แมกนีเซียมในเลือดต่ำ (Hypomagnesemia)

แมกนีเซียม (Mg) เป็นธาตุอนุภาคบวกที่มีมากเป็นอันดับสองในเซลล์ และอันดับสี่ของร่างกายทั้งหมด ร้อยละ 50 เป็นองค์ประกอบในกระดูก ที่เหลืออยู่ในเซลล์ ช่วยเอ็นไซม์แทบทุกชนิดทำงาน เป็นตัวกระตุ้นกระบวนการส่งถ่ายพลังงานจากฟอสเฟต ช่วยสร้างโปรตีน ดีเอ็นเอ ช่วยสลายกลูโคสออกมาจากเซลล์ และช่วยในกระบวนการหายใจของไมโตคอนเดรีย มีเพียงร้อยละ 1 เท่านั้นที่อยู่ในเลือด การแลกเปลี่ยนแมกนีเซียมระหว่างในกระดูกกับในเลือดไม่ได้รวดเร็วเหมือนแคลเซียม และการแลกเปลี่ยนแมกนีเซียมระหว่างในเซลล์กับในเลือดก็ไม่ได้รวดเร็วดังเช่นโพแทสเซียม ดังนั้นการตรวจแมกนีเซียมในเลือดจึงไม่สะท้อนระดับของแมกนีเซียมในร่างกายทั้งหมดเท่าไรนัก

แมกนีเซียมในเลือดร้อยละ 70 เป็นไอออนอิสระ (Ionized magnesium, iMg) ทำหน้าที่ช่วยแคลเซียมและโพแทสเซียมในขบวนการหดตัวของกล้ามเนื้อ ช่วยควบคุมไม่ให้ความดันโลหิตสูงเกินไป ร้อยละ 20 จับกับโปรตีน อีกร้อยละ 10 จับกับธาตุหรือสารประกอบอื่น ๆ ในเลือด เช่น ฟอสเฟต ซิเตรต ออกซาเลต สัดส่วนของแมกนีเซียมอิสระอาจขึ้น-ลงได้คล้ายแคลเซียมอิสระ ขึ้นกับระดับโปรตีนและสารประกอบในเลือด

การปรับค่า iMg ตามระดับโปรตีนและภาวะกรดด่างในเลือดไม่นิยมในทางคลินิก เพราะแมกนีเซียมในเลือดจับกับโปรตีนเพียง 20% ไม่ว่าโปรตีนจะมากหรือน้อยก็มีผลเปลี่ยนระดับของ iMg ไม่มาก และแม้ว่าภาวะเลือดเป็นกรดจะเพิ่มสัดส่วนของ iMg แต่ก็กระตุ้นให้ไตขับแมกนีเซียมออกมากขึ้น จึงทำให้ระดับของ iMg ยังคงใกล้เคียงเดิม

สมดุลแมกนีเซียมในร่างกายไม่ได้ขึ้นกับฮอร์โมน เอ็นไซม์ หรือวิตามินตัวใด แต่ขึ้นกับอาหารที่เรารับประทานเข้าไปบวกกับความสามารถของไตในการขับทิ้ง อาหารที่มีแมกนีเซียมสูงได้แก่ ผักใบเขียว พืชตระกูลถั่ว เมล็ดฟักทอง อโวคาโด ปลา ช็อกโกแลต โยเกิร์ต กล้วย เมื่อเข้าไปแล้วจะถูกดูดซึมเข้ากระแสเลือด แล้วถูกกรองออกทางไต

ปัจจัยที่ลดการดูดซึมแมกนีเซียมจากลำไส้ได้แก่ ยาลดกรด ส่วนปัจจัยที่เร่งการขับแมกนีเซียมออกทางไตได้แก่ ยาขับปัสสาวะ ภาวะเลือดเป็นกรด การขาดโพแทสเซียม การที่มีแคลเซียมหรือแมกนีเซียมในเลือดมากพออยู่แล้ว (ดูรูปข้างบน)

อาการของภาวะแมกนีเซียมต่ำ

ภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำจะชักนำให้เกิดภาวะโพแทสเซียมและแคลเซียมในเลือดต่ำด้วย จากการที่ทำให้มีการสูญเสียโพแทสเซียมไปจากเซลล์ การขาด ATP ที่ท่อไตส่วนปลายก็ทำให้ท่อไตขับโพแทสเซียมทิ้งมากขึ้น การขาดแมกนีเซียมทำให้ต่อมพาราไทรอยด์ทำงานลดลง จะเกิดการสลายแมกนีเซียมออกจากกระดูกแต่รับแคลเซียมเข้าไปสะสมที่กระดูกมากขึ้น ทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดต่ำลง

