ตกเลือดระหว่างตั้งครรภ์ (Bleeding during pregnancy)

อาการตกเลือดระหว่างตั้งครรภ์ หมายถึง การมีเลือดออกจากช่องคลอดในสตรีที่กำลังมีครรภ์ ซึ่งปกติไม่ควรจะมีเลย หากมีถือเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องรีบไปพบสูติแพทย์เพื่อตรวจหาสาเหตุ

สาเหตุของการตกเลือดในช่วงครึ่งแรกและครึ่งหลังของการตั้งครรภ์จะแตกต่างกัน โดยในช่วงครึ่งแรกมักเป็นจากการฝังตัวของตัวอ่อน การแท้ง การตั้งครรภ์นอกมดลูก การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก ขณะที่ในช่วงครึ่งหลังมักเป็นจากภาวะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด และการมีพยาธิสภาพที่ปากมดลูกหรือที่ช่องคลอด ระยะเวลาที่แบ่งครึ่งอาจไม่ตรงกันตามแต่ละสถาบัน บางแห่งก็ตัดที่ 20 สัปดาห์ บางแห่งก็ตัดที่ 24 หรือ 28 สัปดาห์ นั่นเป็นเพราะอุบัติการตกเลือดระหว่างตั้งครรภ์มักเกิดในช่วงต้นและช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ ช่วงกลาง ๆ มีโอกาสเกิดน้อย แต่ถ้าเกิดก็ต้องหาตรวจสาเหตุของทั้งสองกลุ่ม

สาเหตุของการตกเลือดในช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์

การมีเลือดออกจากช่องคลอดในช่วงครึ่งแรกนี้มักพบในช่วงที่ยังตั้งครรภ์อ่อน ๆ ประมาณ 3 เดือนแรก สาเหตุอาจเกี่ยวข้องหรือไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ก็ได้

สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์

  1. เลือดออกจากการฝังตัวของตัวอ่อน (Implantation bleeding) จะเกิดประมาณ 3 สัปดาห์นับจากวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย และออกเพียงเล็กน้อย เพียง 1-2 วัน แล้วหยุดเอง อาจไม่ต้องถึงขั้นใส่ผ้าอนามัย

  2. การท้องลม (Anembryonic pregnancy) หรือ ไข่ฝ่อ (Blighted ovum) หมายถึง การที่ไข่ได้รับการผสมและฝังตัวในผนังมดลูกแล้ว เซลล์ก็สร้างถุงหุ้มตัวอ่อนแล้ว แต่ตัวอ่อนไม่พัฒนา เพราะมีโครโมโซมผิดปกติมากจนไม่สามารถแบ่งตัวต่อไปได้ เมื่อตรวจอัลตราซาวด์จะไม่พบตัวอ่อน พบแต่ถุงเปล่า คุณแม่อาจมีอาการเหมือนคนท้อง คือขาดประจำเดือน แพ้ท้อง ฮอร์โมน hCG ขึ้นสูง แต่สุดท้ายก็จะตกเลือดภายในไตรมาสแรก

  3. การแท้ง (Abortion หรือ Miscarriage) หมายถึง การสิ้นสุดการตั้งครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หรือ ก่อนที่ทารกในครรภ์จะมีน้ำหนักตัวเกิน 500 กรัม ซึ่งอาจเกิดจากการมีโครโมโซมผิดปกติ การติดเชื้อ การขาดฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ความผิดปกติของมดลูก ภาวะทุพโภชนาการ มารดาที่สูบบุหรี่จัด ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์หรือคาเฟอีนมาก โรคระบบภูมิคุ้มกัน โรคระบบต่อมไร้ท่อ ฯลฯ

    4. ลักษณะของการแท้งยังแบ่งออกได้เป็นหลายประเภท แต่ที่ยังอาจตั้งครรภ์ต่อไปได้คือการแท้งคุกคาม (Threatened abortion) ซึ่งหมายถึงเพียงการมีเลือดออกจากมดลูกโดยที่ปากมดลูกยังปิดอยู่ ในช่วงอายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์ โดยยังไม่ทราบว่าตัวอ่อนยังมีชีวิตอยู่หรือไม่ (การใช้ศัพท์เรียกว่า "แท้ง" อาจดูเกินเลยไป) หากอัลตราซาวด์พบทารกยังมีการเต้นของหัวใจ และระดับฮอร์โมนในเลือด (เช่น hCG, Estrogen, Progesterone, hPL, Pregnancy specific beta glycoprotein, alpha fetoprotein) ยังสูงอยู่ก็แสดงว่าทารกยังมีชีวิตอยู่ และอาจตั้งครรภ์ต่อไปได้หากมารดาได้รับการพักผ่อนอย่างมากที่สุด

