โพแทสเซียมในเลือดสูง (Hyperkalemia)

โพแทสเซียม (K) เป็นเกลือแร่ที่มีมากที่สุดภายในเซลล์ มี 2% เท่านั้นที่ปรากฏอยู่ในเลือด โพแทสเซียมมีหน้าที่ควบคุมออสโมลาริตี้ภายในเซลล์ ช่วยในขบวนการหดตัวของกล้ามเนื้อและการนำกระแสประสาท คงความต่างศักย์ระหว่างภายในกับภายนอกเซลล์ อีกทั้งยังช่วยปรับสมดุลภายเซลล์ในยามที่มีสารบางชนิดสูงหรือต่ำผิดปกติ ในภาวะปกติระดับโพแทสเซียมในเลือดจะอยู่ระหว่าง 3.5-5.0 mEq/L

ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงมักพบในโรคไตวาย ภาวะเลือดเป็นกรด และจากยาบางชนิดที่ห้ามไม่ให้ไตขับโพแทสเซียมออก ในคนปกติมีโอกาสน้อยมากที่โพแทสเซียมจะเกินจากอาหารที่รับประทาน แต่ถ้ามีภาวะดังกล่าวข้างต้นอย่างใดอย่างหนึ่ง โพแทสเซียมจากอาหารจะเป็นตัวเสริมให้อาการรุนแรงขึ้น

อาการของภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงคือ อ่อนเพลีย ไม่มีแรง กล้ามเนื้อเป็นอัมพาต ใจสั่น หัวใจเต้นผิดปกติ ไปจนถึงหยุดเต้น

ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงเทียม (False hyperkalemia)

เนื่องจากโพแทสเซียมมีมากในเซลล์ ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงเทียมอาจพบในเลือดที่มีเม็ดเลือดแดงแตกก่อนส่งตรวจ ซึ่งอาจเกิดจากการใช้เข็มเจาะเลือดขนาดเล็กเกินไป การรัดแขนไว้ขณะดูดเลือด การดูดเค้นกรณีที่เลือดไม่ออก หรือการตั้งเลือดทิ้งไว้ที่อุณหภูมิห้องนานเกินไป นอกจากนั้นยังอาจพบในเลือดที่มีเซลล์เม็ดเลือดจำนวนมาก (เกร็ดเลือด > 500,000/mm3 เม็ดเลือดขาว > 70,000/mm3) (เลือดที่มีเซลล์เม็ดเลือดจำนวนมากอาจทำให้โพแทสเวียมในเลือดสูงหรือต่ำเทียมก็ได้)

สาเหตุของโพแทสเซียมเกิน

ภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงเกิดได้ใน 3 ภาวะ คือ

  1. ไตลดการขับโพแทสเซียมออก พบได้บ่อยที่สุด ซึ่งอาจเกิดจาก
    • ยา เช่น กลุ่มยาต้านเอซ, กลุ่มยาต้านตัวรับแองจิโอเทนซิน, กลุ่มยาต้านเรนิน, กลุ่มยาขับปัสสาวะชนิดที่สงวนโพแทสเซียม (K sparing diuretics), กลุ่มยาเอ็นเสด, ยาเฮ็บพาริน, ยาลิเธียม, ยากันชัก Levetiracetam (Keppra®), ยา Tacrolimus, ยา Trimethoprim เป็นต้น
    • ภาวะต่อมหมวกไตไม่ทำงาน (Adrenal insufficiency) จึงทำให้ขาดฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (Hypoaldosteronism)
    • ภาวะดื้อฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (Aldosterone resistance) เช่น Gordon's syndrome
    • โรคไต เช่น ไตวายจนปัสสาวะออกน้อย, มีนิ่วอุดกรวยไตหรือท่อไต, โรค RTA type IV เป็นต้น
    • ความดันโลหิตต่ำ ทำให้ส่งเลือดไปกรองที่ไตน้อย
  2. ได้รับโพแทสเซียมเข้าไปมาก เช่น ได้รับโพแทสเซียมชดเชย, ได้รับเลือด, ได้รับอาหารทางหลอดเลือด (Total parenteral nutrition), ได้รับยาที่มีโพแทสเซียมเป็นส่วนผสม เช่น PGS
  3. โพแทสเซียมเคลื่อนออกจากเซลล์ ซึ่งอาจเกิดจาก
    • มีภาวะ Metabolic acidosis
    • มีเซลล์แตกหรือตายมากขึ้น (Increased tissue catabolism) เช่น ภาวะเซลล์มะเร็งแตกเฉียบพลัน (Acute tumor lysis), ภาวะเม็ดเลือดแดงในกระแสเลือดแตก (Intravascular hemolysis), มีเลือดออกในเนื้อเยื่อหรือในทางเดินอาหาร, ร่างกายถูกไฟไหม้, เซลล์กล้ามเนื้อตาย (Rhabdomyolysis) เป็นต้น
    • มีภาวะพร่องอินสุลิน เช่น เป็นเบาหวาน, อดอาหาร
    • ยา เช่น β-blockers, พิษยา Digoxin
    • การโหมออกกำลังกายนานเกินไป
    • โรค Familial hyperkalemic periodic paralysis

