แคลเซียมในเลือดสูง (Hypercalcemia)

ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงพบได้ไม่บ่อย ร้อยละ 90 เกิดจากสองสาเหตุหลัก คือ ต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากไป หรือจากการกระจายตัวของมะเร็ง ผู้ป่วยจะมีอาการปัสสาวะมาก กระหายน้ำ ท้องผูก ความดันโลหิตสูงขึ้น หัวใจเต้นช้าลง กล้ามเนื้ออ่อนแรง กลืนลำบาก ซึมเศร้า เบื่ออาหาร อาจเห็นภาพหลอน สับสน ชัก และโคม่าในที่สุด

หากเป็นจากมะเร็งที่ลุกลาม อาการข้างต้นนี้อาจไม่ชัดนักเพราะผู้ป่วยจะแสดงอาการของมะเร็งส่วนที่แพร่กระจายมากกว่า

หากเป็นจากต่อมพาราไทรอยด์ทำงานมากไปอาการข้างต้นมักเป็นไปอย่างช้า ๆ ร่วมกับมีอาการปวดท้องเรื้อรัง (จากนิ่วที่ไต หรือแผลในกระเพาะอาหาร หรือตับอ่อนอักเสบ ซึ่งมักพบร่วมกัน) และปวดกระดูก

อาการแสดงที่สำคัญคือ รีเฟล็กซ์ไว (generalized hyperreflexia), ลิ้นสั่น (tongue fasciculations), กล้ามเนื้อส่วนต้นขาอ่อนแรงทั้งสองข้างโดยไม่ชา, คลื่นไฟฟ้าหัวใจแสดงลักษณะ short QT interval (short QTc) ถ้าผู้ป่วยกินยา Digoxin อยู่อาจเกิดพิษของยา

สาเหตุของแคลเซียมในเลือดสูง

1. มะเร็งระยะแพร่กระจาย เช่น มะเร็งกระเพาะปัสสาวะ มะเร็งไต มะเร็งเต้านม มะเร็งรังไข่ มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งปอด มะเร็งเม็ดเลือดขาว (Leukemia) มะเร็งต่อมน้ำเหลือง (Lymphoma) มะเร็งไขกระดูก (Multiple myeloma) มะเร็งของกระดูก และมะเร็งของอวัยวะบริเวณศีรษะและคอ แคลเซียมในเลือดที่สูงขึ้นมาจากการสลายแคลเซียมออกจากกระดูก
2. ภาวะที่มีฮอร์โมนพาราไทรอยด์หลั่งมากไป ซึ่งอาจเกิดจากเนื้องอกของต่อมพาราไทรอยด์เอง ภาวะคอพอกเป็นพิษ โรค Familial hypocalciuric hypercalcemia หรือไม่ทราบสาเหตุ (Primary hyperparathyroidism)
3. ภาวะที่มีการดูดซึมแคลเซียมจากทางเดินอาหารมากผิดปกติ ซึ่งอาจเกิดจากพิษของวิตามินดี, โรคซาร์คอยโดสิส (Sarcoidosis), โรคติดเชื้อที่ทำให้เกิดการอักเสบแบบแกรนูโลมาตัส เช่น วัณโรค โรคเรื้อน Histoplasmosis Coccidioidomycosis, โรคปอดจากการทำงาน Berylliosis Silicosis, และกลุ่มอาการ Milk-alkali syndrome
4. พิษจากยาบางชนิด เช่น ลิเธียม Theophylline Thiazide Aluminum hydroxide
5. โรค/ภาวะอื่น ๆ ได้แก่ Addison disease, Myxedema, Neuroleptic malignant syndrome, การนอนติดเตียงนาน ๆ, พิษจากวิตามินเอ

แนวทางการวินิจฉัย

ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงมักมาคู่กับประวัติโรคเดิมของคนไข้ที่เสี่ยงต่อภาวะนี้ เช่น เคยเป็นมะเร็งที่ใดที่หนึ่งมาก่อน มีโรคติดเชื้อเรื้อรัง มีโรคปอดจากการทำงาน รับประทานยา ลิเธียม Theophylline Thiazide Aluminum hydroxide ในขนาดสูง หากไม่มีประวัติเหล่านี้เลยต้องสงสัยภาวะที่มีฮอร์โมนพาราไทรอยด์หลั่งมากไป ซึ่งต้องส่งตรวจระดับของฮอร์โมนพาราไทรอยด์