  4. การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy) เป็นภาวะที่ตัวอ่อนไปฝังตัวนอกโพรงมดลูก ที่พบบ่อยที่สุดคือฝังตัวในท่อนำไข่ (ตำแหน่ง A และ B ในรูป) เนื่องจากโครงสร้างของอวัยวะอื่นไม่สามารถรองรับขนาดของตัวอ่อนที่โตมากขึ้นเรื่อย ๆ และอาจแตกได้ กรณีนี้มารดาจะมีอาการปวดท้องน้อยอย่างมาก มีเลือดออกจากช่องคลอด และความดันโลหิตต่ำ หลังขาดประจำเดือนไปไม่นาน

  5. การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy หรือ Hydatidiform mole)

    เป็นการตั้งครรภ์ผิดปกติที่พบได้ค่อนข้างบ่อยในคนเอเชีย ที่เรียกว่า "ครรภ์ไข่ปลาอุก" เพราะครรภ์มีลักษณะเป็นถุงน้ำขนาดเล็กอยู่รวมกันคล้ายไข่ปลา 90% ไม่มีตัวอ่อนอยู่ แต่เมื่อตรวจโครโมโซมพบเป็น 46XX เชื่อว่าเกิดจากการปฏิสนธิของไข่ที่ไม่มีนิวเคลียส (จึงไม่มีโครโมโซม) กับสเปิร์ม 1-2 ตัว อีก 10% มีตัวอ่อนอยู่ แต่มีโครโมโซมเป็น 69XXY เชื่อว่าเกิดจากการปฏิสนธิของไข่ปกติกับสเปิร์ม 2 ตัว

    การปฏิสนธิที่ผิดปกตินี้ทำให้เกิดเป็นเนื้องอกของรกที่เจริญไปเป็นถุงน้ำเล็ก ๆ จำนวนมาก ตัวอ่อนถ้ามีอยู่ก็ไม่สามารถพัฒนาไปเป็นทารกที่สมบูรณ์ได้ ประมาณ 10-15% ของครรภ์ไข่ปลาอุกชนิดที่ไม่มีตัวอ่อนมีโอกาสลุกลามเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก (Invasive mole) หรือกลายเป็นมะเร็งของเนื้อรก (Choriocarcinoma)

    หญิงที่ตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกจะมีอาการเช่นเดียวกับหญิงที่ตั้งครรภ์ทั่วไป แต่จะคลื่นไส้อาเจียนมาก และเริ่มมีเลือดออกจากช่องคลอดทีละน้อยในช่วงไตรมาสแรก อาจมีส่วนของถุงน้ำคล้ายเม็ดสาคูออกมาด้วย ขนาดของมดลูกจะโตกว่าอายุครรภ์ ระดับของฮอร์โมน Beta hCG จะสูงกว่าครรภ์ทั่วไป ทำให้ไปกระตุ้นการสร้างฮอร์โมนจากต่อมไทรอยด์มากเกินไป ผู้ป่วยจึงมีอาการคล้ายภาวะไทรอยด์เป็นพิษ (ใจสั่น ชีพจรเต้นเร็ว เหงื่อออกมาก เหนื่อยง่าย) และมีอาการของครรภ์เป็นพิษ (ความดันโลหิตสูง) ตั้งแต่อายุครรภ์ยังไม่ถึง 20 สัปดาห์

สาเหตุที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์

  1. การอักเสบของช่องคลอด จากการบาดเจ็บหรือติดเชื้อ อาจทำให้มีเลือดออกได้เล็กน้อย

  2. การมีเนื้องอกที่ปากมดลูก ถ้าเป็นแค่ติ่งเนื้อ (Endocervical polyp) เลือดที่ออกจะมีปริมาณเล็กน้อย แต่ถ้าเป็นมะเร็งปากมดลูก (Cervical carcinoma) เลือดที่ออกอาจมีปริมาณมากได้

สาเหตุของการตกเลือดในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์

การตกเลือดในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์บางทีอาจเรียกว่า "การตกเลือดก่อนคลอด" (Antepartum hemorrhage) เป็นภาวะที่วิกฤติกว่าการตกเลือดในช่วงครึ่งแรก เพราะมีสองชีวิตที่จะต้องพิจารณา ในรายที่มีเลือดออกมากมักจำเป็นต้องยุติการตั้งครรภ์ก่อนกำหนดเพื่อรักษาชีวิตของมารดาและทารก โดยทารกที่คลอดก่อนกำหนดอาจเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการที่อวัยวะภายในยังไม่พร้อม ขณะที่ตัวมารดาเองก็เสี่ยงต่อหัตถการทำคลอดฉุกเฉินในภาวะที่กำลังเสียเลือดและปากมดลูกยังไม่เปิด

