โพแทสเซียมในเลือดต่ำ (Hypokalemia)

โพแทสเซียม (K) เป็นเกลือแร่ที่มีมากที่สุดภายในเซลล์ มี 2% เท่านั้นที่ปรากฏอยู่ในเลือด โพแทสเซียมมีหน้าที่ควบคุมออสโมลาริตี้ภายในเซลล์ ช่วยในขบวนการหดตัวของกล้ามเนื้อและการนำกระแสประสาท คงความต่างศักย์ระหว่างภายในกับภายนอกเซลล์ อีกทั้งยังช่วยปรับสมดุลภายเซลล์ในยามที่มีสารบางชนิดสูงหรือต่ำผิดปกติ เราไม่สามารถตรวจวัดระดับโพแทสเซียมภายในเซลล์ได้ การตรวจวัดในเลือดเป็นการวัดทางอ้อม ค่าปกติคือ 3.5-5.0 mEq/L แต่การลดลงของโพแทสเซียมในเลือดเพียง 1 mEq/L แสดงถึงการลดลงของโพแทสเซียมในร่างกายถึง 200-400 mEq

โพแทสเซียมเคลื่อนเข้า-ออกเซลล์ได้ง่ายตามสภาวะแวดล้อม โดยอินสุลิน, การกระตุ้นตัวรับเบต้า (Beta-adrenergic activity), และสภาพเป็นด่างในเลือดจะพาโพแทสเซียมเข้าเซลล์ ขณะที่ยาต้านตัวรับเบต้า (Beta-blockers), ยากระตุ้นตัวรับอัลฟา (Alpha-agonists), และสภาพเป็นกรดในเลือดจะดึงโพแทสเซียมออกมาจากเซลล์ ดังนั้นระดับโพแทสเซียมในเลือดจึงขึ้น-ลงได้ตลอดเวลา

ธาตุโพแทสเซียมมีมากในผลไม้ ถั่ว ผักใบเขียว มันเทศ เห็ด นม และเนื้อสัตว์ทั่วไป ในผู้ใหญ่ต้องการวันละ 60-130 mEq หากเรารับประทานเกินไป ฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนจะหลั่งมากระตุ้นให้ไตขับโพแทสเซียมออกทางปัสสาวะอย่างรวดเร็ว ตรงกันข้าม หากเรารับประทานไม่พอ หรือสูญเสียโพแทสเซียมออกไปกับอุจจาระช่วงที่เราท้องเสีย ท่อไตจะไม่เก็บโพแทสเซียมกลับในทันที จะใช้เวลาหลายวัน ระหว่างนั้นโพแทสเซียมที่ขาดจะดึงจากเซลล์ออกมาใช้ การที่ท่อไตจะเก็บโพแทสเซียมกลับได้ต้องมีน้ำและโซเดียมออกมาในปัสสาวะเพียงพอด้วย และถึงไตจะเก็บกลับมามากที่สุดก็ยังมีโพแทสเซียมออกมาในปัสสาวะไม่ต่ำกว่า 10 mEq/L อยู่ดี ดังนั้นภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำจึงพบได้บ่อยกว่าภาวะโพแทสเซียมในเลือดสูง

เมื่อร่างกายขาดโพแทสเซียม (ระดับโพแทสเซียมในเลือดต่ำกว่า 3.5 mEq/L) จะมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง เป็นตะคริว ท้องอืด ลำไส้ไม่ทำงาน ความดันโลหิตต่ำ หัวใจเต้นผิดปกติ ถ้าโพแทสเซียมในเลือดต่ำมาก ๆ อาจทำให้หายใจไม่ได้ เพราะกระบังลมและกล้ามเนื้อที่ใช้ในการหายใจไม่มีแรง หากต่ำอยู่นาน ไตจะเสียความสามารถในการดูดน้ำกลับ ทำให้ปัสสาวะออกมาก และรู้สึกกระหายน้ำตลอดเวลา

ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำเทียม (False hypokalemia)

ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำเทียมอาจพบในเลือดของผู้ป่วยมะเร็งเม็ดเลือดขาวที่มีปริมาณเม็ดเลือดขาวในเลือดสูงมาก ๆ (> 100,000/cumm) แล้วตั้งทิ้งไว้ในอุณภูมิห้องระหว่างรอตรวจ โพแทสเซียมในพลาสมาจะเคลื่อนเข้าเซลล์มะเร็งเหล่านั้น ทำให้ค่าโพแทสเซียมในซีรั่มต่ำกว่าความเป็นจริง