หากระดับของฮอร์โมนพาราไทรอยด์ต่ำ แสดงว่าต่อมพาราไทรอยด์ทำงานปกติ (เพราะแคลเซียมในเลือดสูง ต่อมจะหลั่งฮอร์โมนออกมาน้อยลง) ขั้นต่อไปต้องตรวจหาระดับของวิตามินดี 25(OH)D (Calcidiol) และ 1,25(OH)₂D (Calcitriol)
- ภาวะวิตามินดีเป็นพิษ --> Calcidiol จะสูง (ฟอสเฟตในเลือดก็จะสูงด้วย)
- ภาวะที่มีการติดเชื้อเรื้อรังแบบ granulomatous หรือ lymphoproliferative --> Calcitriol จะสูง
- ถ้าไม่มีตัวใดตัวหนึ่งสูงแสดงว่าเป็นจากมะเร็ง ซึ่งถ้าไม่มีประวัติมาก่อนก็ต้องตรวจหาให้ดี

หากระดับของฮอร์โมนพาราไทรอยด์ไม่ต่ำ (อาจสูงหรือปกติ) จะเหลือโรคที่จะต้องแยกอยู่เพียง 2 โรค คือ Familial benign hypocalciuric hypercalcemia ซึ่งจะมีแคลเซียมออกมาน้อยในปัสสาวะ (urine calcium to creatinine ratio <0.01, urine calcium <200 mg/day) และผู้ป่วยมักไม่มีอาการอะไร กับภาวะ Hyperparathyroidism ซึ่งแคลเซียมในปัสสาวะปกติ และคนไข้มีอาการปัสสาวะมาก กระหายน้ำ ซึมเศร้า เบื่ออาหาร ท้องผูก ฯลฯ ดังกล่าวข้างต้น

ดังนั้น ขั้นต่อไปคือการส่งตรวจปริมาณแคลเซียมในปัสสาวะ/วัน หรือส่ง Spot urine calcium กับ urine creatinine

ภาวะ Hyperparathyroidism มี 3 ลักษณะคือ

• Primary hyperparathyroidism เกิดจากตัวต่อมพาราไทรอยด์หลั่งฮอร์โมนมากเกินไปเอง มักพบในเพศหญิงวัยหลังหมดประจำเดือน ผู้ป่วยที่เคยรับการฉายรังสีรักษาบริเวณลำคอ หรือเป็นกรรมพันธุ์ Primary hyperparathyroidism ฟอสเฟตในเลือดจะต่ำ
• Secondary hyperparathyroidism เกิดจากไตวายจนไม่สามารถเปลี่ยนวิตามินดีเป็นรูปแอ็คทีฟได้ แคลเซียมในเลือดช่วงแรกจะต่ำ จึงกระตุ้นให้ต่อมพาราไทรอยด์หลั่งฮอร์โมนออกมามากขึ้น ภายหลังระดับแคลเซียมในเลือดจึงขึ้นมาปกติหรือสูงขึ้นเล็กน้อย Secondary hyperparathyroidism ฟอสเฟตในเลือดจะสูง
• Tertiary hyperparathyroidism เกิดจากภาวะ Secondary hyperparathyroidism เป็นเวลานานหลายปีจนต่อมพาราไทรอยด์หลั่งฮอร์โมนไม่หยุดไม่ว่าระดับแคลเซียมในเลือดจะเป็นเท่าใด และแม้ว่าจะได้รับการปลูกถ่ายไตใหม่แล้วก็ยังเป็นอยู่ แคลเซียมและฟอสเฟตในเลือดที่สูงตลอดเวลาจะจับกันกลายเป็นนิ่วอยู่ตามอวัยวะต่าง ๆ

แนวทางการรักษา

ผู้ป่วยที่มีแคลเซียมในเลือดสูงจะอยู่ในภาวะขาดน้ำแทบทุกราย ดังนั้นการรักษาจึงควรให้น้ำชดเชยให้เพียงพอก่อน ปกติควรให้เป็น Normal saline 2-4 ลิตร/วัน เป็นเวลา 1-3 วัน แล้วแต่ความรุนแรงของสภาพขาดน้ำของคนไข้ เพียงการให้น้ำนี้ก็สามารถลดระดับแคลเซียมลงได้ 1-3 mg% แล้ว จากการที่ปัสสาวะออกเพิ่มขึ้น แต่ควรระวังในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจโต หรือเป็นโรคหัวใจอยู่ก่อน