แนวทางการวินิจฉัย

ขั้นต้นต้องดูว่าผู้ป่วยกำลังมีโรค/ภาวะที่อาจทำให้โพแทสเซียมในเลือดสูงดังกล่าวข้างต้นหรือไม่ ถ้าไม่มีเลยต้องตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจเพื่อยืนยัน เพราะอาจเป็นภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงเทียมก็ได้

คลื่นไฟฟ้าหัวใจจะมีการเปลี่ยนแปลงตามระดับที่สูงขึ้นของโพแทสเซียมในเลือด ดังนี้

- ช่วงแรกจะมี P wave เตี้ยลง, PR interval ยาวขึ้น, และ T wave ค่อย ๆ สูงขึ้นจนเหมือนยอดเจดีย์

- ถ้าโพแทสเซียมยังสูงต่อ P wave จะหายไป QRS complex จะกว้างขึ้น และพบการเต้นผิดจังหวะบ่อยขึ้น

- สุดท้าย QRS complex และ T wave จะมารวมกันเป็น Sine wave หรือเหมือน ventricular tachycardia ถึงขึ้นนี้หัวใจอาจจะหยุดเต้น (Asystole) ได้ทุกเวลา

เมื่อแน่ใจว่าโพแทสเซียมสูงจริงควรรักษาทันที เพราะเป็นภาวะที่มีอันตรายถึงชีวิตตั้งแต่ระดับ 6.0 mEq/L เป็นต้นไป และเป็นค่าวิกฤติที่ห้องแล็บจะต้องโทรรายงาน แล้วค่อย ๆ สืบหาสาเหตุข้างต้นให้ครบ

แนวทางการรักษา

การรักษาภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูงมีหลายวิธี อาจใช้วิธีใดวิธีหนึ่งหรือหลายวิธีรวมกัน ขึ้นกับระดับและสาเหตุที่เห็นเด่นชัดในขณะนั้น

  1. หยุดยาที่อาจทำให้โพแทสเซียมสูง
  2. ให้ยาขับปัสสาวะ Furosemide กับน้ำเกลือเพื่อเพิ่มการขับโพแทสเซียมออกทางไต (กรณีไตวายวิธีนี้จะใช้ไม่ได้)
  3. ให้ 50% glucose 50 ml + อินสุลิน 10 ยูนิต เพื่อดึงโพแทสเซียมกลับเข้าเซลล์ทันที และอาจตามด้วยการหยดสารละลาย 10%D/W 50 ml/hr เพื่อป้องกันภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ
  4. ถ้าคลื่นไฟฟ้าหัวใจเห็น QRS complex กว้างขึ้นหรือไม่เห็น P wave แล้ว ควรให้ 10% calcium gluconate ฉีด 10-20 ml เข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ เพื่อกันไม่ให้หัวใจเต้นผิดปกติ (ไม่ควรใช้ในรายที่กินยา Digoxin อยู่)
  5. ให้ยาขับโพแทสเซียมออกทางอุจจาระ เช่น Sodium polystyrene sulfonate (Kayexalate), Calcium polystyrene sulfonate (Kalemate), Patiromer sorbitex calcium (Veltassa) กินหรือเหน็บทวารหนัก
  6. ให้หายใจเอายา β2-agonist เช่น Albuterol ขนาด 10-20 mg เป็นเวลา 10 min เพื่อช่วยดึงโพแทสเซียมกลับเข้าเซลล์ (ห้ามให้ในรายที่มีกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันอยู่)
  7. ให้ผสมสารละลาย 7.5% NaHCO3 150 ml ใน 5%D/W 1000 ml หยดเข้าหลอดเลือดใน 2-4 ชั่วโมง ในรายที่มีภาวะเลือดเป็นกรดมาก (pH < 7.20) เพื่อไม่ให้โพแทสเซียมในเซลล์ออกมาเพิ่มอีก แต่วิธีนี้จะทำให้ไอออนไนซ์แคลเซียมในเลือดลดลงและโซเดียมในเลือดสูงขึ้น (กรณีไตวายไม่ควรใช้วิธีนี้)
  8. ทำการฟอกเลือด (dialysis) เป็นวิธีที่ดีที่สุดในภาวะไตวาย

บรรณานุกรม

  1. JOYCE C., et al. "Hyperkalemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา American Family Physician. (26 เมษายน 2560).
  2. Eleanor Lederer. "Hyperkalemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape. (26 เมษายน 2560).
  3. "Hyperkalemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Physiopedia (26 เมษายน 2560).