โลหิตจาง (Anemia)
โลหิตจางเป็นภาวะที่ร่างกายมีจำนวนเม็ดเลือดแดงน้อยกว่าคนปกติทั่วไป ซึ่งแสดงจากผลการตรวจเลือด และจำเป็นต้องหาสาเหตุต่อว่าเกิดจากโรคอะไร
ปกติในเลือด 1 ลิตรของคนเราควรมีเม็ดเลือดแดงประมาณ 5 ล้านล้านเซลล์ (ค่าเฉลี่ยของผู้ชายอยู่ที่ 4.5-6.5 ล้านล้านเซลล์ ของผู้หญิงอยู่ที่ 3.9-5.6 ล้านล้านเซลล์) จึงจะเพียงพอต่อการทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ เนื่องจากเม็ดเลือดแดงมีหน้าที่ในการส่งออกซิเจนไปให้เซลล์และเนื้อเยื่อต่าง ๆ ทั่วร่างกาย หากเม็ดเลือดแดงมีจำนวนลดลงด้วยสาเหตุอะไรก็ตาม คนผู้นั้นจะมีอาการเหนื่อยง่ายเวลาออกแรง หน้ามืดเวลาลุกขึ้น อ่อนเพลีย เวียนศีรษะ ใจสั่น 
อาการอาจเกิดมากน้อยต่างกันในแต่ละคน ขึ้นอยู่กับระดับของเม็ดเลือดแดงในร่างกายและความสามารถในการปรับตัวต่อภาวะโลหิตจาง ในทางการแพทย์มีเกณฑ์ในการวินิจฉัยภาวะโลหิตจางด้วยการเจาะเลือด แต่ในระดับคนทั่วไปหากมีคนทักว่า "ซีด...เหลือง" ท่านสามารถตรวจขั้นต้นเองง่าย ๆ ด้วยการดูสีของหนังตาล่างด้านในของตัวเอง ภาพบนคือสีของคนปกติ ภาพล่างคือสีของคนที่มีโลหิตจาง
เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะโลหิตจางขององค์การอนามัยโลก จากการตรวจนับเม็ดเลือดสัมบูรณ์ (CBC)
| ฮีโมโกลบิน (กรัมต่อเดซิลิตร) | ฮีมาโตคริต (เปอร์เซ็นต์) |
|---|
| ผู้ใหญ่ | ชาย | ต่ำกว่า 13.0 | ต่ำกว่า 40 |
|---|
| หญิง | ต่ำกว่า 12.0 | ต่ำกว่า 36 |
| หญิงมีครรภ์ | ต่ำกว่า 11.0 | ต่ำกว่า 33 |
| เด็ก | อายุ 12-15 ปี | ต่ำกว่า 12.0 | ต่ำกว่า 36 |
|---|
| อายุ 5-12 ปี | ต่ำกว่า 11.5 | ต่ำกว่า 34.5 |
| อายุ 6 เดือน - 5 ปี | ต่ำกว่า 11.0 | ต่ำกว่า 33 |
ค่าฮีมาโตคริตแม้จะตรวจได้ง่ายแต่อาจไม่แน่นอนเท่าค่าฮีโมโกลบิน เพราะฮีมาโตคริตเป็นสัดส่วนของเม็ดเลือดต่อปริมาตรเลือดทั้งหมด ในภาวะที่เลือดออกใหม่ ๆ จะสูญเสียทั้งเม็ดเลือดและน้ำเลือดไปพร้อม ๆ กัน ดังนั้นสัดส่วนของฮีมาโตคริตจึงอาจยังคงปกติ (หลอดที่สอง) ขณะที่จริง ๆ มีจำนวนเม็ดเลือดแดงลดลงไปมากแล้ว ต่างกับผู้ที่มีโลหิตจางอย่างช้า ๆ ร่างกายจะสร้างน้ำเลือดเข้ามาชดเชย ทำให้สัดส่วนของฮีมาโตคริตดูน้อยลงไปมาก (หลอดที่สาม) คนเหล่านี้อาจยังไม่จำเป็นต้องให้เลือด เพราะร่างกายสามารถชดเชยปริมาตรให้แล้ว กลุ่มสุดท้ายคือผู้ที่ได้รับน้ำเกลือชดเชยด้วยสาเหตุใดก็ตาม หลังได้น้ำเกลือไปไม่นาน น้ำในเลือดจะยังมีปริมาณมาก ทำให้เปอร์เซนต์ของเม็ดเลือดดูลดลงทั้ง ๆ ที่พวกเขาไม่ได้มีภาวะโลหิตจาง