สาเหตุของการขาดโพแทสเซียม

ภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำเกิดได้จาก

  1. รับประทานน้อย ร่างกายเราไม่สามารถเก็บสะสมโพแทสเซียมได้เหมือนไขมัน ดังนั้นจึงควรรับประทานให้เพียงพอในแต่ละวัน
  2. สูญเสียออกไปมาก
    • เสียออกจากทางเดินอาหาร เช่น ท้องเสีย อาเจียน เสียเหงื่อมาก มีท่อต่อออกมาจากทางเดินอาหาร
    • เสียออกทางไต ได้แก่
      • ได้ยาขับปัสสาวะชนิดที่ไม่สงวน K หรือยาอื่นที่มีพิษต่อไต เช่น Amphotericin B, Carbenicillin, Penicilline ขนาดสูง และ Theophylline ขนาดสูง
      • มีภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ
      • มีโรคทางพันธุกรรมที่ทำให้ไตขับโพแทสเซียมออกไปมากกว่าปกติ เช่น Bartter syndrome, Gitelman syndrome, Liddle syndrome
      • มีโรคไตที่สูญเสียความสามารถในการดูดแร่ธาตุที่จำเป็นกลับ เช่น Renal tubular acidosis, Fanconi syndrome
      • มีโรค/ภาวะที่เพิ่มฮอร์โมนกลูโคคอร์ติคอยด์ เช่น Cushing syndrome, Congenital adrenal hyperplasia, รวมทั้งการได้รับยาสเตียรอยด์
      • มีโรค/ภาวะที่เพิ่มฮอร์โมนอัลโดสเตอโรน (Hyperaldosteronism)
      • มีโรค/ภาวะที่เพิ่มเรนิน เช่น Renin-secreting tumors, Renovascular hypertension, Malignant hypertension, Pheochromocytoma
  3. โพแทสเซียมเคลื่อนเข้าเซลล์ เช่น หลังจากที่ได้อินสุลินหรือยาแก้หอบหืดใหม่ ๆ, ภาวะไทรอยด์เป็นพิษ (Thyrotoxic periodic paralysis), โรค Familial periodic paralysis

แนวทางการวินิจฉัย

จะเห็นได้ว่าโรคที่ทำให้ไตเสียความสามารถในการเก็บโพแทสเซียมกลับมีมากมาย แม้สาเหตุส่วนใหญ่ของการขาดโพแทสเซียมคือ ท้องเสีย อาเจียน และได้รับยาขับปัสสาวะ ซึ่งทราบได้จากประวัติอยู่แล้ว แต่บ่อยครั้งที่สาเหตุมีมากกว่าหนึ่งข้อ การประเมินตามขั้นตอนและตรวจให้ครบก่อนรักษาจะช่วยให้ไม่ตกหล่นภาวะ/โรคที่เกิดร่วม เพราะเมื่อให้โพแทสเซียมชดเชยไปแล้ว โอกาสที่โรคต้นเหตุจะแสดงอาการโพแทสเซียมในเลือดต่ำให้เห็นอีกอาจไม่มีอีกเลย

  1. แยกภาวะโพแทสเซียมต่ำเทียม โดยดูปริมาณเม็ดเลือดขาว และตำแหน่งที่เจาะเลือดว่าอยู่เหนือเส้นที่ให้น้ำเกลือหรือไม่ หากไม่แน่ใจให้ดูลักษณะของ T wave และ U wave ในคลื่นไฟฟ้าหัวใจช่วยยืนยัน

    2. ในภาวะขาดโพแทสเซียม คลื่นไฟฟ้าหัวใจจะแสดงลักษณะ T wave ค่อย ๆ เตี้ยลง จนกลายเป็น biphasic (โค้งหงายและคว่ำ) และหายไปในที่สุด ขณะที่ U wave (ซึ่งปกติจะมองไม่เห็น) กลับเห็นชัดขึ้นเรื่อย ๆ จนสุดท้ายเมื่อ T wave หายไป U wave จะดูคล้าย T wave ที่มี QT prolongation

    นอกจากนั้น ในภาวะขาดโพแทสเซียม คลื่นไฟฟ้าหัวใจอาจมี PVC's PAC's หรือการเต้นเร็วผิดปกติแบบอื่น ๆ หรือบางครั้งก็อาจเป็น AV block ผู้ป่วยที่รับประทานยา Digoxin อยู่จะเสี่ยงต่อการเกิด AV block ง่ายแม้โพแทสเซียมในเลือดจะต่ำเพียงเล็กน้อย

  2. แยกภาวะที่โพแทสเซียมในเลือดจะเคลื่อนเข้าเซลล์ชั่วคราว เช่น มีการให้อินสุลินหรือ β2 agonists ก่อนเจาะเลือด, มีภาวะ metabolic alkalosis, มีโรคที่กระตุ้น β-adrenergic receptor เช่น ไทรอยด์เป็นพิษ, Pheochromocytoma เป็นต้น ให้ดูชีพจร ความดันโลหิต และภาวะกรด-ด่างในเลือดเป็นหลัก

    3. ในภาวะเหล่านี้โพแทสเซียมในเลือดมักไม่ต่ำมาก และเมื่อภาวะดังกล่าวหายไป เมื่อตรวจซ้ำ ระดับโพแทสเซียมในเลือดจะกลับมาเป็นปกติ

  3. แยกสาเหตุของการขาดโพแทสเซียมจริง โดย...

