวใจจะทำงานหนักเกินไปจนเกิดภาวะหัวใจโตและหัวใจล้มเหลวได้ในที่สุด

สาเหตุของภาวะโลหิตจาง

ภาวะโลหิตจางไม่ใช่โรคโดยตรง แต่เป็นผลจากโรคหรือภาวะบางอย่าง การหาสาเหตุที่แท้จริงจึงเป็นสิ่งสำคัญ โดยสามารถแบ่งตามกลไกได้ 3 กลุ่มใหญ่ดังนี้

1. การสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง ได้แก่

• โรคของไขกระดูก เช่น ไขกระดูกฝ่อ มะเร็งในไขกระดูก การติดเชื้อในไขกระดูก (เพราะไขกระดูกเป็นแหล่งสร้างเม็ดเลือดทุกชนิด)
• โรคไตวายเรื้อรัง เนื่องจากขาดฮอร์โมนอิริโธรพอยอิติน (Erythropoietin) ที่กระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง
• ขาดสารอาหารสำคัญ เช่น ธาตุเหล็ก วิตามินบี 12 และกรดโฟลิก
• โรคเรื้อรัง เช่น มะเร็ง โรคข้ออักเสบ หรือโรคของระบบภูมิคุ้มกัน

2. การทำลายเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น

เม็ดเลือดแดงปกติมีอายุราว 100–120 วัน ก่อนถูกทำลายที่ม้าม ตับ และต่อมน้ำเหลือง แต่ในบางภาวะร่างกายจะทำลายเม็ดเลือดแดงเร็วกว่าปกติ ซึ่งแบ่งได้เป็น 2 แบบ

1. การทำลายนอกเส้นเลือด มักค่อย ๆ เกิด ทำให้มีอาการซีด เหลือง ร่วมกับตับม้ามโต เช่น
   • โรคธาลัสซีเมีย — โรคทางพันธุกรรมที่ทำให้สร้างฮีโมโกลบินผิดปกติ ทำให้เม็ดเลือดแดงเปราะและถูกม้ามทำลายได้ง่าย พบได้บ่อยในประเทศไทย
   • โรค Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) — ร่างกายสร้างแอนติบอดีมาทำลายเม็ดเลือดแดงของตนเอง มักเกิดในผู้หญิงวัยเจริญพันธุ์ และพบร่วมกับโรคภูมิคุ้มกันอื่น
2. การทำลายในเส้นเลือด มักเป็นแบบเฉียบพลัน ซีดอย่างรวดเร็วโดยไม่มีเลือดออกที่ไหน ปัสสาวะเป็นสีน้ำปลา อาจถึงขั้นช็อก ไตวายเฉียบพลันและเสียชีวิต ตัวอย่างเช่น
   • โรคขาดเอนไซม์ G-6-PD — ผู้ป่วยมักไม่มีอาการจนกว่าจะติดเชื้อหรือได้รับยาบางชนิด ซึ่งกระตุ้นให้เม็ดเลือดแดงแตกง่ายขึ้น พบในผู้ชายมากกว่า
   • การติดเชื้อบางชนิด เช่น มาลาเรีย หรือภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง
   • การให้เลือดผิดหมู่ — ทำให้เกิดการแตกของเม็ดเลือดแดงเฉียบพลันภายในไม่กี่นาที
   • ผู้ที่มีลิ้นหัวใจเทียม — เม็ดเลือดแดงแตกจากการเสียดสีกับอุปกรณ์

เมื่อสงสัยภาวะเหล่านี้ แพทย์จะตรวจดูรูปร่างเม็ดเลือดแดงจากสไลด์ย้อมเลือด และส่งตรวจเฉพาะโรคเพิ่มเติม เช่น Hb typing, G-6-PD, Coombs’ test หรือ thick film for malaria

3. การเสียเลือด

อาจเกิดขึ้นเฉียบพลันจากอุบัติเหตุหรือเลือดออกในทางเดินอาหาร หรือค่อย ๆ เสียเลือดเรื้อรัง เช่น ประจำเดือนมากผิดปกติ หรือแผลในกระเพาะและมะเร็งลำไส้ใหญ่

แนวทางการวินิจฉัย

ก่อนอื่นต้องดูว่าภาวะโลหิตจางว่าเป็นแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง ภาวะเฉียบพลันมักเกิดจากการเสียเลือดหรือเม็ดเลือดแดงแตก ดังนั้นการตรวจวิเคราะห์จะมุ่งไปหาอวัยวะที่มีเลือดออกและหลักฐานของเม็ดเลือดแดงแตกในเส้นเลือดก่อน ภาวะโลหิตจางเฉียบพลันจะมีอาการและอาการแสดงดังต่อไปนี้