ทำนองเดียวกัน ค่าฮีมาโตคริตจะเพิ่มขึ้นในภาวะที่มีเม็ดเลือดชนิดอื่นเพิ่มขึ้นมาก (เช่น มะเร็งของไขกระดูก), ในภาวะที่ร่างกายสูญเสียน้ำ, และในภาวะที่เลือดมีออสโมลาริตี้สูง (เช่น น้ำตาลในเลือดสูงมาก) จนเม็ดเลือดบวมกลม ปริมาตรจึงเพิ่มขึ้น
ผลของภาวะโลหิตจาง
ธรรมชาติสร้างให้ร่างกายของเรามีกลไกแก้ไขภาวะวิกฤตนี้ได้อย่างวิเศษสุด เพื่อให้เรามีเวลาหาสาเหตุและแก้ไขจริง ๆ
- ร่างกายจะสร้าง 2,3-diphosphoglycerate (2,3-DPG) มากขึ้นเพื่อกระตุ้นให้ฮีโมโกลบินปล่อยโมเลกุลของออกซิเจนให้แก่เซลล์ได้ง่ายขึ้น
- มีการหดตัวของหลอดเลือดที่ไปยังอวัยวะที่ไม่จำเป็น เช่น ผิวหนัง ไต แขนขา ลำไส้ แล้วส่งเลือดไปยังอวัยวะที่สำคัญแทน เช่น สมอง หัวใจ ปอด
- เพิ่มการบีบตัวของหัวใจเพื่อส่งเลือดยังอวัยวะสำคัญอย่างเพียงพอ
แต่ในระยะยาว หากภาวะโลหิตจางไม่ได้รับการแก้ไข หรือเป็นโรคที่แก้ไขไม่ได้ หัวใจก็จะทำงานหนักขึ้นจนอาจส่งผลให้เกิดภาวะหัวใจโตและล้มเหลวได้ง่าย
สาเหตุของภาวะโลหิตจาง
การตรวจพบภาวะโลหิตจางมักเป็นผลมาจากสาเหตุบางประการ บางครั้งอาจเป็นอาการนำของโรคร้ายแรง ดังนั้นการพบภาวะโลหิตจางทุกครั้งต้องมีการหาสาเหตุด้วยเสมอ เพื่อจะได้วางแผนการรักษาอย่างเหมาะสม สาเหตุของภาวะโลหิตจางแบ่งตามกลไกการเกิดได้เป็น 3 สาเหตุใหญ่ ๆ ได้แก่
1. มีการสร้างเม็ดเลือดแดงลดลง ซึ่งเป็นได้จากหลายสาเหตุ เช่น
- โรคของไขกระดูก เช่น ไขกระดูกฝ่อ มะเร็งในไขกระดูก การติดเชื้อในไขกระดูก (เพราะไขกระดูกเป็นแหล่งสร้างเม็ดเลือดทุกชนิด)
- โรคไตวายเรื้อรัง (เพราะไตเป็นแหล่งผลิตฮอร์โมนอิริโธรพอยอิติน (erythropoietin) ซึ่งเป็นตัวกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดง)
- ขาดสารอาหารที่จำเป็นต่อการสร้างเม็ดเลือดแดง ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ธาตุเหล็ก, วิตามินบี 12, กรดโฟลิค
- โรคเรื้อรังบางชนิด เช่น โรคมะเร็ง โรคข้ออักเสบ โรคเกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน เป็นต้น
2. มีการทำลายเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้น เม็ดเลือดแดงในคนปกติมีอายุขัยประมาณ 100-120 วัน เมื่อเม็ดเลือดแดงแก่ตัวลงจะมีการเปลี่ยนแปลงของผนังเซลล์ทำให้ถูก machrophages จับกินได้ง่าย แหล่งทำลายเม็ดเลือดแดงที่อายุมากได้แก่ ม้าม ตับ และต่อมน้ำเหลือง
