ตกเลือดระหว่างตั้งครรภ์ (Bleeding during pregnancy)

อาการตกเลือดระหว่างตั้งครรภ์ หมายถึง การมีเลือดออกจากช่องคลอดในหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งปกติไม่ควรจะมีเลย หากมีถือเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องรีบไปพบสูติแพทย์เพื่อตรวจหาสาเหตุ

สาเหตุของการตกเลือดในช่วงครึ่งแรกและครึ่งหลังของการตั้งครรภ์จะแตกต่างกัน โดยในช่วงครึ่งแรกมักเกิดจากการฝังตัวของตัวอ่อน การแท้ง การตั้งครรภ์นอกมดลูก หรือการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก ส่วนในช่วงครึ่งหลังมักเกิดจากภาวะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด หรือพยาธิสภาพที่ปากมดลูกและช่องคลอด

การแบ่งครึ่งระหว่างต้นและปลายของการตั้งครรภ์อาจต่างกันในแต่ละสถาบัน บางแห่งกำหนดที่ 20 สัปดาห์ ขณะที่บางแห่งอาจใช้ 24 หรือ 28 สัปดาห์ ทั้งนี้เพราะการตกเลือดมักเกิดได้บ่อยในช่วงต้นและช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ ส่วนช่วงกลางพบได้ไม่บ่อยนัก หากพบต้องตรวจหาสาเหตุทั้งจากสองช่วงร่วมกัน

สาเหตุของการตกเลือดในช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์

เลือดออกในช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์มักพบในช่วงตั้งครรภ์อ่อน ๆ หรือประมาณ 3 เดือนแรก ซึ่งอาจมีสาเหตุที่เกี่ยวข้องหรือไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ก็ได้

สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์

  1. เลือดออกจากการฝังตัวของตัวอ่อน (Implantation bleeding) มักเกิดประมาณ 3 สัปดาห์หลังวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย มีเลือดออกเพียงเล็กน้อย 1–2 วัน แล้วหยุดเอง อาจไม่ต้องถึงขั้นใส่ผ้าอนามัย

  2. การท้องลม (Anembryonic pregnancy) หรือ ไข่ฝ่อ (Blighted ovum) คือภาวะที่ไข่ได้รับการผสมและฝังตัวในผนังมดลูกแล้วแต่ตัวอ่อนไม่พัฒนา เนื่องจากมีความผิดปกติของโครโมโซมอย่างรุนแรง เมื่อทำอัลตราซาวด์จะพบเพียงถุงครรภ์ที่ว่างเปล่า คุณแม่จะมีอาการเหมือนตั้งครรภ์จริง เช่น ขาดประจำเดือน แพ้ท้อง และฮอร์โมน hCG สูง แต่สุดท้ายจะมีเลือดออกภายในไตรมาสแรก

  3. การแท้ง (Abortion หรือ Miscarriage) หมายถึง การสิ้นสุดของการตั้งครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หรือก่อนที่ทารกจะมีน้ำหนักเกิน 500 กรัม สาเหตุได้แก่ ความผิดปกติของโครโมโซม การติดเชื้อ การขาดฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน ความผิดปกติของมดลูก ภาวะทุพโภชนาการ การสูบบุหรี่จัด การดื่มแอลกอฮอล์หรือคาเฟอีนมากเกินไป โรคภูมิคุ้มกันผิดปกติ หรือโรคของระบบต่อมไร้ท่อ

    4. ในกลุ่มที่ยังมีโอกาสตั้งครรภ์ต่อไปได้ คือ การแท้งคุกคาม (Threatened abortion) หมายถึง การมีเลือดออกจากมดลูกโดยปากมดลูกยังปิดอยู่ (อายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์) หากอัลตราซาวด์พบทารกยังมีการเต้นของหัวใจ และระดับฮอร์โมนในเลือดยังคงสูงอยู่ การตั้งครรภ์อาจดำเนินต่อได้เมื่อมารดาได้รับการพักผ่อนอย่างเพียงพอ

  4. การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy) คือการที่ตัวอ่อนไปฝังตัวนอกโพรงมดลูก มักพบในท่อนำไข่ (ตำแหน่ง A และ B ในรูป) เมื่อทารกเจริญเติบโตขึ้นอาจทำให้ท่อนำไข่แตก เกิดอาการปวดท้องน้อยรุนแรง เลือดออกจากช่องคลอด และความดันโลหิตต่ำ มักเกิดหลังขาดประจำเดือนไม่นาน

  5. การตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy หรือ Hydatidiform mole)

    เป็นภาวะการตั้งครรภ์ผิดปกติที่พบได้บ่อยในคนเอเชีย มีลักษณะเป็นถุงน้ำขนาดเล็กจำนวนมากคล้ายไข่ปลา ร้อยละ 90 ไม่มีตัวอ่อนอยู่ และมักเกิดจากไข่ที่ไม่มีนิวเคลียสถูกผสมกับสเปิร์ม 1–2 ตัว ส่วนอีกร้อยละ 10 มีตัวอ่อนแต่มีโครโมโซมเกิน (69XXY)

