แคลเซียมในเลือดสูง (Hypercalcemia)

ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงพบได้ไม่บ่อย ร้อยละ 90 เกิดจากสองสาเหตุหลัก คือ ต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไป และ มะเร็งที่แพร่กระจาย ผู้ป่วยมักมีอาการปัสสาวะมาก กระหายน้ำ ท้องผูก ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นช้าลง กล้ามเนื้ออ่อนแรง กลืนลำบาก ซึมเศร้า เบื่ออาหาร บางรายอาจเห็นภาพหลอน สับสน ชัก และอาจเข้าสู่ภาวะโคม่าได้

หากมีสาเหตุจากมะเร็ง อาการเหล่านี้อาจไม่ชัดเจน เพราะผู้ป่วยมักแสดงอาการเด่นจากมะเร็งที่แพร่กระจายอยู่แล้ว

ในกรณีที่เกิดจากต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกินไป อาการมักค่อยเป็นค่อยไป ร่วมกับอาการปวดท้องเรื้อรังจากนิ่วในไต แผลในกระเพาะอาหาร หรือตับอ่อนอักเสบ รวมถึงอาการปวดกระดูก

อาการแสดงที่สำคัญคือ รีเฟล็กซ์ไว (generalized hyperreflexia), ลิ้นสั่น (tongue fasciculations), กล้ามเนื้อส่วนต้นขาอ่อนแรงทั้งสองข้างโดยไม่ชา, คลื่นไฟฟ้าหัวใจแสดงลักษณะ short QT interval (short QTc) ถ้าผู้ป่วยกินยา Digoxin อยู่อาจเกิดพิษของยา

สาเหตุของแคลเซียมในเลือดสูง

  1. มะเร็งระยะแพร่กระจาย เช่น มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ ไต เต้านม รังไข่ ต่อมลูกหมาก ปอด เม็ดเลือดขาว (Leukemia) มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphoma) มะเร็งไขกระดูก (Multiple myeloma) มะเร็งกระดูก และมะเร็งบริเวณศีรษะ–คอ ภาวะแคลเซียมสูงส่วนใหญ่เกิดจากการสลายแคลเซียมออกจากกระดูก
  2. ภาวะที่มีฮอร์โมนพาราไทรอยด์หลั่งมากไป อาจเกิดจากเนื้องอกต่อมพาราไทรอยด์, คอพอกเป็นพิษ, กลุ่มโรค Familial hypocalciuric hypercalcemia หรือเกิดโดยไม่ทราบสาเหตุ (Primary hyperparathyroidism)
  3. ภาวะดูดซึมแคลเซียมมากผิดปกติในลำไส้ เช่น พิษจากวิตามินดี, โรค Sarcoidosis, โรคติดเชื้อที่ทำให้เกิด granuloma (วัณโรค โรคเรื้อน Histoplasmosis Coccidioidomycosis), โรคปอดจากการทำงาน (Berylliosis Silicosis), และ Milk-alkali syndrome
  4. พิษจากยาบางชนิด เช่น ลิเธียม, Theophylline, Thiazide, Aluminum hydroxide
  5. โรคหรือภาวะอื่น ๆ ได้แก่ Addison disease, Myxedema, Neuroleptic malignant syndrome, การนอนติดเตียงเป็นเวลานาน และพิษจากวิตามินเอ


แนวทางการวินิจฉัย

ภาวะแคลเซียมสูงมักพบร่วมกับประวัติที่เสี่ยง เช่น เคยเป็นมะเร็ง มีโรคติดเชื้อเรื้อรัง โรคปอดจากการทำงาน หรือใช้ยาบางชนิด (ลิเธียม Theophylline Thiazide Aluminum hydroxide) หากไม่มีประวัติเหล่านี้ ควรสงสัยภาวะที่ต่อมพาราไทรอยด์หลั่งฮอร์โมนมากไป และตรวจระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์เพิ่มเติม

1) หากระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ต่ำ แสดงว่าต่อมพาราไทรอยด์ทำงานปกติ ขั้นต่อไปจะตรวจวิตามินดี 25(OH)D (Calcidiol) และ 1,25(OH)2D (Calcitriol)
– พิษวิตามินดี → Calcidiol สูง (ฟอสเฟตในเลือดสูงร่วมด้วย)
– การติดเชื้อเรื้อรังแบบ granulomatous หรือโรค lymphoproliferative → Calcitriol สูง
– หากทั้งสองไม่สูง → ควรพิจารณาสาเหตุจากมะเร็ง

2) หากระดับฮอร์โมนพาราไทรอยด์ไม่ต่ำ (ปกติหรือสูง) เหลือสาเหตุที่ต้องแยกเพียงสองโรค คือ

  • Familial benign hypocalciuric hypercalcemia — แคลเซียมในปัสสาวะต่ำมาก (urine Ca/Cr < 0.01 หรือ urine Ca < 200 mg/day) ผู้ป่วยมักไม่มีอาการ
  • Hyperparathyroidism — แคลเซียมในปัสสาวะปกติ มีอาการปัสสาวะมาก กระหายน้ำ ซึมเศร้า เบื่ออาหาร ท้องผูก เป็นต้น

ดังนั้นจึงจำเป็นต้องตรวจปริมาณแคลเซียมในปัสสาวะต่อวัน หรือ Spot urine calcium/creatinine

รูปแบบของ Hyperparathyroidism

  1. Primary hyperparathyroidism เกิดจากตัวต่อมพาราไทรอยด์หลั่งฮอร์โมนมากเกินไปเอง มักพบในสตรีวัยหมดประจำเดือน หรือผู้ที่เคยรับการฉายรังสีรักษาบริเวณลำคอ ลักษณะสำคัญคือ ฟอสเฟตในเลือดจะต่ำ
  2. Secondary hyperparathyroidism เกิดจากไตวายจนไม่สามารถเปลี่ยนวิตามินดีเป็นรูปแอคทีฟได้ แคลเซียมในเลือดช่วงแรกจะต่ำ จึงกระตุ้นให้ต่อมพาราไทรอยด์หลั่งฮอร์โมนออกมามากขึ้น ภายหลังระดับแคลเซียมในเลือดจึงขึ้นมาปกติหรือสูงขึ้นเล็กน้อย ฟอสเฟตในเลือดจะสูง
  3. Tertiary hyperparathyroidism เกิดจากภาวะ Secondary hyperparathyroidism เป็นเวลานานหลายปีจนต่อมพาราไทรอยด์หลั่งฮอร์โมนไม่หยุดไม่ว่าระดับแคลเซียมในเลือดจะเป็นเท่าใด และแม้ว่าจะได้รับการปลูกถ่ายไตใหม่แล้วก็ยังเป็นอยู่ แคลเซียมและฟอสเฟตในเลือดที่สูงตลอดเวลาจะจับกันกลายเป็นนิ่วอยู่ตามอวัยวะต่าง ๆ


แนวทางการรักษา

ผู้ป่วยที่มีแคลเซียมในเลือดสูงจะอยู่ในภาวะขาดน้ำแทบทุกราย ดังนั้นการรักษาจึงควรให้น้ำชดเชยให้เพียงพอก่อน ปกติควรให้เป็น Normal saline 2-4 ลิตร/วัน เป็นเวลา 1-3 วัน แล้วแต่ความรุนแรงของสภาพขาดน้ำของคนไข้ เพียงการให้น้ำนี้ก็สามารถลดระดับแคลเซียมลงได้ 1-3 mg% แล้ว จากการที่ปัสสาวะออกเพิ่มขึ้น แต่ควรระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจโต หรือเป็นโรคหัวใจอยู่ก่อน

