ระดูออกมาก (Heavy menstrual bleeding)
ระดูออกมากในหญิงวัยเจริญพันธุ์เป็นปัญหาสำคัญทางการแพทย์มากกว่าอาการรอบเดือนไม่สม่ำเสมอหรือรอบเดือนขาดหายไป เพราะเปรียบได้กับภาวะตกเลือดชนิดหนึ่ง ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดการเสียเลือดเป็นจำนวนมากจนเกิดอันตรายขึ้นได้ อาการระดูออกมากตามนิยามคือหมายถึงทั้งรอบรวมกันออกมากกว่า 80 มิลลิลิตร แต่ในทางปฏิบัติจะหมายถึงอาการดังต่อไปนี้
- ระดูที่ออกมากจนต้องเปลี่ยนผ้าอนามัยทุกชั่วโมงเป็นเวลาหลายชั่วโมงติดต่อกัน
- ระดูที่ออกมากจนต้องใช้ผ้าอนามัยสองผืนเพื่อป้องกันการเปรอะเปื้อน
- ระดูที่ออกมากจนต้องลุกขึ้นมาเปลี่ยนผ้าอนามัยตอนกลางคืน
- ระดูที่มายาวนานกว่า 1 สัปดาห์
- ระดูที่ไหลออกเป็นลิ่มเลือดมากกว่า 1 วัน
- จำกัดการทำกิจวัตรประจำวันในช่วงที่รอบเดือนมามาก
ภาวะระดูออกมากมักพบร่วมกับอาการปวดประจำเดือนมากกว่าปกติ เพราะมดลูกต้องบีบตัวขับเลือดออกมาตลอดเวลา และยิ่งถ้าระดูออกมากเรื้อรังจะทำให้มีอาการซีด เหนื่อยง่าย หายใจเร็ว ของภาวะโลหิตจาง เพราะไขกระดูกไม่สามารถสร้างเม็ดเลือดขึ้นมาชดเชยได้ทัน
สาเหตุของระดูออกมาก
ภาวะระดูออกมากและมายาวในสตรีวัยเจริญพันธุ์มีสาเหตุที่คล้ายกันดังนี้
- ความไม่สมดุลของฮอร์โมน รอบเดือนที่ปกติจำเป็นต้องมีความสมดุลระหว่างฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจากรังไข่ที่ช่วยกันสร้างความหนาของเยื่อบุมดลูก รวมทั้งฮอร์โมนโกนาโดโทรปินจากต่อมใต้สมองที่มากระตุ้นการตกไข่ในจังหวะที่พอดี ไม่ห่างเกินไปจนเยื่อบุมดลูกหนาตัวอยู่นาน หากฮอร์โมนเหล่านี้เสียสมดุลไปก็อาจทำให้รอบเดือนผิดปกติได้
- รังไข่ทำงานผิดปกติ ไม่สามารถเลี้ยงไข่ให้โตและตกตามการกระตุ้นของฮอร์โมนได้ เมื่อไม่มีการตกไข่ก็จะไม่มีการหลั่งฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน สมดุลของฮอร์โมนก็จะเสียไป
- เนื้องอกของมดลูก มีตั้งแต่ ติ่งเนื้อ (polyps), เนื้องอกไม่ร้าย (uterine fibroids หรือ myoma uteri), และเนื้องอกร้าย (พบน้อยกว่าในวัยที่ยังมีรอบเดือน)
- Adenomyosis เป็นภาวะที่มีเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกแทรกตัวอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อของผนังมดลูก ทำให้ประจำเดือนออกมากและมีอาการปวดท้องน้อยมากกว่าคนปกติ
- การใส่ห่วงคุมกำเนิด ทำให้มีประจำเดือนออกมากกว่าปกติในแต่ละเดือน
- ภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ในระยะแรก เช่น การแท้ง การตั้งครรภ์นอกมดลูก เป็นต้น
