ภาวะ Metabolic alkalosis

ในแต่ละวัน ขบวนการเผาผลาญอาหารในร่างกายจะผลิตกรดในรูปของไฮโดรเจนไอออน (H+), แอมโมเนียมไออน (NH4+), กรดแลคติก, กรดคีโต, ฯลฯ วันละ 13,000-20,000 mol แต่ร่างกายเรามีระบบควบคุมสมดุลกรด-ด่างที่มีประสิทธิภาพมากดังรูปข้างล่าง ทางฝั่งซ้าย ไตควบคุมการดูดกลับและขับออกของไฮโดรเจนไอออนและไบคาร์บอเนตทางปัสสาวะ แต่ขณะที่อยู่ในเลือด สองตัวนี้สามารถรวมกันเป็นกรดคาร์บอนิก แล้วแตกตัวเป็นน้ำกับก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ทางฝั่งขวา ซึ่งจะถูกขับออกทางปอดผ่านทางลมหายใจ สมการนี้กลับไปกลับมาได้เพื่อคงรักษาสมดุลของกรด-ด่างในร่างกาย

นอกจากนั้นยังมีตัวบัพเฟอร์ในรูปของโปรตีน ฮีโมโกลบิน แอมโมเนีย ฟอสเฟส ซัลเฟต และสารน้ำอื่น ๆ ภายในและภายนอกเซลล์

ในภาวะปกติ pH ในร่างกายจะประมาณ 7.35-7.45 โดยคำนวณจาก pH = 6.1 + log10 [HCO3/ (0.03 x PaCO2)]
ระดับไบคาร์บอเนตในเลือดประมาณ 22-26 mEq/L และก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดจะประมาณ 35-45 mmHg

นิยามและสาเหตุ

ภาวะ Metabolic alkalosis คือภาวะเลือดเป็นด่างจากการมีไบคาร์บอเนต (HCO3) ในเลือด > 26 mEq/L หรือ mmol/L เพราะไตไม่สามารถขับไบคาร์บอเนตออกได้ทัน ซึ่งมีสาเหตุมาจาก 4 กลไก คือ

  1. ร่างกายได้รับไบคาร์บอเนตเพิ่มขึ้น จาก...
    • น้ำเกลือชนิดที่มีไบคาร์บอเนตผสม
    • กินยาลดกรดกลุ่ม Antacids เข้าไปมาก
    • การเติมเลือดจำนวนมาก (เพราะในถุงจะผสมซิเตรตเพื่อกันเลือดแข็งตัว ซิเตรตในร่างกายจะถูกเมตาบอไลต์เป็นไบคาร์บอเนต)
    • หลังเกิดภาวะ ketoacidosis หรือ lactic acidosis เพราะสารเหล่านี้จะถูกเมตาบอไลต์เป็นไบคาร์บอเนต

  2. ไตขับไบคาร์บอเนตออกทางปัสสาวะลดลง พบได้ใน
    • ภาวะที่ร่างกายขาดน้ำ
    • คลอไรด์ในเลือดต่ำ พบในโรคท้องเสียแบบ chloride diarrhea และ villous adenoma excreting chloride
    • โพแทสเซียมในเลือดต่ำ
    • หลังเกิดภาวะ respiratory acidosis (แต่ respiratory acidosis หายไปก่อนแล้ว) เรียกว่าเกิด "Post hypercapnic alkalosis"

  3. ร่างกายเสียกรดมากไป พบได้ใน
    • ภาวะที่อาเจียนมาก หรือต่อสายระบายของเหลวในกระเพาะออกมานานเกินไป
    • ไตขับกรดออกไปมากจากฤทธิ์ของยาขับปัสสาวะ
    • ภาวะที่มีฮอร์โมนอัลโดสเตอโรนสูง (Aldosteronism, Conn syndrome) จะกระตุ้นให้ไตดูดโซเดียมกลับ ขับไฮโดรเจนและโพแทสเซียมออกมากขึ้น
    • โรคพันธุกรรม เช่น Bartter disease, Gitelman disease

  4. ไฮโดรเจนไอออนในเลือดเคลื่อนเข้าเซลล์ พบได้ในภาวะ Hypokalemia เพราะโพแทสเซียมออกจากเซลล์มาชดเชยส่วนที่ขาดในเลือด ต้องแลกเอาไฮโดรเจนไออนเข้าเซลล์แทน เพื่อคงสมดุลประจุ

ผลของภาวะ Metabolic alkalosis

หากดูจากสาเหตุข้างต้นจะเห็นว่า ภาวะ metabolic alkalosis เกิดจากการขาดน้ำ ขาดโพแทสเซียม หรือขาดคลอไรด์ อย่างใดอย่างหนึ่งหรือผสมกัน ทั้งสามภาวะนี้ทำให้ความดันโลหิตลดลง หัวใจบีบตัวเบาลง กล้ามเนื้อไม่ค่อยมีแรง เลือดไปเลี้ยงสมองลดลง ผู้ป่วยอาจมีอาการใจสั่น ซึม สับสน ร่วมกับในภาวะที่เลือดเป็นด่าง ionized calcium ในเลือดจะลดลง ทำให้มีอาการชา นิ้วมือนิ้วเท้าจีบเข้าหากัน รีเฟล็กซ์ไว และชักง่าย

