ตกเลือดหลังคลอด (Postpartum hemorrhage, PPH)

การตกเลือดหลังคลอด หมายถึง การเสียเลือดมากกว่า 500 มล. (ครึ่งลิตร) หลังการคลอดทางช่องคลอด หรือมากกว่า 1,000 มล. (หนึ่งลิตร) หลังการผ่าตัดคลอด

ปัจจัยเสี่ยงของการตกเลือดหลังคลอด ได้แก่

  • ภาวะที่มดลูกมีขนาดใหญ่ เช่น ครรภ์แฝด ทารกตัวโต ครรภ์ที่มีปริมาณน้ำคร่ำมาก
  • เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน
  • เคยตกเลือดหลังคลอดมาก่อน
  • มีภาวะรกเกาะต่ำ หรือรกลอกตัวก่อนกำหนด
  • มีภาวะครรภ์เป็นพิษรุนแรง หรือ HELLP syndrome
  • ได้รับการชักนำการคลอด
  • ได้รับยา oxytocin นาน
  • ระยะคลอดยาวนาน หรือคลอดเร็วเกินไป
  • มีภาวะติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ
  • คลอดโดยใช้หัตถการช่วยคลอด

อย่างไรก็ตาม ปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้เป็นการศึกษาย้อนหลัง ภาวะตกเลือดหลังคลอดส่วนใหญ่ไม่สามารถทำนายล่วงหน้าได้ ร้อยละ 90 ของผู้ป่วยที่มีการตกเลือดหลังคลอดไม่พบว่ามีปัจจัยเสี่ยงใด ๆ

การตกเลือดหลังคลอดแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ

  1. การตกเลือดหลังคลอดทันที เป็นการตกเลือดที่เกิดขึ้นภายในเวลา 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด ซึ่งส่วนใหญ่เป็นกลุ่มนี้ มักมีการเสียเลือดมาก และมีอัตราตายสูง
  2. การตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง เป็นการตกเลือดที่เกิดขึ้นหลัง 24 ชั่วโมงไปแล้วจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด

สาเหตุของการตกเลือดหลังคลอด

ภายใน 24 ชั่วโมง

  1. มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (Uterine atony) หลังจากรกลอกตัวออกมาแล้ว มดลูกอาจอ่อนล้า ไม่หดรัดตัว ซึ่งเป็นสาเหตุของการตกเลือดหลังคลอดที่พบบ่อยที่สุด ภาวะที่มดลูกขยายตัวมากในขณะตั้งครรภ์, การคลอดเร็วหรือการคลอดที่เนิ่นนาน, การเร่งคลอดหรือเสริมการเจ็บครรภ์ด้วยยา Oxytocin, การอักเสบติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ, การใช้ยาที่ทำให้มดลูกขยายตัว เช่น tocolytic drugs ยาสลบ, และในสตรีที่มีเคยมีลูกมาแล้วหลายคน ก็อาจทำให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดีหลังคลอดได้

  2. การฉีกขาดของช่องทางคลอด หากมดลูกหดรัดตัวดีแล้วแต่ยังมีการตกเลือดอยู่ ต้องนึกถึงการฉีกขาดของช่องทางคลอดเป็นลำดับต่อมา การฉีกขาดที่ลึกอาจทำให้มีก้อนเลือดขังอยู่ภายในและมีเลือดซึมอยู่ตลอดเวลา

  3. เศษรกค้าง การค้างของรกบางส่วน หรือยังมีรกน้อย (succenturiate lobe) ค้างอยู่ทั้งอัน อาจจะเกิดขึ้นหลังคลอดทุกราย ซึ่งเป็นสาเหตุของการตกเลือดหลังคลอดทันทีและการตกเลือดหลังคลอดในระยะหลังได้

  4. รกติดตรึง (Placenta adherens) เป็นภาวะที่พบน้อย ประมาณ 1:2,500 ของการคลอด ภาวะที่ส่งเสริมให้เกิดรกติดตรึง ไม่ลอกตัวตามปกติ คือ มีประวัติเคยขูดมดลูกหลังคลอด เคยผ่าท้องทำคลอด เคยผ่าตัดเปิดมดลูก มีรกเกาะต่ำ หรือเคยคลอดมาแล้วหลายครั้ง

  5. มดลูกแตก (Uterine rupture) ภาวะมดลูกแตกอาจเกิดขึ้นในกรณีที่ทารกติด ผ่านออกมาทางช่องคลอดไม่ได้, การแยกของแผลที่เคยผ่าตัดมดลูก, การตั้งครรภ์แฝด, เคยคลอดมาแล้วหลายครั้ง, และการใช้เครื่องมือช่วยในการคลอด

    6. เมื่อมดลูกแตก จะมีเลือดออกทั้งในช่องท้องและออกจากช่องคลอด ผู้ป่วยจะปวดท้องมาก ความดันโลหิตต่ำ เลือดที่ออกทางช่องคลอดอาจไม่มากแต่คนไข้ทรุดลงอย่างรวดเร็ว ภาวะนี้ต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน

  6. มดลูกปลิ้น (Uterine inversion) มดลูกปลิ้นอาจเกิดจากการดึงสายสะดืออย่างแรง, การดันที่ยอดมดลูกในขณะที่มดลูกคลายตัว, รกเกาะที่ยอดมดลูก, รกติดตรึง, หรือมดลูกผิดปกติ