- โรคทางพันธุกรรมบางชนิดที่ทำให้เลือดออกง่าย เช่น von Willebrand's disease
- ใช้ยาบางชนิด เช่น ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาแก้อักเสบ เป็นต้น
- โรคอื่น ๆ เช่น โรคติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน, โรคไทรอยด์, โรค Endometriosis, โรคตับ, โรคไต เป็นต้น
แนวทางการตรวจวินิจฉัย
สิ่งที่ผู้ป่วยจะได้รับการตรวจสองอย่าง คือ ประเมินความรุนแรงของภาวะเลือดออก และหาสาเหตุของภาวะระดูออกมาก ในรายที่เลือดออกมากจนความดันโลหิตต่ำหรือมีภาวะโลหิตจางแพทย์จะรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
สำหรับการหาสาเหตุต้องอาศัยประวัติรอบเดือนทั้งหมด หากมีการทำปฏิทินประจำเดือนไว้ก่อนหน้านี้จะดีมาก ประวัติสำคัญอีกอย่างที่ผู้ป่วยควรจะบอกแพทย์คือประวัติเลือดออกผิดปกติ เช่น
- เคยมีปัญหาเลือดออกมากผิดปกติหลังทำฟันหรือหลังผ่าตัด
- เคยมีปัญหาตกเลือดหลังคลอด
- มีจุดจ้ำเลือดเกิดขึ้นเอง 1-2 ครั้งต่อเดือน
- มีเลือดกำเดาออกเอง 1-2 ครั้งต่อเดือน
- มีเลือดออกตามไรฟันบ่อย ๆ แม้ตอนที่ไม่ได้แปรงฟัน
นอกจากนั้นแพทย์จะสอบถามประวัติการตั้งครรภ์ การมีบุตร การมีเพศสัมพันธ์ การคุมกำเนิด โรคประจำตัว การใช้ยาต่าง ๆ โรคที่เป็นในเครือญาติโดยเฉพาะโรคเลือด จากนั้นจะทำการตรวจร่างกาย ตรวจอัลตราซาวด์ ตรวจปัสสาวะเพื่อแยกสาเหตุของภาวะเลือดออกจากการตั้งครรภ์ในระยะแรก และตรวจเลือดเพื่อหาความผิดปกติในการแข็งตัวของเลือดและดูว่ามีภาวะโลหิตจางด้วยหรือไม่
หากผลการตรวจปัสสาวะและอัลตราซาวด์ไม่พบการตั้งครรภ์แพทย์จะทำการตรวจภายใน โดยจะหาตำแหน่งที่เลือดออกก่อน เพราะเลือดออกทางช่องคลอดอาจมาจากปากช่องคลอด ช่องคลอด ปากมดลูก และโพรงมดลูกก็ได้ นอกจากนั้นอาจไหลมาจากระบบทางเดินอาหารส่วนล่างหรือระบบทางเดินปัสสาวะในรายที่ขับถ่ายไม่รู้ตัวก็ได้ หากเลือดออกมาจากโพรงมดลูกจริงก็จะตรวจหาสาเหตุประกอบกับข้อมูลที่ได้จากเอกซเรย์หรืออัลตราซาวด์ ในการตรวจนี้แพทย์อาจฉีดน้ำเกลือเข้าไปในโพรงมดลูกก่อนแล้วจึงทำอัลตราซาวด์ชนิดที่ผ่านเข้าไปในช่องคลอด วิธีนี้จะเห็นพยาธิสภาพภายในโพรงมดลูกที่มีขนาดเล็ก เช่น ติ่งเนื้อ หรือ submucosal leiomyoma ที่มีขนาดเล็กได้ชัดเจนขึ้น และแม้จะไม่พบพยาธิสภาพภายในมดลูก แพทย์ก็จะยังคงเก็บตัวอย่างเยื่อบุไปตรวจหาความผิดปกติในระดับเซลล์
แนวทางการรักษา