การทำลายเม็ดเลือดแดงที่เพิ่มขึ้นเกิดได้ 2 รูปแบบ คือ
- นอกเส้นเลือด เป็นการทำลายตามกลไกปกติแต่เร็วขึ้น เพราะ macrophages จับความผิดปกติของผนังเม็ดเลือดแดงได้ไวขึ้น การทำลายในลักษณะนี้มักจะค่อย ๆ เกิด และทำให้มีอาการซีด เหลือง ร่วมกับตับม้ามโตเป็นหลัก ตัวอย่างเช่น
- โรคธาลัสซีเมีย เป็นโรคทางพันธุกรรมที่ทำให้การสร้างสายฮีโมโกลบินผิดไป ทำให้เม็ดเลือดแดงมีรูปร่างผิดปกติ จึงถูกม้ามจับกินได้ง่าย ผู้ป่วยโรคนี้พบค่อยข้างบ่อยในประเทศไทย
- โรคเม็ดเลือดแดงแตกง่ายจากภูมิคุ้มกันของตนเอง (Autoimmune hemolytic anemia, AIHA) เป็นโรคที่ร่างกายสร้างแอนติบอดีมาจับที่ผิวเม็ดเลือดแดงของตนเองเป็นพัก ๆ อาจเกิดขึ้นเองหรือเกิดหลังการเจ็บป่วย ตัวแอนติบอดีนี้ไม่ได้ทำลายเม็ดเลือดแดงในทันที แต่เมื่อเม็ดเลือดแดงที่ผิวมีแอนติบอดีเกาะอยู่ไปถึงม้ามก็จะถูกทำลายไป โรคนี้พบมากในเพศหญิงวัยเจริญพันธุ์ อาจพบร่วมกับโรคของระบบภูมิคุ้มกันอื่น ๆ
- ในเส้นเลือด ได้แก่โรคหรือภาวะที่ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกในเส้นเลือดโดยตรง การทำลายในลักษณะนี้มักเป็นแบบเฉียบพลัน ผู้ป่วยจะซีดลงอย่างรวดเร็วโดยไม่มีเลือดออกที่ไหน ปัสสาวะเป็นสีน้ำปลา บางรายอาจถึงขั้นช็อก ไตวายเฉียบพลัน และเสียชีวิต ตัวอย่างเช่น
- โรคขาดเอนไซม์ G-6-PD Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase เป็นเอนไซม์ที่ช่วยป้องกันเม็ดเลือดแดงจากการทำลายของสารอนุมูลอิสระ คนที่ขาดหรือพร่องเอนไซม์ชนิดนี้ในภาวะปกติจะไม่มีอาการ แต่เมื่อมีการติดเชื้อหรือได้รับยาบางชนิดจะทำให้เม็ดเลือดแดงแตกได้ง่ายขึ้น โรคขาดเอนไซม์ G-6-PD เกิดจากความผิดปกติของพันธุกรรมแบบ X-linked recessive โรคนี้จึงพบในผู้ชายได้มากกว่าผู้หญิง
- การติดเชื้อบางชนิดที่ทำให้เม็ดเลือดแดงแตก เช่น มาลาเรีย การติดเชื้อในกระแสเลือดที่รุนแรง เป็นต้น
- การให้เลือดผิดหมู่ มักแตกอย่างรุนแรงหลังให้เลือดผิดหมู่ไม่กี่นาที
- การมีลิ้นหัวใจเทียม เม็ดเลือดแดงที่ครูดกับอุปกรณ์จะแตกไปทีละน้อย
หากประวัติและการตรวจร่างกายสงสัยสาเหตุในกลุ่มนี้แพทย์จะตรวจดูรูปร่างของเม็ดเลือดแดงในสไลด์ย้อมเลือดก่อน เพื่อความรวดเร็วในการส่งตรวจวินิจฉัยเฉพาะโรคไปเลย เช่น Hb typing, G-6-PD, Coombs' test, Thick film for malaria เป็นต้น