    ผู้ป่วยจะมีอาการเหมือนหญิงตั้งครรภ์ทั่วไปแต่จะคลื่นไส้อาเจียนมาก และมีเลือดออกจากช่องคลอดในช่วงไตรมาสแรก บางรายอาจมีถุงน้ำคล้ายเม็ดสาคูออกมาด้วย มดลูกมักโตกว่าอายุครรภ์ ระดับฮอร์โมน Beta hCG สูงมากจนกระตุ้นให้เกิดภาวะไทรอยด์เป็นพิษ (ใจสั่น เหงื่อออกมาก เหนื่อยง่าย) และภาวะครรภ์เป็นพิษก่อน 20 สัปดาห์ได้

    ประมาณ 10-15% ของครรภ์ไข่ปลาอุกชนิดที่ไม่มีตัวอ่อนมีโอกาสลุกลามเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก (Invasive mole) หรือกลายเป็นมะเร็งของเนื้อรก (Choriocarcinoma)

สาเหตุที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์

  1. การอักเสบของช่องคลอด จากการบาดเจ็บหรือติดเชื้อ อาจทำให้มีเลือดออกเล็กน้อย

  2. เนื้องอกหรือมะเร็งปากมดลูก หากเป็นเพียงติ่งเนื้อ (Endocervical polyp) จะมีเลือดออกเล็กน้อย แต่หากเป็นมะเร็งปากมดลูก (Cervical carcinoma) อาจมีเลือดออกมาก


สาเหตุของการตกเลือดในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์

เลือดออกในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ หรือที่เรียกว่า “การตกเลือดก่อนคลอด (Antepartum hemorrhage)” เป็นภาวะที่รุนแรงกว่า เนื่องจากกระทบทั้งชีวิตของมารดาและทารก หากเลือดออกมากอาจต้องยุติการตั้งครรภ์ก่อนกำหนดเพื่อรักษาชีวิตแม่และลูก ซึ่งทารกอาจยังไม่พร้อมต่อการคลอด และแม่อาจเผชิญภาวะเสียเลือดรุนแรง

ภาวะที่พบบ่อยในกลุ่มนี้ ได้แก่

  1. ไม่ทราบสาเหตุ พบประมาณ 40% ของภาวะตกเลือดก่อนคลอด มักมีเลือดออกไม่มากและหยุดเอง อาจเกิดจากรกลอกตัวบางส่วน ควรพักฟื้นและสังเกตอาการในโรงพยาบาล เพราะมีแนวโน้มคลอดก่อนกำหนด

  2. รกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio placentae) พบประมาณ 1 ใน 200 การคลอด และเป็นสาเหตุร้อยละ 30 ของภาวะตกเลือดก่อนคลอด เป็นภาวะฉุกเฉินร้ายแรงที่เกิดขึ้นอย่างกะทันหันโดยไม่สามารถคาดการณ์ได้ ปัจจัยเสี่ยงได้แก่

    • อุบัติเหตุหรือแรงกระแทกบริเวณท้อง
    • มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
    • มารดาอายุน้อยกว่า 20 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
    • เคยมีรกลอกตัวก่อนกำหนดมาก่อน
    • สูบบุหรี่ ดื่มแอลกอฮอล์ หรือเสพโคเคน
    • ตั้งครรภ์แฝด
    • ถุงน้ำคร่ำแตก (ทำให้มีน้ำเดิน) ก่อนคลอดเกิน 24 ชั่วโมง
    • สายสะดือสั้น
    • มีเนื้องอกในมดลูกด้านหลังรก
    • มีเลือดออกที่ผนังมดลูกด้านหลังรก (อาจเป็นจากการเจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อตรวจหาโครโมโซม)
    • ติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
    • ระดับ alpha-fetoprotein ในเลือดสูงผิดปกติในไตรมาสที่สอง

    อาการที่ทำให้นึกถึงภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด คือ การมีเลือดออกทางช่องคลอดหลังตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ไปแล้ว ร่วมกับมีอาการเจ็บครรภ์ (ถ้าไม่มีอาการเจ็บครรภ์ให้นึกถึงภาวะรกเกาะต่ำก่อน) บางรายอาจมีจุดเลือดออกตามแขนขา เนื่องจากระบบการแข็งตัวของเลือดเสียไป

    อัลตราซาวด์จะช่วยวินิจฉัยภาวะนี้ได้ดี โดยจะเห็นรกอยู่ในตำแหน่งปกติ คือ ด้านบนของมดลูก แต่รกหนาตัวมากกว่า 5.5 ซม. และมีเลือดออกด้านหลังของรกตรงที่ติดกับผนังมดลูก

  3. รกเกาะต่ำ (Placenta previa) พบประมาณ 20% ของการตกเลือดก่อนคลอด

    4. ปกติรกจะเกาะที่ยอดมดลูก ในรายรกเกาะต่ำลงมาที่ปากมดลูกจะขวางทางออกของเด็ก และอาจเกิดรอยเผยอระหว่างตัวรกกับปากมดลูก ทำให้คุณแม่มีเลือดออก (โดยไม่เจ็บท้อง) แต่ก็มีแม่บางคนที่รกเกาะต่ำโดยไม่เกิดปัญหาอะไรเลย กรณีนี้แพทย์จะรอจนอายุครรภ์ครบแล้วจึงนัดมาผ่าตัดคลอด ส่วนในรายที่ยังไม่ทันครบกำหนดแต่มีเลือดออกมากก็อาจจำเป็นต้องผ่าตัดคลอดก่อนกำหนดเพื่อรักษาชีวิตแม่เอาไว้

