เกล็ดเลือดมาก (สูง) (Thrombocytosis)

เกล็ดเลือดมากหรือสูง หมายถึง เกล็ดเลือดมีปริมาณ มากกว่า 450,000/μL (450 x 10⁹/L) ในเด็กร้อยละ 100 และในผู้ใหญ่ร้อยละ 88-97 เกิดจากภาวะที่มีการกระตุ้น Interleukin-1, 3, 6 จนทำให้เกล็ดเลือดสูงขึ้น (reactive/secondary thrombocytosis) เช่น

ภาวะเหล่านี้เกล็ดเลือดที่สูงขึ้นมักจะไม่เกิน 750,000/μL ซึ่งยังไม่อันตรายถึงขั้นทำให้หลอดเลือดอุดตัน จึงไม่มีการให้ยากดไขกระดูก เพื่อลดจำนวนเกล็ดเลือดและเม็ดเลือดต่าง ๆ ลง แพทย์จะรักษาต้นเหตุเพื่อให้เกล็ดเลือดลงมาปกติเอง หรือถ้ารักษาไม่ได้ก็จะตรวจติดตามจำนวนเกล็ดเลือดเป็นระยะ ๆ

ในผู้ใหญ่ร้อยละ 3-12 เกล็ดเลือดที่มากผิดปกติเกิดจากโรคของไขกระดูก (clonal/primary thrombocytosis) ได้แก่

และส่วนน้อยมากไม่ถึงร้อยละ 0.1 เกิดจากเครื่องอ่านชิ้นส่วนเล็ก ๆ ที่แปลกปลอมอยู่ในเลือดว่าเป็นเกล็ดเลือด (spurious thrombocytosis) เช่น microspherocytes, schistocytes, neoplastic cell fragments, bacteria, และภาวะ Cryoglobulinemia เป็นต้น

ดังนั้นการนับเกล็ดเลือดได้มากหรือน้อยผิดปกติด้วยเครื่อง ต้องได้รับการตรวจสอบด้วยการดูสไลด์เลือดจากกล้องจุลทรรศน์เสมอ

อาการของภาวะเกล็ดเลือดสูง

เกล็ดเลือดที่สูงไม่มากจะไม่มีอาการอะไร ส่วนใหญ่ต้องสูงกว่า 750,000/μL จึงจะเสี่ยงต่อการเกิดหลอดเลือดอุดตัน ระดับความรุนแรงเป็นดังตารางข้างล่าง

ปริมาณเกล็ดเลือด	อาการ
450,000-600,000/μL	ไม่มีอาการ ส่วนใหญ่เกิดจาก secondary thrombocytosis
600,000-750,000/μL	อาจมีการอุดตันของหลอดเลือดขนาดเล็ก (microvascular thrombotic disease) ในรายที่มีโรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูงอยู่ก่อน ทำให้อาจมีอาการปวดศีรษะ เป็นลม เจ็บหน้าอก ตามัว ปวด-บวม-แดงของมือหรือเท้า นิ้วมือนิ้วเท้าเขียว-ดำ
> 750,000/μL	อาจมีการอุดตันของหลอดเลือดขนาดใหญ่ (macrovascular thrombotic disease) เช่น สมอง หัวใจ ลำไส้ หลอดเลือดส่วนปลายมือปลายเท้า จึงอาจเกิดอัมพาต ชาแขนขา พูดไม่ชัด กล้ามเนื้อหัวใจตาย ลำไส้ขาดเลือด และมือเท้าเขียวคล้ำได้

แนวทางการวินิจฉัย

การดูสไลด์เลือดช่วยวินิจฉัยภาวะ reactive thrombocytosis ได้มาก เช่น

- ถ้ามีโลหิตจางแบบเม็ดเลือดแดงมีขนาดเล็ก ติดสีจาง หรือติดสีแต่ที่ขอบ -> ให้สงสัยภาวะโลหิตจางจากขาดธาตุเหล็ก ควรตรวจ serum iron, TIBC, ferritin เพิ่ม

- ถ้าพบ Howell-Jolly bodies -> ให้นึกถึงภาวะที่ไมีมีม้าม หรือม้ามไม่ทำงาน (หากมีประวัติถูกตัดม้ามทิ้งยิ่งชัดขึ้น)