ดังนั้นอาการของภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำจึงมักผสมปนเปไปกับอาการของภาวะภาวะแคลเซียมและ/หรือโพแทสเซียมในเลือดต่ำ โดยคนไข้จะมีอาการเหนื่อย กล้ามเนื้ออ่อนแรง เป็นตะคริว มือเท้าจีบ ชารอบปาก ใจสั่น มือสั่น รีเฟล็กซ์ไว กล้ามเนื้อสั่นพริ้ว (muscle fasciculation) สับสน ชัก ลูกตากระตุก (nystagmus) อาจเห็นภาพหลอน มีสิ่งเดียวที่ต่างออกไปหากแมกนีเซียมในเลือดต่ำอย่างเดียวคือความดันโลหิตจะสูงขึ้น

คลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะไม่จำเพาะ คล้ายกับภาวะโพแทสเซียมต่ำผสมกับภาวะแคลเซียมต่ำ คือ มี Nonspecific T-wave changes หรือเห็น U waves, มี Prolonged QT interval, มี Repolarization alternans, PVC's ไปจนถึง Ventricular tachycardia, Torsade de pointes, และ Ventricular fibrillation ถ้าคนไข้ใช้ยา Digitalis อยู่จะทำให้เป็นพิษจากยาได้ง่ายขึ้น

มีบ่อยครั้งที่ผู้ป่วยมีอาการดังกล่าวแต่เจาะเลือดไม่พบระดับของเกลือแร่ตัวใดผิดปกติเลยแม้จะตรวจเป็น free ions แล้วก็ตาม กรณีเช่นนี้ตำราบอกให้สงสัยภาวะขาดแมกนีเซียมในเซลล์และในกระดูก ซึ่งกว่าแมกนีเซียมในเลือดจะต่ำจนตรวจพบได้อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์

ภาวะขาดแมกนีเซียมเรื้อรังยังกระตุ้นให้เกิดโรคหลอดเลือดหัวใจอุดตัน โรคกระดูกพรุน นิ่วที่ไต โรคเบาหวาน โรคไมเกรน โรคหอบหืด กลุ่มอาการอ่อนเพลียเรื้อรัง (Chronic fatigue syndrome) และกลุ่มอาการเสียชีวิตฉับพลันในพวกนักกีฬาอีกด้วย

สาเหตุของการขาดแมกนีเซียม

1. ได้รับไม่พอ มักพบในผู้ที่ติดสุรา ขาดอาหาร หรือได้รับอาหารทางหลอดเลือด (Total parenteral nutrition)
2. ลำไส้ดูดซึมไม่ได้ ได้แก่ ภาวะลำไส้อักเสบเรื้อรัง มีท่อเชื่อมลำไส้กับส่วนอื่น (Gastrointestinal fistulas) ได้รับการผ่าตัดลำไส้ออกไปมาก ฯลฯ
3. แมกนีเซียมเคลื่อนเข้าเซลล์ พบในกลุ่มอาการ Hungry bone syndrome, กลุ่มอาการขาดสุรา (Alcohol withdrawal syndromes), โรคตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน, การเติมเลือดที่มีสารซิเตรตเป็นส่วนผสม, ภาวะแทรกซ้อนของการรักษา diabetic ketoacidosis, และภาวะแทรกซ้อนของการให้สารอาหารในผู้ป่วยที่ขาดอาหารมานาน (Refeeding syndrome)
4. สูญเสียออกทางไตมาก ซึ่งอาจเกิดจาก
ความผิดปกติแต่กำเนิด เช่น กลุ่มอาการ Gitelman, กลุ่มอาการ Bartter type III, Familial hypomagnesemia with hypercalciuria and nephrocalcinosis (FHHNC หรือ HHN), Autosomal-dominant hypocalcemia with hypercalciuria (ADHH หรือ ADRHH), Isolated dominant hypomagnesemia (IDH) with hypocalciuria, Isolated recessive hypomagnesemia (IRH) with normocalcemia
• เกิดขึ้นทีหลัง เช่น จากยาขับปัสสาวะ ยาต้านจุลชีพที่มีผลต่อไต ยาเคมีบำบัด ยากดภูมิคุ้มกัน ยารักษาโรคกรดไหลย้อน แอลกอฮอล์, ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง, ภาวะเลือดเป็นกรดเรื้อรัง (Chronic metabolic acidosis) เช่น โรคไตวาย, ภาวะ Primary hyperaldosteronism, ช่วงฟื้นตัวของ Acute tubular necrosis, Postobstructive diuresis เป็นต้น
5. โรคของต่อมไร้ท่อ เช่น Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism

แนวทางการวินิจฉัย

จากสาเหตุต่าง ๆ ดังกล่าวข้างต้นจะเห็นว่าภาวะแมกนีเซียมในเลือดต่ำเป็นผลจากโรค/ภาวะหลักที่มีประวัติหรืออาการแสดงเฉพาะอยู่แล้ว หากไม่มีลักษณะเฉพาะให้สงสัยภาวะใดเลยก็ให้ส่งตรวจ Fractional excretion of magnesium (FE_Mg) เพื่อแยกว่ามีการสูญเสียแมกนีเซียมออกทางไตหรือไม่ โดย...