ยาลดระดับแคลเซียมมีหลายกลุ่ม ได้แก่

1. Oral phosphate สำหรับแคลเซียมที่ไม่สูงมาก (<11.5 mg/dL) และไม่มีโรคไต ฟอสเฟตที่กินเข้าไปจะจับกับแคลเซียมในทางเดินอาหาร ลดการดูดซึมแคลเซียมเข้ากระแสเลือด อาจให้เป็น NaPO₄ หรือ KPO₄ ขนาด 250 mg วันละ 4 ครั้ง ถ้าไม่มีท้องเสียก็เพิ่มได้จนถึง 250 mg วันละ 4 ครั้ง
2. ยาขับปัสสาวะกลุ่ม Furosemide ขนาด 10-20 mg ฉีดร่วมกับการให้น้ำเกลือ เพื่อยับยั้งไม่ให้ท่อไตส่วนปลายดูดแคลเซียมกลับ เพิ่มการขับแคลเซียมออกทางไต (กรณีไตวายวิธีนี้จะใช้ไม่ได้, กรณีที่คนไข้ขาดน้ำมากควรให้น้ำให้พอก่อนเริ่มฉีด Furosemide) วิธีนี้มักจะทำให้โพแทสเซียมในเลือดต่ำลงด้วย ต้องคอยเช็คและให้โพแทสเซียมชดเชย
3. ยากลุ่ม Bisphosphonates ออกฤทธิ์ยับยั้งการสลายแคลเซียมออกจากกระดูก มักใช้ในรายที่มีสาเหตุจากมะเร็ง แต่ยาจะออกฤทธิ์ช้า เห็นผลในเวลา 72 ชั่วโมง ยาที่ใช้มีหลายตัว เช่น
• Pamidronate (Aredia) ขนาด 60 to 90 mg IV drip in 4 hours
• Zoledronic acid (Zometa) ขนาด 4 mg IV drip in 15 minutes

การใช้ยากลุ่มนี้ต้องระวังพิษต่อไต และในกรณีที่สาเหตุเกิดจาก hyperparathyroidism อาจมี rebound hypercalcemia and hypophosphatemia

4. ยากลุ่ม Calcitonin ออกฤทธิ์เพิ่มการสะสมแคลเซียมที่กระดูก มักใช้ในกรณีที่แคลเซียมในเลือดสูงมาก ควรให้หลังชดเชยน้ำจนพอแล้ว ยาที่มีคือ Calcimar หรือ Miacalcin ขนาด 4-8 IU/kg ฉีด IM หรือ SQ ทุก 6 ชั่วโมง เป็นเวลา 24 ชั่วโมง

ผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ อาเจียน ปวดท้อง หน้าแดง และอาจมี rebound hypercalcemia เมื่อหยุดยา

5. ยากลุ่มสเตียรอยด์ ออกฤทธิ์ยับยั้งการเปลี่ยนวิตามินดีเป็นรูปแอ็คทีฟ เพื่อลดการดูดซึมแคลเซียมในทางเดินอาหาร และลดพิษจากวิตามินดี ขนาดที่ใช้คือ Hydrocortisone 200 mg IV x 3 วัน
6. ยากลุ่มคลอโรควิน ออกฤทธิ์ยับยั้งการเปลี่ยนวิตามินดีเป็นรูปแอ็คทีฟ มักใช้ในกรณีที่สาเหตุมาจาก Sarcoidosis ขนาดที่ใช้คือ Chloroquine phosphate 500 mg รับประทานวันละครั้ง

ผลข้างเคียงของยานี้เมื่อไปนาน ๆ คือตามัวจากพยาธิสภาพที่จอตา จึงต้องตรวจจอตาทุก 6 เดือน

7. ทำการฟอกเลือด (dialysis) กรณีที่แคลเซียมในเลือดสูงเกิน 18 mg/dL และเป็นวิธีที่ดีที่สุดในภาวะไตวาย

นอกจากแก้ให้แคลเซียมในเลือดลดลงแล้วยังต้องแก้ที่สาเหตุด้วย

บรรณานุกรม

1. MARY F. CARROLL, et al. "A Practical Approach to Hypercalcemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am Fam Physician. 2003 May 1;67(9):1959-1966. (1 มิถุนายน 2560).
2. James L. Lewis, III. "Hypercalcemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา MSD Manual Professional version. (1 มิถุนายน 2560).
3. Thomas E Green. "Hypercalcemia in Emergency Medicine." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape (1 มิถุนายน 2560).