3. มีการเสียเลือด ซึ่งอาจเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน เช่น จากอุบัติเหตุ เลือดออกในทางเดินอาหาร หรืออาจค่อย ๆ เสียเลือดเรื้อรัง เช่น ในผู้หญิงที่ประจำเดือนมามาก ในผู้ที่มีแผลในกระเพาะหรือมีแผลมะเร็งลำไส้ใหญ่
แนวทางการวินิจฉัย
ก่อนอื่นต้องดูว่าภาวะโลหิตจางว่าเป็นแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง ภาวะโลหิตจางอย่างเฉียบพลันมักมีสาเหตุจากการเสียเลือดหรือเม็ดเลือดแดงแตกเป็นหลัก ดังนั้นการตรวจวิเคราะห์จะมุ่งไปหาอวัยวะที่มีเลือดออกและหลักฐานของเม็ดเลือดแดงแตกในเส้นเลือดก่อน ภาวะโลหิตจางเฉียบพลันจะมีอาการและอาการแสดงดังต่อไปนี้
- ซีดลงและอ่อนแรงอย่างรวดเร็ว
- หายใจเร็ว ชีพจรเต้นเร็วและเบา ความดันโลหิตต่ำ
- ตรวจพบแหล่งที่มีเลือดออก เช่น ถ่ายอุจจาระสีดำเละ ๆ เหมือนยางมะตอย
- มีปัสสาวะสีน้ำปลาจากการที่เม็ดเลือดแดงแตก
- ย้อมสไลด์เลือดพบเศษเซลล์เม็ดเลือดแดงที่แตก (schistocytes)
- ตรวจพบ hemosiderin หรือ hemoglobin ในปัสสาวะจากการที่เม็ดเลือดแดงแตก
ผลการตรวจนับเม็ดเลือดสัมบูรณ์ (complete blood count, CBC) สามารถบอกกลุ่มโรคที่ทำให้โลหิตจางได้ โดยดูที่ค่าความความกว้างของการกระจายขนาดเม็ดเลือดแดง (red cell distribution width, RDW) และปริมาตรของเม็ดเลือดแดงโดยเฉลี่ย (mean corpuscular volumn, MCV)
RDW เป็นการวาด histogram ของการกระจายขนาดเม็ดเลือดแดง ความกว้างที่มากกว่า 15% แสดงว่าเม็ดเลือดแดงมีขนาดที่หลากหลาย (anisocytosis)
MCV = (Hct x 10) / จำนวนเม็ดเลือดแดง (ล้านเซลล์) มีหน่วยเป็นโฟมโตลิตร (fL) ค่าปกติคือ 80-100 fL MCV สูงแสดงว่าเม็ดเลือดแดงมีขนาดใหญ่ MCV ต่ำแสดงว่าเม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็ก โดยค่า MCV นี้ควรได้รับการยืนยันด้วยการย้อมสไลด์เลือดแล้วดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ประกอบด้วย
ภาวะโลหิตจางโดยทั่วไปแบ่งออกเป็น 9 กลุ่มจากค่า RDW และ MCV ดังตารางข้างล่าง (บางโรคอาจพบได้ 2 กลุ่ม เพราะผู้ป่วยคนหนึ่งมักไม่ได้มีโรคเดียว)
| RDW | MCV (fL) |
|---|
| MCV < 80 (microcytic) | MCV 80-100 (normocytic) | MCV > 100 (macrocytic) |
|---|
| < 15% | - ธาลัสซีเมียแฝง
- โลหิตจางจากโรคเรื้อรังระยะท้าย | - โลหิตจางจากโรคเรื้อรัง
- ร่างกายใช้ธาตุเหล็กไม่ได้ (Poor iron utilization)
- เสียเลือดเฉียบพลัน
- ภาวะพร่องเอ็นไซม์ G-6-PD