แนวทางการรักษามีหลายวิธี ขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วย ปริมาณเลือดที่ออก สาเหตุของเลือดที่ออก และความต้องการจะบุตรต่อไป โดยเป้าหมายแรกสุดของการรักษานั้นคือการควบคุมเลือดที่ออกอยู่อย่างต่อเนื่อง การรักษาที่มีอยู่ในปัจจุบันได้แก่
- การใช้ยา มักเป็นทางเลือกแรกในระหว่างที่รอผลชิ้นเนื้อ ในระยะแรกอาจใช้วิธีฉีด ต่อจากนั้นจึงใช้วิธีรับประทานติดต่อกัน ยาที่ใช้ได้มีหลายกลุ่ม ออกฤทธิ์แตกต่างกันดังนี้
- ยาคุมกำเนิด มีทั้งแบบฮอร์โมนเดี่ยวและแบบผสม และทั้งแบบกิน ฉีด ใส่เข้าไปในโพรงมดลูก และฝังใต้ผิวหนัง ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ป้องกันการเจริญมากไปของเยื่อบุโพรงมดลูก
- ยากลุ่ม NSAIDs ออกฤทธิ์ลดระดับ Prostaglandin ช่วยลดปริมาณเลือดที่ออกและลดอาการปวดประจำเดือน ยากลุ่มนี้ควรระวังการใช้ในผู้ป่วยที่การทำงานของเกล็ดเลือดผิดปกติ
- ยากลุ่ม Tranexamic acid ออกฤทธิ์ลดการสลายตัวของลิ่มเลือด ช่วยลดปริมาณเลือดที่ออก ยากลุ่มนี้ทานเฉพาะช่วงที่มีประจำเดือน
- ยากลุ่ม Gonadotrophinreleasing hormone analogue (GnRHa) ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างฮอร์โมน estrogen และ progesterone เป็นยาฉีด 1 เข็มทุกเดือน เป็นเวลา 3-6 เดือน หากใช้นานกว่า 6 เดือน อาจมีอาการวัยทอง เช่น ร้อนวูบวาบ เหงื่อแตก ช่องคลอดแห้ง และอาจทำให้มีภาวะกระดูพรุน จึงควรได้ฮอร์โมนทดแทน (add back therapy)
- Desmopressin เป็นสารสังเคราะห์จาก Vasopressin มีฤทธิ์ยับยั้งการสลายตัวของลิ่มเลือด ใช้ในการรักษาโรคเลือดชนิด von Willebrand’s disease โดยให้ในขนาด 0.3 ไมโครกรัม/กิโลกรัม ทางหลอดเลือดดำช้า ๆ และอาจให้ซ้ำได้อีกครั้งใน 48 ชั่วโมง
- Danazol ออกฤทธิ์ทำให้เยื่อบุมดลูกฝ่อจากการที่มีระดับเอสโตรเจนที่ต่ำและมีปริมาณแอนโดรเจนที่สูงขึ้น สามารถลดปริมาณประจำเดือนได้ถึง 50 % หรือทำให้ไม่มีประจำเดือนเลยในผู้หญิงบางราย แต่ยานี้มีผลข้างเคียงมากจากการที่มีระดับแอนโดรเจนที่สูง คือ น้ำหนักเพิ่ม หน้ามัน เป็นสิว จึงควรพิจารณาใช้ในบางรายเพื่อลดปริมาณประจำเดือนในช่วงสั้น ๆ ก่อนการผ่าตัด
นอกจากนั้นผู้ป่วยควรรับประทานธาตุเหล็กเสริมในช่วงที่มีภาวะโลหิตจาง
- การขูดมดลูก (Dilation and Curettage, D&C) เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพอย่างมากในการหยุดเลือดที่ออก โดยเฉพาะในรายที่มีสัญญาณชีพผิดปกติ ที่ไม่ได้เกิดจากพยาธิสภาพอื่น ๆ หรือในผู้ที่ไม่ตอบสนองต่อการให้เอสโตรเจนขนาดสูง แต่อาจต้องทำซ้ำถ้าระดูรอบต่อไปก็ออกมาก