    4. 3.1 วัดปริมาณโพแทสเซียมในปัสสาวะ (UK) เพื่อดูว่ามีการสูญเสียโพแทสเซียมออกทางไตด้วยหรือไม่ หากออกมาน้อยกว่า 25 mEq/วัน แสดงว่าไม่ได้เสียออกทางไต โพแทสเซียมที่ต่ำเป็นเพราะกินน้อยหรือเสียออกจากทางเดินอาหาร แต่หากออกมากกว่า 30 mEq/วัน ไม่ได้หมายความว่าความผิดปกติอยู่ที่ไตเสียทีเดียว เพราะได้กล่าวไปแล้วว่าการเก็บโพแทสเซียมกลับของท่อไตต้องมีน้ำและโซเดียมอย่างเพียงพอ ในภาวะขาดน้ำท่อไตจะไม่สามารถเก็บโพแทสเซียมกลับได้แม้โพแทสเซียมในเลือดจะต่ำก็ตาม ดังนั้น UK ที่ออกมากต้องดูภาวะน้ำในร่างกายด้วย ซึ่งประเมินได้จากความแห้งของริมฝีปากและผิวหนัง, ชีพจรและความดันโลหิต, และค่า BUN, Cr, Hct ในเลือด

    แต่การเก็บปัสสาวะทั้งวันเพื่อหา UK ไม่นิยมเพราะช้าเกินไป เราอาจใช้ Spot UK หรือ สัดส่วนการขับโพแทสเซียมของไต (FEK, Fractional Excretion of Potassium) หรือดัชนีการขับโพแทสเซียมของท่อไต (TTKG, Transtubular Potassium Gradient) แทนก็ได้ โดย

    FEK = [UK/SK] / [UCr/SCr] x 100
    TTKG = [UK/SK] / [UOsm/SOsm]

    ในภาวะขาดโพแทสเซียม ถ้า Spot UK < 20 mEq/L หรือ FEK < 10% หรือ TTKG < 3 ถือว่าไตปกติ
    ถ้า Spot UK > 20 mEq/L หรือ FEK > 10% หรือ TTKG > 7 ถือว่ามีการเสียโพแทสเซียมออกทางไต

    3.2 วัดความดันโลหิตเพื่อแยกสาเหตุที่ทำให้ไตขับโพแทสเซียมออกมาก
    หากพบว่ามีความดันโลหิตสูงแสดงว่าอาจมีภาวะดังต่อไปนี้

    • ฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูง (Hyperaldosteronism)
    • ฮอร์โมนกลูโคคอร์ติคอยด์สูง (Cushing syndrome, Congenital adrenal hyperplasia)
    • เรนินสูง (Renovascular hypertension)
    • Liddle syndrome (โรคทางพันธุกรรมที่มีความผิดปกติของ epithelial sodium channel (ENaC) ทำให้ไต ต่อมเหงื่อ และปอด ดูด Na กลับ ขับ K ออกมาก ผู้ป่วยจะมีความดันโลหิตสูงชนิดที่มี renin และ aldosterone ต่ำ)

    3.3 หากความดันโลหิตไม่สูง ให้ดูภาวะกรด-ด่างในเลือด

    • เลือดเป็นกรด -> แสดงว่าอาจมีภาวะ Renal tubular acidosis, Diabetic ketoacidosis, ยา Acetazolamide
    • เลือดเป็นกลาง -> แสดงว่าอาจมีภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำ หรือใช้ยาที่เป็นพิษต่อไต

    3.4 เลือดเป็นด่าง (ซึ่งมักพบในภาวะขาดน้ำ) ให้กลับมาดู Spot Urine Cl

    • ถ้า < 20 mEq/L แสดงว่ามีน้ำและโซเดียมไม่พอให้ไตดึงโพแทสเซียมกลับ การเสียโพแทสเซียมหลักเป็นทางอื่นนอกจากไต
    • ถ้า > 20 mEq/L แสดงว่าเป็นจากยาขับปัสสาวะหรือโรคทางพันธุกรรมที่ทำให้ไตขับโพแทสเซียมออกไปมากกว่าปกติ เช่น Bartter syndrome, Gitelman syndrome

สรุปการวินิจฉัยภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำต้องวัดชีพจร ความดันโลหิต และส่งตรวจ Urine K, Cl, Serum Magnesium, Serum electrolytes, น้ำตาลในเลือด ก่อนเริ่มรักษา