- เม็ดเลือดแดงแตกไม่รุนแรง
- โรคตับ | - โรคตับ
- ขาดฮอร์โมนไทรอยด์
- ไขกระดูกฝ่อ (Aplastic anemia)
- กลุ่มอาการเอ็มดีเอส (Myelodysplastic syndrome) |
|---|
| > 15% | - ขาดธาตุเหล็ก (จำนวนเกล็ดเลือดมักจะเพิ่มขึ้น, MCH ลด, MCHC ปกติ)
- ธาลัสซีเมียที่ต้องเติมเลือดตั้งแต่เด็ก
- เม็ดเลือดแดงฉีกขาด (red cell fragmentation) จากยาเคมีบำบัด | - ขาดธาตุเหล็กในระยะแรก
- ขาดโฟเลต และ/หรือ วิตามินบี 12 ในระยะแรก
- ขาดธาตุเหล็กร่วมกับโฟเลต และ/หรือวิตามินบี 12 (มักพบในผู้ติดสุราเรื้อรัง)
- โรคซิเดอโรบลาส (Sideroblastic anemia)
- โรคที่มีการแทนที่ในไขกระดูก (Myelophthisis)
- โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว (Sickle cell disease)
- เม็ดเลือดแดงแตกจากภูมิตัวเอง (Autoimmune hemolytic anemia) กลุ่มนี้จะมี spherocyte มาก, MCHC เพิ่ม
- เม็ดเลือดแดงแตกรุนแรงจากการขาดเอนไซม์ G-6-PD
- ผลจากยาเคมีบำบัด | - ขาดโฟเลต และ/หรือ วิตามินบี 12 (Megaloblastic anemia)
- โรคซิเดอโรบลาส
- กลุ่มอาการเอ็มดีเอส
- ผลจากยาเคมีบำบัด
- Paroxysmal hemoglobinuria (PNH) |
|---|
สาเหตุของโลหิตจางที่เม็ดเลือดขนาดปกติมีเป็นจำนวนมาก ในทางปฏิบัติหากอาการทางคลินิกยังไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้ 
ขั้นตอนถัดจากการตรวจนับความสมบูรณ์ของเม็ดเลือด คือ การตรวจนับปริมาณเม็ดเลือดแดงตัวอ่อน (reticulocyte count) เพื่อแยกโรคที่ไขกระดูกสร้างเม็ดเลือดแดงไม่ได้ (reticulocyte count < 2%) และโรคที่มีการทำลายเม็ดเลือดแดงมากขึ้นจนไขกระดูกต้องเร่งสร้างมาชดเชย (reticulocyte count > 2%)
ในกลุ่มที่มีเม็ดเลือดแดงขนาดเล็ก ถ้าไม่มีอาการแสดงของโรคเลือดธาลัสซีเมียให้เห็นชัดเจน (ตาเหลือง ตับม้ามโต ผิวคล้ำ ตัวเล็ก) จะตรวจหาโปรไฟล์ของธาตุเหล็กในซีรั่ม (iron, ferritin, Total Iron Binding Capacity หรือ TIBC)
- ผู้ที่โลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็กจะมีระดับของธาตุเหล็ก (iron, ferritin) ต่ำ ขณะที่ปริมาณธาตุเหล็กที่จับกับโปรตีน Transferrin (TIBC) จะสูง
- ผู้ที่โลหิตจางจากโรคธาลัสซีเมียจะมีระดับของธาตุเหล็กสูง และ TIBC จะสูงถึง 80% (คือมีจำนวน RBC สูง แต่เป็นตัวเล็ก ๆ ไม่สมประกอบ ทำให้ Mentzer index < 13)
- ผู้ที่โลหิตจางจากโรคเรื้อรังจะมีระดับของธาตุเหล็กต่ำ และ TIBC ต่ำ (MCV อาจต่ำหรือปกติ)