• ซีดลงและอ่อนแรงอย่างรวดเร็ว

• หายใจเร็ว ชีพจรเต้นเร็วและเบา ความดันโลหิตต่ำ
• ตรวจพบแหล่งที่มีเลือดออก เช่น อุจจาระดำคล้ายยางมะตอย
• ปัสสาวะสีน้ำปลาจากการที่เม็ดเลือดแดงแตก
• ย้อมสไลด์เลือดพบเศษเซลล์เม็ดเลือดแดงที่แตก (schistocytes)
• พบ hemosiderin หรือ hemoglobin ในปัสสาวะจากการที่เม็ดเลือดแดงแตก

ผล CBC (complete blood count) ช่วยบอกกลุ่มโรคได้จากค่าความกว้างของขนาดเม็ดเลือดแดง (RDW) และปริมาตรเม็ดเลือดแดงเฉลี่ย (MCV)

RDW เป็นการวาด histogram ของการกระจายขนาดเม็ดเลือดแดง ความกว้างที่มากกว่า 15% แสดงว่าเม็ดเลือดแดงมีขนาดที่หลากหลาย (anisocytosis)

ส่วนค่า MCV บอกขนาดเฉลี่ยของเม็ดเลือดแดง (ค่าปกติ 80–100 fL)

จากค่า RDW และ MCV สามารถแบ่งภาวะโลหิตจางได้ตามตารางต่อไปนี้ (บางโรคอาจพบได้ 2 กลุ่ม เพราะผู้ป่วยคนหนึ่งมักไม่ได้มีโรคเดียว)

RDW	MCV (fL)
	MCV < 80 (microcytic)	MCV 80-100 (normocytic)	MCV > 100 (macrocytic)
< 15%	- ธาลัสซีเมียแฝง - โลหิตจางจากโรคเรื้อรังระยะท้าย	- โลหิตจางจากโรคเรื้อรัง - ร่างกายใช้ธาตุเหล็กไม่ได้ (Poor iron utilization) - เสียเลือดเฉียบพลัน - ภาวะพร่องเอ็นไซม์ G-6-PD - เม็ดเลือดแดงแตกไม่รุนแรง - โรคตับ	- โรคตับ - ขาดฮอร์โมนไทรอยด์ - ไขกระดูกฝ่อ (Aplastic anemia) - กลุ่มอาการเอ็มดีเอส (Myelodysplastic syndrome)
> 15%	- ขาดธาตุเหล็ก (จำนวนเกล็ดเลือดมักจะเพิ่มขึ้น, MCH ลด, MCHC ปกติ) - ธาลัสซีเมียที่ต้องเติมเลือดตั้งแต่เด็ก - เม็ดเลือดแดงฉีกขาด (red cell fragmentation) จากยาเคมีบำบัด	- ขาดธาตุเหล็กในระยะแรก - ขาดโฟเลต และ/หรือ วิตามินบี 12 ในระยะแรก - ขาดธาตุเหล็กร่วมกับโฟเลต และ/หรือวิตามินบี 12 (มักพบในผู้ติดสุราเรื้อรัง) - โรคซิเดอโรบลาส (Sideroblastic anemia) - โรคที่มีการแทนที่ในไขกระดูก (Myelophthisis) - โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว (Sickle cell disease) - เม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิตัวเอง (Autoimmune hemolytic anemia) กลุ่มนี้จะมี spherocyte มาก, MCHC เพิ่ม - เม็ดเลือดแดงแตกรุนแรงจากการขาดเอนไซม์ G-6-PD - ผลจากยาเคมีบำบัด	- ขาดโฟเลต และ/หรือ วิตามินบี 12 (Megaloblastic anemia) - โรคซิเดอโรบลาส - กลุ่มอาการเอ็มดีเอส - ผลจากยาเคมีบำบัด - Paroxysmal hemoglobinuria (PNH)

หากค่าปกติแต่ยังไม่ทราบสาเหตุ แพทย์จะตรวจนับเม็ดเลือดแดงตัวอ่อน (reticulocyte count) เพื่อดูว่าไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดใหม่ได้หรือไม่ หากน้อยกว่า 2% แสดงว่าไขกระดูกไม่ทำงาน หากมากกว่า 2% แสดงว่ามีการทำลายเม็ดเลือดแดงมากจนร่างกายเร่งสร้างชดเชย

โลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงเล็ก ถ้าไม่มีอาการแสดงของโรคเลือดธาลัสซีเมียให้เห็นชัดเจน (ตาเหลือง ตับม้ามโต ผิวคล้ำ ตัวเล็ก) จะตรวจหาโปรไฟล์ของธาตุเหล็กในซีรั่ม (iron, ferritin, TIBC)