FE_Mg = [(Urine_Mg / 0.7 Plasma_Mg) / (Urine_Cr / Plasma_Cr)] x 100

ที่ใช้ 0.7 คูณ Plasma_Mg เพราะเฉพาะ Ionized magnesium เท่านั้นที่กรองผ่านไตได้

หากค่า FE_Mg > 3% หรือออกมากกว่า 2 mEq (1 mmol หรือ 24 mg) ต่อวัน แสดงว่ามีการสูญเสียแมกนีเซียมออกทางไต ให้มุ่งไปที่โรคไตเป็นหลัก โดยดูที่ปริมาณแคลเวียมที่ออกทางปัสสาวะ (U_Ca) ถ้าออกมากแสดงว่าเสียออกทาง Thick ascending limb of Henle's loop ถ้าออกน้อยแสดงว่าเสียออกทางท่อไตส่วนปลาย

หาก FE_Mg < 3% ให้มุ่งไปที่การได้จากทางเดินอาหารไม่พอ

แนวทางการรักษา

ในผู้ป่วยที่มีอาการชัก หรือหัวใจเต้นผิดปกติ หรือผู้ป่วยที่มีแมกนีเซียมในเลือด < 1.0 mg/dL จำเป็นต้องรีบให้แมกนีเซียมชดเชยในรูปฉีด โดยให้ 50% MgSO₄ 1-2 กรัม (8-16 mEq ของ elemental Mg) ฉีดเข้าหลอดเลือดดำช้า ๆ ในเวลา 5-10 นาที จนกระทั่งไม่มีอาการ แล้วต่อด้วยขนาด 3-4 กรัม ผสมในสารละลาย 5%D/W หยดเข้าทางหลอดเลือดในเวลา 12-24 ชั่วโมง ติดตามระดับของแมกนีเซียมในซีรั่มเป็นระยะ ให้ซ้ำได้เพื่อคงระดับแมกนีเซียมในซีรั่มให้มากกว่า 1.2 mg/dL ซึ่งอาจต้องหยดติดต่อกันหลายวันเพราะแมกนีเซียมที่ให้เข้าไปจะเข้าไปชดเชยในเซลล์ด้วย เมื่อแมกนีเซียมในซีรั่มคงที่ที่ประมาณ 1.3-1.5 mg/dL จึงเปลี่ยนทดแทนในรูปของยากิน

การให้ Mg ในผู้ป่วยไตวาย ควรลดขนาดลงครึ่งหนึ่ง และเฝ้าติดตามระดับแมกนีเซียมในเลือดอย่างน้อยวันละครั้ง ภาวะพิษจากแมกนีเซียมจะเกิดเมื่อระดับ > 3.5 mg/dL โดยเริ่มแรกจะมีความดันโลหิตต่ำ คลื่นไส้ หน้าแดง จากนั้นจะซึมลง กล้ามเนื้ออ่อนแรง รีเฟล็กซ์ลด ถ้าระดับสูงมาก ๆ อาจหายใจไม่ได้เพราะกล้ามเนื้อกระบังลมไม่ทำงาน หรือกล้ามเนื้อหัวใจหยุดเต้นได้

การรักษาควรแก้ไปพร้อม ๆ กับภาวะแคลเซียมต่ำ และ/หรือ โพแทสเซียมต่ำ แต่ให้ระวัง incompatibility ของสารละลาย MgSO4 กับสารละลาย Ca บางชนิดด้วย

ส่วนในรายที่ไม่มีอาการ หรือแมกนีเซียมในเลือดต่ำไม่มากอาจให้ 5% MgCl₂ (0.49 mEq/mL) 15 mL รับประทาน เช้า-เย็น หรือ Magnesium gluconate ขนาด 0.5-1 กรัม รับประทานวันละ 3 เวลา เป็นเวลา 3-4 วัน ข้อเสียคืออาจทำให้มีถ่ายเหลว เพราะแมกนีเซียมเป็นส่วนผสมของยาระบาย และหากเป็นไปได้ควรหยุดยาที่ทำให้เสียแมกนีเซียมออกทางไตด้วย (ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวและไตยังปกติ อาจให้ Spironolactone ช่วยป้องกันภาวะ Hypomagnesemia แทน)

นอกจากนั้น ควรหยุดรับประทานยาลดกรดชนิด Proton pump inhibitors (PPIs) เพื่อให้แมกนีเซียมในทางเดินอาหารดูดซึมได้ดีขึ้น

สุดท้ายเมื่อตรวจพบสาเหตุแล้วก็ควรรักษาที่สาเหตุด้วย

บรรณานุกรม

1. R Swaminathan. 2003. "Magnesium Metabolism and its Disorders." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Clin Biochem Rev Vol 24 May 2003 (13 มิถุนายน 2560).
2. Tibor Fulop. "Hypomagnesemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape (13 มิถุนายน 2560).
3. Lewis James L III. "Hypomagnesemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา MSD MANUAL. (13 มิถุนายน 2560).
4. "Hypomagnesemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (13 มิถุนายน 2560).