ภาวะตกเลือดก่อนคลอดที่สำคัญ ได้แก่

  1. ไม่ทราบสาเหตุ พบว่าส่วนใหญ่ของการตกเลือดก่อนคลอดประมาณร้อยละ 40 นั้น ไม่ทราบสาเหตุแม้จะทำการตรวจทุกอย่างแล้ว ในกลุ่มนี้มักมีเลือดออกไม่มาก สันนิษฐานว่าอาจเกิดจากการที่รกลอกตัวก่อนกำหนด แต่แล้วก็หยุดเอง ส่วนใหญ่ยังสามารถตั้งครรภ์ต่อไปได้ แต่ควรจะได้รับการพักฟื้นและเฝ้าสังเกตอาการในโรงพยาบาลจนกระทั่งคลอดหรือแน่ใจว่าไม่มีการตกเลือดซ้ำอีก เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้มีแนวโน้มจะคลอดก่อนกำหนด

  2. รกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio placentae) ภาวะนี้พบได้ประมาณ 1 ต่อ 200 ของการคลอดทั้งหมด หรือประมาณ 30% ของภาวะตกเลือดก่อนคลอด เป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรมที่ร้ายแรงมาก ไม่สามารถทำนายได้ว่าจะเกิดกับใคร เมื่อไหร่ และยังไม่มีทางป้องกันเพราะจนถึงปัจจุบันยังไม่มีใครทราบสาเหตุที่รกลอกตัวก่อนคลอด เพียงแต่พบปัจจัยเสี่ยงเมื่อทำการศึกษาย้อนหลัง ปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้ได้แก่

    • มารดาได้รับอุบัติเหตุ หรือกระทบกระเทือนบริเวณท้องขณะตั้งครรภ์
    • มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
    • มารดาอายุมากกว่า 35 ปี หรือน้อยกว่า 20 ปี
    • เคยมีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน
    • มารดา สูบบุหรี่ ดื่มเหล้า เสพโคเคน
    • การตั้งครรภ์แฝด
    • ถุงน้ำคร่ำแตก (ทำให้มีน้ำเดิน) ก่อนคลอดนานเกิน 24 ชั่วโมง
    • สายสะดือสั้น
    • มีเนื้องอกของผนังมดลูกที่หลังรก
    • มีเลือดออกของผนังมดลูกที่หลังรก (อาจเป็นจากการเจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อตรวจหาโครโมโซม)
    • การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
    • การมีระดับของ alpha-fetoprotein ในเลือดสูงขึ้นในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์

    อาการที่ทำให้นึกถึงภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด คือ การมีเลือดออกทางช่องคลอดหลังตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ไปแล้ว ร่วมกับมีอาการเจ็บครรภ์ (ถ้าไม่มีอาการเจ็บครรภ์ให้นึกถึงภาวะรกเกาะต่ำก่อน) บางรายอาจมีจุดเลือดออกตามแขนขา เนื่องจากระบบการแข็งตัวของเลือดเสียไป

    อัลตราซาวด์จะช่วยวินิจฉัยภาวะนี้ได้ดี โดยจะเห็นรกอยู่ในตำแหน่งปกติ คือ ด้านบนของมดลูก แต่รกหนาตัวมากกว่า 5.5 ซม. และมีเลือดออกด้านหลังของรกตรงที่ติดกับผนังมดลูก

  3. รกเกาะต่ำ (Placenta previa) พบได้ประมาณ 20%

    4. ปกติรกจะเกาะที่ยอดมดลูก ในรายรกเกาะต่ำลงมาที่ปากมดลูกจะขวางทางออกของเด็ก และอาจเกิดรอยเผยอระหว่างตัวรกกับปากมดลูก ทำให้คุณแม่มีเลือดออก (โดยไม่เจ็บท้อง) แต่ก็มีแม่บางคนที่รกเกาะต่ำโดยไม่เกิดปัญหาอะไรเลย กรณีนี้แพทย์จะรอจนอายุครรภ์ครบแล้วจึงนัดมาผ่าตัดคลอด ส่วนในรายที่ยังไม่ทันครบกำหนดแต่มีเลือดออกมากก็อาจจำเป็นต้องผ่าตัดคลอดก่อนกำหนดเพื่อรักษาชีวิตแม่เอาไว้