- ถ้าพบ schistocytes -> ให้นึกถึงภาวะเม็ดเลือดแดงแตก และต้องประเมินจำนวนเกล็ดเลือดด้วยตาใหม่ (1 ตัว/oil field ≈ 15,000/uL) ภาวะเม็ดเลือดแดงแตกต้องตรวจ G-6-PD และ Direct Coombs' test

หากการตรวจนับเม็ดเลือดสัมบูรณ์พบปริมาณเม็ดเลือดขาวหรือเม็ดเลือดแดงสูงมากด้วยจะนึกถึงโรคของไขกระดูกเร็วขึ้น ควรคัดกรองยีนกลายพันธุ์ JAK2V617F ที่เป็นหนึ่งในเกณฑ์วินิจฉัยโรค Essential thrombocythemia และ Polycythemia vera แต่โอกาสพบยีนกลายพันธุ์มีเพียง 60-90% จึงไม่สามารถทดแทนการปรึกษาแพทย์โลหิตวิทยาทำการตรวจไขกระดูกได้

โรคไขกระดูกสำคัญที่ควรเน้นหา คือมะเร็งไขกระดูกชนิด Essential thrombocythemia (ET) โรคนี้พบในคนอายุ 50-70 ปี ถ้ารักษาเร็วพยากรณ์โรคจะดีมาก ถ้าวินิจฉัยช้าอาจเกิดหลอดเลือดอุดตันไปก่อน กลายเป็นความพิการระยะยาวแม้จะรักษามะเร็งจนหาย

เกณฑ์ต้องมี 4 เกณฑ์หลัก หรือ 3 เกณฑ์หลักแรก + 1 เกณฑ์รอง ดังนี้

เกณฑ์หลัก

1. เกล็ดเลือด ≥450,000/uL (450 x 109/L )
2. ไขกระดูกมีลักษณะเด่นที่การเพิ่มจำนวนและขนาดของ megakaryocyte, megakaryocyte เต็มวัยมี hyperlobulated nuclei, สายพันธุ์เม็ดเลือดขาวและเม็ดเลือดแดงเพิ่มขึ้นไม่มาก, เพิ่ม reticulin fibers
3. ไม่เข้าเกณฑ์วินิจฉัยโรค BCR-ABL1+ CML, PV, PMF, myelodysplastic syndromes, หรือมะเร็งเม็ดเลือดขาวอื่น ๆ
4. พบยีนกลายพันธุ์ JAK2, CALR, หรือ MPL

เกณฑ์รอง

1. มี clonal marker หรือไม่มีหลักฐานของโรคที่จะทำให้เกิด reactive thrombocytosis

แนวทางการรักษา

หากเป็น reactive thrombocytosis จะใช้วิธีติดตามผลเลือด ช่วงที่เกล็ดเลือดสูงมากอาจพิจารณาใช้ยาแอสไพรินขนาด 75-81 mg วันละเม็ด เพื่อป้องกันเกล็ดเลือดเกาะกลุ่มกัน

หากเป็นมะเร็งไขกระดูกต้องรับยาเคมีบำบัด

บรรณานุกรม

1. Stacey R. Rose, et al. 2012. "Etiology of Thrombocytosis in a General Medicine Population: Analysis of 801 Cases With Emphasis on Infectious Causes." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J Clin Med Res 2012;4(6):415-423. (26 มิถุนายน 2563).
2. Jonathan S. Bleeker & William J. Hogan. 2011. "Thrombocytosis: Diagnostic Evaluation, Thrombotic Risk Stratification, and Risk-Based Management Strategies." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Thrombosis. 2011:536062. (26 มิถุนายน 2563).
3. Ayalew Tefferi. 2012. "How I Work up the Patient with Thrombocytosis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา The ASCO Post. (26 มิถุนายน 2563).
4. Mark A. Marinella. "Thrombocytosis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา antimicrobe. (26 มิถุนายน 2563).
5. "World Health Organization (WHO) Diagnostic Criteria for Primary Myelofibrosis (PMF), Polycythemia Vera (PV), and Essential Thrombocythemia (ET)." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา MPN Connect. (30 มิถุนายน 2563).