  7. ภาวะเลือดไม่แข็งตัว (Acquired coagulopathies) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เกิดตามหลังการติดเชื้อที่รุนแรง ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด ภาวะน้ำคร่ำอุดหลอดเลือด ภาวะทารกตายในครรภ์ ภาวะครรภ์เป็นพิษรุนแรง ฯลฯ ซึ่งทำให้เลือดออกไม่หยุด

หลัง 24 ชั่วโมง - 6 สัปดาห์หลังคลอด

หลัง 24 ชั่วโมงไปแล้วโอกาสตกเลือดหลังคลอดจะลดลงไปเรื่อย ๆ และความรุนแรงก็ลดลงเช่นกัน สาเหตุของการตกเลือดในระยะหลังอาจเกิดจาก

  1. เศษรกค้าง เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด เศษรกที่ค้างอยู่นานอาจเน่าและติดเชื้อได้

  2. การติดเชื้อ หลังคลอด แม่อาจมีการติดเชื้อภายในโพรงมดลูก ที่ปากมดลูก ในช่องคลอด หรือถ้ารุนแรงก็อาจกระจายไปไกลถึงรังไข่ กระเพาะปัสสาวะ และเยื่อบุช่องท้อง เนื่องจากอวัยวะเหล่านี้ยังมีบาดแผลจากการคลอด อีกทั้งยังชุ่มฉ่ำไปด้วยเลือดและน้ำคาวปลา แต่ส่วนใหญ่การติดเชื้อไม่ทำให้เลือดออกมาก แต่ทำให้เกิดการอักเสบ มีไข้ ปวดท้อง เกิดหนอง และปวดแผลมากกว่า

  3. มดลูกเข้าอู่ไม่สนิท (Uterine subinvolution) ปกติหลังคลอดในวันแรก ยอดมดลูกจะอยู่เหนือระดับสะดือเล็กน้อย จากนั้นจะลดขนาดลงประมาณ 1 ซม./วัน พอถึงวันที่ 7 ยอดมดลูกจะอยู่ระดับเหนือหัวเหน่าเล็กน้อย น้ำคาวปลาสีแดงก็จะจางลงกลายเป็นสีเหลือง แล้วก็จะค่อย ๆ แห้งไปเมื่อถึงสัปดาห์ที่ 6 หลังคลอด เช่นเดียวกับมดลูกจะลดขนาดกลับไปจนเท่าปกติ

  4. หลอดเลือดที่ตำแหน่งที่รกเกาะไม่หลุดลอกไป (Placental site subinvolution) เป็นภาวะที่พบได้น้อย อีกทั้งยังวินิจฉัยยาก ต้องขูดมดลูกไปตรวจทางพยาธิ

  5. มีภาวะเลือดแข็งตัวช้าแต่กำเนิด (Hereditary coagulopathies) ส่วนใหญ่เป็นโรคทางพันธุกรรม แต่กรณีที่เป็นไม่มากอาจไม่แสดงอาการเลยจนกระทั่งมีบาดแผลใหญ่ ๆ

แนวทางการตรวจรักษา

ภาวะตกเลือดหลังคลอดทันทีส่วนใหญ่จะเกิดในโรงพยาบาล ซึ่งแพทย์และพยาบาลเฝ้าระวังภาวะนี้กันอยู่แล้ว กรณีที่เกิดหลังออกจากโรงพยาบาลไปแล้ว เช่น 3 สัปดาห์แล้วน้ำคาวปลายังเป็นสีแดงอยู่ หรือเป็นสีเหลืองแล้วแต่กลับมามีเลือดปนอีก หรือน้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็นขึ้น หรือมีอาการปวดท้องและมีไข้ เหล่านี้ถือว่าผิดปกติ จำเป็นต้องไปพบแพทย์ก่อนนัด (ปกติแพทย์จะนัดตรวจหลังคลอดที่ 6 สัปดาห์) และควรเป็นโรงพยาบาลเดิมเพราะจะได้มีประวัติอยู่ก่อนแล้ว

การตรวจภาวะตกเลือดทุกชนิด แพทย์จะประเมินความรุนแรงจากความรู้สึกตัว สัญญาณชีพ และสีของเยื่อบุตาก่อนเสมอ แต่ประวัติสำคัญที่ผู้ป่วยหรือญาติควรจะบอกแพทย์คือปริมาณเลือดที่ออกมาก่อนหน้านี้ภายในระยะเวลา (หรือความเร็ว) เท่าไหร่ เพราะธรรมชาติออกแบบให้ร่างกายเราปรับตัวในสถานการณ์ฉุกเฉินได้ดี โดยเฉพาะในชั่วโมงแรก ๆ แม้แต่เจ้าตัวเองก็อาจยังไม่รู้สึกถึงความผิดปกติมากนัก หรือในกรณีที่เลือดออกมาแล้วหลายวัน ก็ควรกะปริมาณเลือดที่ออกในแต่ละวันให้แพทย์ทราบ

การประมาณอาจบอกเป็นวัสดุในการซับเลือด หรือบอกปริมาตรเป็นมิลลิลิตรก็ได้ แม้จะไม่ตรงนักแต่แพทย์ก็จะได้ภาพคร่าว ๆ ว่าจะต้องทำการตรวจเช็คหรือเฝ้าระวังอะไรต่อขณะที่สัญญาณชีพยังปกติ

โดยทั่วไปแพทย์จะตรวจเลือด ตรวจภายใน ทำอัลตราซาวด์ ให้น้ำเกลือ และ/หรือ ให้เลือดทดแทน หากสงสัยการติดเชื้อก็จะทำการย้อมและเพาะเชื้อด้วย เมื่อได้การวินิจฉัยแล้วจึงจะรักษาตามสาเหตุต่อไป