ยาที่ช่วยลดระดับแคลเซียม ได้แก่

  1. Oral phosphate เหมาะกับผู้ที่ระดับแคลเซียมไม่สูงมาก (<11.5 mg/dL) และไตปกติ ฟอสเฟตที่กินเข้าไปจะจับกับแคลเซียมในทางเดินอาหาร ลดการดูดซึมแคลเซียมเข้ากระแสเลือด อาจให้เป็น NaPO4 หรือ KPO4 ขนาด 250 mg วันละ 4 ครั้ง หากไม่ท้องเสียสามารถเพิ่มขนาดยาได้
  2. Furosemide ขนาด 10-20 mg ฉีดร่วมกับการให้น้ำเกลือ เพื่อยับยั้งไม่ให้ท่อไตส่วนปลายดูดแคลเซียมกลับ เพิ่มการขับแคลเซียมออกทางไต (กรณีไตวายวิธีนี้จะใช้ไม่ได้, กรณีที่คนไข้ขาดน้ำมากควรให้น้ำให้พอก่อนเริ่มฉีด Furosemide) วิธีนี้มักจะทำให้โพแทสเซียมในเลือดต่ำลงด้วย ต้องคอยเช็คและให้โพแทสเซียมชดเชย
  3. กลุ่ม Bisphosphonates ยับยั้งการสลายแคลเซียมออกจากกระดูก เหมาะกับผู้ป่วยที่สาเหตุจากมะเร็ง แต่ฤทธิ์ออกช้า (ราว 72 ชม.) เช่น:
    • Pamidronate (Aredia) 60–90 mg IV drip 4 ชั่วโมง
    • Zoledronic acid (Zometa) 4 mg IV drip 15 นาที

    การใช้ต้องระวังพิษต่อไต และในรายที่เกิดจาก hyperparathyroidism อาจมี rebound hypercalcemia และ hypophosphatemia ได้

  4. กลุ่ม Calcitonin ช่วยเพิ่มการสะสมแคลเซียมในกระดูก เหมาะในภาวะแคลเซียมสูงมาก ควรให้หลังชดเชยน้ำจนพอแล้ว ยาที่มีคือ Calcimar หรือ Miacalcin ขนาด 4-8 IU/kg ฉีด IM หรือ SQ ทุก 6 ชั่วโมง นาน 24 ชั่วโมง

    5. ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ อาเจียน ปวดท้อง หน้าแดง และอาจมี rebound hypercalcemia เมื่อหยุดยา

  5. กลุ่มสเตียรอยด์ ช่วยยับยั้งการเปลี่ยนวิตามินดีเป็นรูปแอคทีฟ เพื่อลดการดูดซึมแคลเซียมในทางเดินอาหาร และลดพิษจากวิตามินดี ขนาดที่ใช้คือ Hydrocortisone 200 mg IV x 3 วัน
  6. Chloroquine ช่วยยับยั้งการเปลี่ยนวิตามินดีเป็นรูปแอคทีฟ มักใช้ในกรณีที่สาเหตุมาจาก Sarcoidosis ใช้ขนาด 500 mg รับประทานวันละครั้ง

    7. ผลข้างเคียงของยานี้เมื่อใช้ไปนาน ๆ คือตามัวจากจอตาเสื่อม จึงต้องตรวจจอตาทุก 6 เดือน

  7. ทำการฟอกเลือด (dialysis) หากแคลเซียมสูงเกิน 18 mg/dL และเป็นวิธีที่ดีที่สุดในภาวะไตวาย

นอกจากแก้ให้แคลเซียมในเลือดลดลงแล้วยังต้องแก้ที่สาเหตุด้วย

สรุป

ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงเป็นภาวะที่ต้องให้ความสำคัญอย่างยิ่ง แม้พบน้อยแต่สามารถทำให้เกิดอาการตั้งแต่อ่อนเพลียทั่วไปจนถึงอันตรายถึงชีวิต สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากมะเร็งหรือภาวะต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากเกิน การวินิจฉัยจำเป็นต้องอาศัยประวัติ การตรวจเลือด และการแยกกลุ่มโรคอย่างเป็นขั้นตอน การรักษาเริ่มจากการแก้ภาวะขาดน้ำ และใช้ยาที่เหมาะสมตามสาเหตุ การเข้าใจกลไกและสาเหตุของโรคจะช่วยให้วางแผนการรักษาได้แม่นยำและลดภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

บรรณานุกรม

  1. James L. Lewis, III. "Hypercalcemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา MSD Manual Professional version. (28 พฤศจิกายน 2568).
  2. Thomas E Green. "Hypercalcemia in Emergency Medicine." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape (28 พฤศจิกายน 2568).