แนวทางการรักษา

การรักษาภาวะโพแทสเซียมต่ำประกอบด้วยการให้โพแทสเซียมชดเชยและการรักษาที่สาเหตุ

  1. การให้โพแทสเซียมชดเชย

    2. ทุก ๆ 1 mEq/L ของโพแทสเซียมในเลือดที่ลดลงร่างกายจะขาดประมาณ 200-400 mEq หากโพแทสเซียมในเลือดไม่ต่ำมากควรเลือกให้แบบกิน เพราะปลอดภัยและสะดวกกว่าการให้เข้าทางหลอดเลือด ยามีรสขมและระคายกระเพาะอาหารบ้าง ดังนั้นจึงควรแบ่งให้หลายครั้ง ครั้งละ 15-30 mEq ต่อวันไม่ควรเกิน 80 mEq (ไม่จำเป็นต้องแก้หมดในวันเดียว) แล้วตรวจระดับโพแทสเซียมในเลือดซ้ำวันต่อวัน เพื่อคำนวณปริมาณที่จะต้องให้เพิ่ม

    หากผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานได้ก็อาจผสมยาในน้ำเกลือ แต่สารละลายโพแทสเซียมค่อนข้างจะระคายเส้นเลือด ผู้ป่วยอาจบ่นปวดเส้น การให้ทางหลอดเลือดดำส่วนปลายไม่ควรให้ความเข้มข้นเกิน 40 mEq/L หากโพแทสเซียมในเลือดต่ำมากจนมีอาการอ่อนแรงหรือคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติแล้วก็ควรให้ทางหลอดเลือดดำใหญ่ ในกรณีนี้มักผสมในความเข้มข้นที่สูงขึ้นแต่อัตราการให้หยดห้ามเกิน 10 mEq/ชั่วโมง โพแทสเซียมเป็นยาอันตรายมาก อัตราที่เร็วเกินไปสามารถทำให้หัวใจหยุดเต้นได้ การชดเชยโพแทสเซียมที่มากกว่า 80 mEq/วัน ควรตรวจโพแทสเซียมในเลือดซ้ำทุก 6-12 ชั่วโมง

  2. การรักษาที่สาเหตุ

    3. หากสาเหตุสามารถรักษาได้ก็ต้องทำควบคู่ไปด้วย เช่น ถ้ามีภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำด้วยควรแก้ไปพร้อม ๆ กัน มิฉะนั้นโพแทสเซียมที่ชดเชยเข้าไปก็จะเสียออกทางไตอยู่เรื่อย ๆ ถ้ามีภาวะอัลโดสเตอโรนสูงก็ควรให้ยาสไปโรโนแลคโตน (Spironolactone) ร่วมกับยาควบคุมความดันตัวอื่น ๆ เป็นต้น

การป้องกัน

ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อการขาดโพแทสเซียมเพราะมีความจำเป็นในการใช้ยาบางตัว หรือเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงเมื่อร่างกายขาดโพแทสเซียม ควรได้รับการตรวจระดับโพแทสเซียมในเลือดเป็นระยะ ๆ ผู้ป่วยเหล่านั้นได้แก่

  • ผู้ป่วยที่มีหัวใจห้องล่างซ้ายทำงานลดลง
  • ผู้ป่วยที่ต้องใช้ยา Digoxin ควบคุมการเต้นของหัวใจ
  • ผู้ป่วยเบาหวานที่ฉีดยาอินสุลินแล้วระดับน้ำตาลยังสวิงค่อนข้างมาก
  • ผู้ป่วย Diabetic ketoacidosis ที่ได้รับการรักษาด้วยอินสุลินและสารน้ำในระยะที่น้ำตาลและภาวะกรดในเลือดเริ่มดีขึ้น
  • ผู้ป่วยไตวายเฉียบพลันในระยะกระเตื้องที่ปัสสาวะเริ่มออกมาก
  • ผู้ป่วยโรคหอบหืดที่ต้องใช้ยาขยายหลอดลมชนิด β2-agonists หรือ Theophylline
  • ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับยาขับปัสสาวะ
  • ผู้ป่วยโรคติดเชื้อที่ได้รับยา Amphotericin B, ยากลุ่ม Aminoglycosides, หรือยากลุ่ม Penicilline ขนาดสูง
  • ผู้ป่วยที่ใช้ยาสเตียรอยด์
  • ผู้ที่ใช้ยาระบายเป็นประจำ

บรรณานุกรม

  1. Lederer Eleanor. "Hypokalemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape. (21 เมษายน 2560).
  2. Lewis James L III. "Hypokalemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา MSD MANUAL. (21 เมษายน 2560).
  3. "Trans-tubular potassium gradient." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา WIKIPEDIA (21 เมษายน 2560).
  4. M Elisaf, KC Siamopoulos. 1995. "Fractional excretion of potassium in normal subjects and in patients with hypokalemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Postgrad Med J. 1995;71:211-212. (23 เมษายน 2560).