ขณะเดียวกันร่างกายก็จะชดเชยด้วยการหายใจช้าลง เพื่อให้คาร์บอนไดออกไซด์สะสมในร่างกายเพิ่มขึ้น โดย PaCO2 จะเพิ่มขึ้น 0.5-0.7 mmHg ต่อทุก ๆ 1 mEq/L ของ HCO3 ที่เพิ่มขึ้น แต่การหายใจช้านี้จะทำให้ร่างกายได้รับออกซิเจนลดลงด้วย ซึ่งจะเสริมให้อาการโดยรวมข้างต้นแย่ลง

แนวทางการวินิจฉัย

โดยทั่วไปภาวะ Metabolic alkalosis วินิจฉัยจากการตรวจเกลือแร่ในเลือดแล้วพบระดับ HCO3 > 26 mEq/L โดยไม่มีความผิดปกติทางปอดหรือประวัติหยุดหายใจมาก่อนหน้านี้ หากไม่แน่ใจจะตรวจ Arterial blood gas ดู pH ในเลือดต้อง > 7.45 และ PaCO2 > 40 mmHg เพื่อแยกภาวะชดเชย Respiratory acidosis ออกไป

สิ่งสำคัญต่อไปคือการหาสาเหตุของ Metabolic alkalosis ซึ่งต้องแบ่งเป็นกลุ่มที่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำชดเชย (Chloride responsive alkalosis) และกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อการให้สารน้ำชดเชย (Chloride unresponsive alkalosis) โดยดูที่ระดับคลอไรด์ในปัสสาวะ (UCl) UCl ที่ต่ำกว่า 20 mEq/L แสดงว่าไตดูดน้ำ โซเดียม และคลอไรด์กลับหมด เพราะร่างกายขาดน้ำ ในกลุ่มนี้พบในผู้ป่วยที่เสียน้ำจากทางเดินอาหาร ได้รับยาขับปัสสาวะมากเกินไป Post-hypercapnic alkalosis และพวกที่กินยากลุ่ม Antacids หรือยากลุ่มเพนิซิลินขนาดสูง (ดูรูปข้างล่าง)

ในกลุ่มที่ UCl มากกว่า 20 mEq/L แสดงว่าไตไม่ได้พยายามเก็บสารน้ำไว้เพราะไม่ได้ขาดน้ำ ถัดไปให้ดูที่ปริมาณโพแทสเซียมในปัสสาวะต่อวัน (UK/day) แต่ถ้ารอเก็บปัสสาวะตลอด 24 ชั่วโมงไม่ได้ก็อนุโลมใช้ระดับความเข้มข้นของโพแทสเซียมในปัสสาวะ ณ ช่วงเวลาใดเวลาหนึ่ง หาก UK < 30 mEq/day (หรือ < 30 mEq/L) แสดงว่าร่างกายขาดโพแทสเซียมหรือมีการใช้ยาระบายมากเกินไป หาก UK > 30 mEq/day (หรือ > 30 mEq/L) แสดงว่าร่างกายมีโพแทสเซียมเพียงพอ ถัดไปให้ดูที่ระดับความดันโลหิต

ผู้ป่วยที่ความดันโลหิตไม่สูง สาเหตุจะอยู่ในกลุ่ม Bartter's หรือ Gitelman's syndrome หรือใช้ยาขับปัสสาวะกลุ่ม K-sparing หากมีความดันโลหิตสูงให้ตรวจระดับของ Plasma renin ถ้าต่ำแสดงว่าเป็น Primary aldosteronism หรือโรคทางพันธุกรรม Liddle's syndrome ถ้าสูงให้ตรวจระดับ Plasma cortisol ต่อ ถ้า Plasma cortisol สูงก็เป็น Cushing's syndrome ถ้าปกติก็จะอยู่ในกลุ่มของ renovascular tumor (ดูรูปข้างบนประกอบ)

แนวทางการรักษา

การรักษาขึ้นกับสาเหตุ ในกลุ่ม Chloride responsive จะตอบสนองดีต่อการให้น้ำเกลือชดเชย ในกลุ่ม Chloride unresponsive และ UK < 30 mEq/day ควรให้โพแทสเซียมชดเชย สาเหตุนอกเหนือจากนั้นควรปรึกษาอายุรแพทย์สาขาโรคไต หรือโรคต่อมไร้ท่อ มาช่วยตรวจวินิจฉัยและติดตามผลการรักษา

บรรณานุกรม

  1. Christ Nickson. 2020. "Metabolic Alkalosis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Life in the Fastlane. (14 มกราคม 2564).
  2. "Metabolic Alkalosis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (14 มกราคม 2564).
  3. John H. Galla. 2000. "Metabolic Alkalosis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา JASN. 2000;11(2);369-375. (14 มกราคม 2564).
  4. Christie P Thomas. 2020. "Metabolic Alkalosis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape. (14 มกราคม 2564).
  5. James L. Lewis, III. 2020. "Metabolic Alkalosis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา MSD Manual. (14 มกราคม 2564).
  6. Joshua E. Brinkman and Sandeep Sharma. 2020. "Physiology, Metabolic Alkalosis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา StatPearls [Internet] (14 มกราคม 2564).