  4. หลอดเลือดที่เยื่อหุ้มรกฉีกขาด (Rupture vasa previa) พบเพียง 1 ต่อ 4,000 ของการคลอดทั้งหมด เป็นภาวะที่มีแขนงเส้นเลือดอยู่ระหว่างรกกับสายสะดือ และทอดอยู่บนถุงน้ำคร่ำผ่านปากมดลูก มักพบในกรณีการเกาะของสายสะดือผิดปกติที่ตรงด้านข้างของรก (velamentous insertion) เส้นเลือดเหล่านี้อาจฉีกขาดเมื่อมีการแตกของถุงน้ำคร่ำ คุณแม่จึงมีน้ำเดินพร้อม ๆ กับมีเลือดออก เส้นเลือดเหล่านี้นำเลือดจากรกไปสู่สายสะดือของทารก เมื่อฉีกขาดจะทำให้ทารกขาดเลือดอย่างฉับพลัน ซึ่งอาจเสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว (โดยที่คุณแม่ยังไม่รู้สึกเจ็บแต่อย่างใด) บางรายแพทย์อาจวินิจฉัยได้ก่อนที่จะเกิดอาการ โดยเมื่อทำอัลตราซาวด์จะพบเส้นเลือดทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำ และเมื่อตรวจภายในจะเห็นหรือคลำพบเส้นเลือดที่เต้นเข้าจังหวะกับเสียงหัวใจของทารก กรณีนี้ควรที่จะผ่าตัดคลอด

  5. มดลูกแตก (Uterine rupture) พบได้น้อยมาก มักเกิดในผู้ที่เคยมีแผลที่มดลูกจากการผ่าตัดคลอดหรือผ่าตัดอื่น ๆ หรือเกิดจากการใช้ยากระตุ้นมดลูกมากเกินไปในระหว่างคลอด อาการคือปวดท้องรุนแรง ความดันต่ำ และทารกอาจเสียชีวิตทันที ต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉินเพื่อเย็บซ่อมหรือตัดมดลูก

  6. สาเหตุอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ เช่น เส้นเลือดขอดในช่องคลอดฉีกขาด พยาธิสภาพของปากมดลูกหรือช่องคลอดจากการติดเชื้อ เนื้องอก หรือโรคที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด



แนวทางการตรวจรักษา

ภาวะตกเลือดระหว่างตั้งครรภ์ไม่ว่าในระยะไหนก็ควรรีบไปพบสูติแพทย์ แต่อย่าเพิ่งตกใจมากจนเกินไป ขั้นต้นควรสังเกตด้วยตนเองก่อนว่าไม่ใช่ออกมาจากก้นที่เป็นริดสีดวงทวารหรือจากแผลบริเวณก้น โดยทั่วไปเลือดที่ออกมาจากช่องคลอดเวลาเช็ดจะเหมือนกับประจำเดือน ควรกะปริมาณเลือดที่ออกมาแล้วว่าประมาณกี่ซีซี กี่ช้อนโต๊ะ หรือกี่แก้ว และควรสังเกตดูอีกด้วยว่ามีอาการปวดท้อง/เจ็บครรภ์ และ/หรือ น้ำเดินร่วมด้วยหรือไม่ ระหว่างเดินทางก็ควรสังเกตอาการดิ้นของทารกในครรภ์ว่ายังเป็นปกติอยู่หรือไม่ หลังตั้งครรภ์ได้ 5 เดือน การที่ลูกดิ้นน้อยลงหรือไม่ดิ้นเลยเป็นสัญญาณที่ไม่ดี

เมื่อไปถึงโรงพยาบาล แพทย์และพยาบาลจะทำการประเมินสัญญาณชีพ ให้น้ำเกลือ ให้ออกซิเจน ตรวจเลือด ตรวจอัลตราซาวด์ จับสัญญาณการเต้นของหัวใจของทารก และเตรียมเลือดกับห้องผ่าตัดไว้เผื่อกรณีฉุกเฉิน การรักษานอกจากจะขึ้นกับสาเหตุ อายุครรภ์ สภาพของมารดาและทารกในขณะนั้นแล้ว ยังขึ้นกับความพร้อมของบุคลากร เครื่องมือ และห้องผ่าตัดอีกด้วย

สรุป

ภาวะตกเลือดระหว่างตั้งครรภ์เป็นสัญญาณอันตรายที่ไม่ควรมองข้าม สาเหตุอาจมาจากความผิดปกติของตัวอ่อน รก มดลูก หรืออวัยวะสืบพันธุ์ของมารดา การสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดและรีบพบแพทย์ทันทีเป็นสิ่งสำคัญที่สุด เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนรุนแรงทั้งต่อมารดาและทารกในครรภ์