  4. หลอดเลือดที่เยื่อหุ้มรกฉีกขาด (Rupture vasa previa) พบเพียง 1 ต่อ 4,000 ของการคลอดทั้งหมด เป็นภาวะที่มีแขนงเส้นเลือดอยู่ระหว่างรกกับสายสะดือ และทอดอยู่บนถุงน้ำคร่ำผ่านปากมดลูก มักพบในกรณีการเกาะของสายสะดือผิดปกติที่ตรงด้านข้างของรก (velamentous insertion) เส้นเลือดเหล่านี้อาจฉีกขาดเมื่อมีการแตกของถุงน้ำคร่ำ คุณแม่จึงมีน้ำเดินพร้อม ๆ กับมีเลือดออก เส้นเลือดเหล่านี้นำเลือดจากรกไปสู่สายสะดือของทารก เมื่อฉีกขาดจะทำให้ทารกขาดเลือดอย่างฉับพลัน ซึ่งอาจเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว (โดยที่คุณแม่ยังไม่รู้สึกเจ็บแต่อย่างใด) บางรายแพทย์อาจวินิจฉัยได้ก่อนที่จะเกิดอาการ โดยเมื่อทำอัลตราซาวด์จะพบเส้นเลือดทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำ และเมื่อตรวจภายในจะเห็นหรือคลำพบเส้นเลือดที่เต้นเข้าจังหวะกับเสียงหัวใจของทารก กรณีนี้ควรที่จะผ่าตัดคลอด

  5. มดลูกแตก (Uterine rupture) เป็นภาวะที่พบได้น้อยมาก ส่วนใหญ่เกิดจากอุบัติเหตุที่รุนแรง หรือเคยมีแผลที่ตัวมดลูกมาก่อน เช่น การผ่าตัดคลอด การผ่าตัดก้อนเนื้องอกมดลูก การขูดมดลูก เป็นต้น บางรายเกิดในขณะคลอดถ้าใช้ยากระตุ้นมดลูกบีบตัวมากเกินไป หรือต้องใช้คีมช่วยถ้าการคลอดติดขัด เมื่อมดลูกแตก จะมีเลือดออกทั้งในช่องท้องและออกจากช่องคลอด ผู้ป่วยจะปวดท้องมากจนแทบขยับตัวไม่ได้ ความดันโลหิตต่ำ และทารกอาจเสียชีวิตทันที ภาวะนี้ต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉินไปเย็บซ่อม หรือตัดมดลูกทิ้งหากเย็บซ่อมไม่ได้

  6. ภาวะที่ไม่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ เช่น
    • มีเส้นเลือดขอดที่ผนังช่องคลอดแล้วเกิดการฉีกขาด
    • มีพยาธิสภาพที่ช่องคลอดหรือที่ปากมดลูกจากการบาดเจ็บ ติดเชื้อ หรือเนื้องอก
    • มีโรคที่ทำให้การแข็งตัวของเลือดผิดปกติ

แนวทางการตรวจรักษา

ภาวะตกเลือดระหว่างตั้งครรภ์ไม่ว่าในระยะไหนก็ควรรีบไปพบสูติแพทย์ แต่อย่าเพิ่งตกใจมากจนเกินไป ขั้นต้นควรสังเกตด้วยตนเองก่อนว่าไม่ใช่ออกมาจากก้นที่เป็นริดสีดวงทวารหรือจากแผลบริเวณก้น โดยทั่วไปเลือดที่ออกมาจากช่องคลอดเวลาเช็ดจะเหมือนกับประจำเดือน ควรกะปริมาณเลือดที่ออกมาแล้วว่าประมาณกี่ซีซี กี่ช้อนโต๊ะ หรือกี่แก้ว และควรสังเกตดูอีกด้วยว่ามีอาการปวดท้อง/เจ็บครรภ์ และ/หรือ น้ำเดินร่วมด้วยหรือไม่ ระหว่างเดินทางก็ควรสังเกตอาการดิ้นของทารกในครรภ์ว่ายังเป็นปกติอยู่หรือไม่ หลังตั้งครรภ์ได้ 5 เดือน การที่ลูกดิ้นน้อยลงหรือไม่ดิ้นเลยเป็นสัญญาณที่ไม่ดี

เมื่อไปถึงโรงพยาบาล แพทย์และพยาบาลจะทำการประเมินสัญญาณชีพ ให้น้ำเกลือ ให้ออกซิเจน ตรวจเลือด ตรวจอัลตราซาวด์ จับสัญญาณการเต้นของหัวใจของทารก และเตรียมเลือดกับห้องผ่าตัดไว้เผื่อกรณีฉุกเฉิน การรักษานอกจากจะขึ้นกับสาเหตุ อายุครรภ์ สภาพของมารดาและทารกในขณะนั้นแล้ว ยังขึ้นกับความพร้อมของบุคลากร เครื่องมือ และห้องผ่าตัดอีกด้วย