ในกลุ่มที่มีเม็ดเลือดแดงขนาดใหญ่ จะดูการปรากฏของ megalocytes (เม็ดเลือดแดงตัวใหญ่ ๆ) และ hypersegmented neutrophils (>5 segments) ในสไลด์ย้อมเลือด
ผู้ที่โลหิตจางจากการขาดวิตามิน B12 และ/หรือ กรดโฟลิก จะมีความผิดปกติในขบวนการสร้าง DNA เซลล์เม็ดเลือดแดงจะมีขนาดโตขึ้นเรื่อย ๆ โดยที่ยังไม่แบ่งตัว ขณะที่เซลล์เม็ดเลือดขาวก็มีจำนวน lobe ของนิวเคลียสมากขึ้นจากอายุที่มากขึ้น ยาบางชนิดที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง DNA ก็ทำให้เกิดโลหิตจางแบบนี้ได้- ผู้ที่โลหิตจางจากโรคตับหรือไขกระดูกไม่ทำงานจะไม่พบ hypersegmented neutrophils ในสไลด์ย้อมเลือด ผู้ที่เป็นโรคขาดไทรอยด์ฮอร์โมนก็จัดอยู่ในกลุ่มนี้
แล็บที่ช่วยยืนยันโรคกรณีผู้ป่วยโลหิตจางจากหลายสาเหตุ
- Direct Coombs’ test ยืนยันโรค Autoimmune hemolytic anemia
- Indirect bilirubin, LDH, haptoglobin ช่วยยืนยันว่ามีการทำลายของเม็ดเลือดแดง (hemolysis)
- Urine hemosiderin ตรวจคัดกรองในรายที่สงสัยโรคโลหิตจาง PNH
- Ham’s test ยืนยันการวินิจฉัยโรคโลหิตจาง PNH
- Osmotic fragility ใช้ประกอบการวินิจฉัยโรค hereditary spherocytosis
- G-6-PD level หรือ methemoglobin reduction test ยืนยันการวินิจฉัยภาวะพร่องเอ็นไซม์ G-6-PD ซึ่งต้องระวังการแปลผลในขณะที่มี
reticulocytosis อาจได้ผลลบลวงได้
- Serum ferritin และ iron study ยืนยันการวินิจฉัยโรคโลหิตจางจากการขาดธาตุเหล็ก
- Bone marrow study ช่วยวินิจฉัยโรคของไขกระดูก
- Serum B12 level ยืนยันภาวะขาดวิตามิน บี 12
- Thyroid function ยืนยันการวินิจฉัยโรคขาดฮอร์โมนไทรอยด์
- Serum creatinine ช่วยในการวินิจฉัยโรคไตวายเรื้อรัง
- Liver function, ultrasound abdomen ช่วยในการวินิจฉัยโรคตับแข็ง
บรรณานุกรม
- P. Ravi Sarma. 1990. "Chapter 152: Red Cell Indices." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd ed. (23 มิถุนายน 2563).
- Chonlada Laoruangroj. "Approach to Anemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Division of Hematology, Department of Medicine
Phramongkutklao Hospital. (24 มิถุนายน 2563).
- อ.นพ.ยิ่งยง ชินธรรมมิตร์, ผศ.นพ.ธีระ ฤชุตระกูล. "แนวทางการวินิจฉัยภาวะโลหิตจาง." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล. (24 มิถุนายน 2563).