- การตัดติ่งเนื้องอกเยื่อบุโพรงมดลูก (Polypectomy) โดยแพทย์จะส่องกล้องเข้าไปในโพรงมดลูก แล้วตัดติ่งเนื้อด้วยการจี้ไฟฟ้า ชิ้นเนื้อจะถูกส่งตรวจทางพยาธิวิทยาต่อไป มักทำเฉพาะเนื้องอกที่มีขนาดเล็ก
- การใช้บอลลูนกดโพรงมดลูกเพื่อห้ามเลือด (Intracavitary tamponade) เป็นการใส่สายสวนปัสสาวะเข้าไปในโพรงมดลูก แล้วใส่น้ำ 30 มิลลิลิตรเข้าใน Foley's balloon ทิ้งไว้นาน 2-48 ชั่วโมง เลือดจะค่อย ๆ หยุดไหลเมื่อระบบการแข็งตัวของเลือดทำงาน เหมือนเรากดบาดแผลที่ผิวหนังไว้สักพักหนึ่ง
- การจี้ทำลายเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial ablation) เป็นวิธีที่ใช้เมื่อผู้ป่วยมีภาวะเลือดออกเรื้อรังไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา และผู้ป่วยไม่ต้องการมีบุตรอีก โดยใช้คลื่นไมโครเวฟ (MEA) หรือใช้ความร้อนจี้ (TBEA) เป็นวิธีทำได้ง่าย ใช้เวลาสั้น และใช้เพียงยาชาเฉพาะที่ เหมาะกับผู้ป่วยที่มีสุขภาพที่ไม่เหมาะสมกับการผ่าตัด
การทำ Endometrial ablation จะได้ผลดีที่สุดถ้าทำในช่วง Early follicular phase หรือหลังจากได้ฮอร์โมนกดการเจริญของเยื่อบุมดลูกไปประมาณ 4–6 สัปดาห์ และเนื่องจากการทำ Endometrial ablation อาจมีเยื่อบุโพรงมดลูกหลงเหลืออยู่และเจริญต่อไปเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ (โดยที่ไม่มีอาการเลือดออกผิดปกติ) ดังนั้นจึงควรทำ endometrial biopsy ก่อน และหลีกเลี่ยงการทำ Endometrial ablation ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
- การฉีดสารไปอุดหลอดเลือดแดง (Uterine artery embolization) เป็นการสอดสายผ่านเส้นเลือดแดงใหญ่ที่ต้นขา (femoral artery) เข้าไปในแขนงของเส้นเลือดแดงที่ไปเลี้ยงมดลูก แล้วฉีดสาร polyvinyl alcohol spheres ไปอุดหลอดเลือด วิธีนี้เหมาะกับภาวะกลุ่มเส้นเลือดผิดปกติบริเวณมดลูก (AVM)
- การผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) กรณีที่มีก้อนเนื้องอกในมดลูกขนาดใหญ่ เลือดออกมาก และรักษาวิธีอื่นไม่ได้ผล ก็จำเป็นต้องตัดมดลูกทิ้ง โดยทางเลือกแรกจะเป็นการผ่าตัดมดลูกออกทางช่องคลอด
- การผ่าตัดเฉพาะเนื้องอกมดลูกออก (Myomectomy) กรณีที่ผู้ป่วยยังต้องการจะมีบุตรต่อ แพทย์ก็จะตัดเฉพาะตัวเนื้องอกทิ้ง โดยสามารถทำได้ทั้งทางช่องคลอด ผ่าตัดหน้าท้อง และการส่องกล้องผ่าตัด ขึ้นอยู่กับตำแหน่งและขนาดของเนื้องอกมดลูก แต่เนื้องอกมีโอกาสโตขึ้นมาใหม่และจำเป็นต้องผ่าตัดซ้ำอีกครั้ง