• ผู้ที่ขาดธาตุเหล็กจะมีปริมาณธาตุเหล็ก (iron, ferritin) ต่ำ แต่ส่วนที่จับกับโปรตีน Transferrin (TIBC) จะสูง
• ผู้ที่เป็นโรคธาลัสซีเมียจะมีระดับ iron, ferritin สูง และ TIBC จะสูงถึง 80% (คือมีจำนวน RBC สูง แต่เป็นตัวเล็ก ๆ ไม่สมประกอบ ทำให้ Mentzer index < 13)
• ผู้ที่เป็นโรคเรื้อรังจะมีระดับ iron, ferritin ต่ำ และ TIBC ต่ำ (MCV อาจต่ำหรือปกติ)

โลหิตจางชนิดเม็ดเลือดแดงใหญ่ จะดูจากสไลด์เลือดว่ามี megalocytes (เม็ดเลือดแดงตัวใหญ่ ๆ) และ hypersegmented neutrophils (>5 segments) หรือไม่

• ผู้ที่ขาดวิตามิน B12 และ/หรือ กรดโฟลิก จะมีความผิดปกติในขบวนการสร้าง DNA เซลล์เม็ดเลือดแดงจะมีขนาดโตขึ้นเรื่อย ๆ โดยที่ยังไม่แบ่งตัว ขณะที่เซลล์เม็ดเลือดขาวก็มีจำนวน lobe ของนิวเคลียสมากขึ้นจากอายุที่มากขึ้น ยาบางชนิดที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง DNA ก็ทำให้เกิดโลหิตจางแบบนี้ได้
• ผู้ที่มีโรคตับ ขาดไทรอยด์ หรือไขกระดูกไม่ทำงาน จะไม่พบ hypersegmented neutrophils ในสไลด์ย้อมเลือด

แล็บที่ช่วยยืนยันโรคกรณีผู้ป่วยโลหิตจางจากหลายสาเหตุ

• Direct Coombs’ test ยืนยันโรค Autoimmune hemolytic anemia
• Indirect bilirubin, LDH, haptoglobin ช่วยยืนยันว่ามีการทำลายของเม็ดเลือดแดง (hemolysis)
• Urine hemosiderin ตรวจคัดกรองในรายที่สงสัยโรคโลหิตจาง PNH
• Ham’s test ยืนยันการวินิจฉัยโรคโลหิตจาง PNH
• Osmotic fragility ใช้ประกอบการวินิจฉัยโรค hereditary spherocytosis
• G-6-PD level หรือ methemoglobin reduction test ยืนยันการวินิจฉัยภาวะพร่องเอ็นไซม์ G-6-PD ซึ่งต้องระวังการแปลผลในขณะที่มี reticulocytosis อาจได้ผลลบลวงได้
• Serum ferritin และ iron study ยืนยันการวินิจฉัยโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
• Bone marrow study ช่วยวินิจฉัยโรคของไขกระดูก
• Serum B12 level ยืนยันภาวะขาดวิตามิน บี 12
• Thyroid function ยืนยันการวินิจฉัยโรคขาดฮอร์โมนไทรอยด์
• Serum creatinine ช่วยในการวินิจฉัยโรคไตวายเรื้อรัง
• Liver function, ultrasound abdomen ช่วยในการวินิจฉัยโรคตับแข็ง

สรุป

ภาวะโลหิตจางเป็นอาการที่สะท้อนถึงความผิดปกติของร่างกายหลายระบบ ตั้งแต่การสร้างเม็ดเลือดแดง การทำลาย หรือการเสียเลือด การตรวจวินิจฉัยที่ถูกต้องจึงจำเป็นเพื่อค้นหาสาเหตุและรักษาอย่างตรงจุด ผู้ป่วยที่พบว่าซีดหรืออ่อนเพลียควรเข้ารับการตรวจเลือดเพื่อประเมินค่า CBC และค่าฮีโมโกลบิน หากตรวจพบความผิดปกติ ควรได้รับการวินิจฉัยเพิ่มเติมโดยแพทย์ เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนระยะยาว เช่น หัวใจล้มเหลว หรือโรคของไขกระดูก

บรรณานุกรม

1. P. Ravi Sarma. 1990. "Chapter 152: Red Cell Indices." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3^rd ed. (26 ตุลาคม 2568).
2. Chonlada Laoruangroj. "Approach to Anemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Division of Hematology, Department of Medicine Phramongkutklao Hospital. (26 ตุลาคม 2568).