เอนไซม์ตับผิดปกติ (Transaminitis)

"เอนไซม์" เป็นคำทับศัพท์ภาษาอังกฤษ หมายถึง สารที่ร่างกายสร้างมาเพื่อช่วยในกระบวนการทำงานของเซลล์ เอนไซม์ในทางเดินอาหารบางครั้งจะเรียกว่า "น้ำย่อย" เพราะมันช่วยย่อยให้อาหารแตกตัวเป็นโมเลกุลเดี่ยวจนดูดซึมได้ ส่วนเอนไซม์ตับเป็นสารที่ช่วยในกระบวนการสร้างไกลโคเจนภายในเซลล์ตับ เอนไซม์เหล่านี้จะปรากฏออกมาในเลือดเพียงเล็กน้อย ยกเว้นเวลาที่เซลล์ตับอักเสบ บาดเจ็บ ได้รับพิษ หรือเสียการทำงาน จะวัดได้สูงขึ้น เรียกว่า เอนไซม์ตับผิดปกติ

เอนไซม์ตับมีหลายตัว แต่สองตัวที่รวมอยู่ในชุดตรวจการทำงานของตับคือ

  • AST หรือ Aspartate aminotransferase (ชื่อเดิม SGOT, Serum glutamic oxaloacetic transaminase) เป็นเอนไซม์ที่สร้างในเซลล์สมอง หัวใจ ปอด ไต ตับอ่อน และกล้ามเนื้อด้วย จึงไม่จำเพาะต่อโรคตับเท่านั้น
  • ALT หรือ Alanine aminotransferase (ชื่อเดิม SGPT, Serum glutamic pyruvic transaminase) เป็นเอนไซม์ที่จำเพาะต่อเซลล์ตับมากกว่า

ค่าปกติของเอนไซม์ทั้งสองตัว (โดยประมาณ) คือ < 40 IU/L ค่าที่สูงขึ้นไม่เกิน 120 IU/L จัดว่าผิดปกติเพียงเล็กน้อย ส่วนใหญ่จะยังไม่มีอาการอะไร ค่าที่สูงเกิน 120 IU/L ถึงจะเริ่มแสดงอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน

เอนไซม์ตับที่ผิดปกติเพียงเล็กน้อย แม้จะยังไม่แสดงอาการจำเป็นต้องหาสาเหตุและหยุดยา/อาหารเสริมที่ไม่จำเป็นก่อนเสมอ หากยังหาสาเหตุไม่ได้ก็ต้องเจาะเลือดติดตามค่า AST, ALT เป็นประจำ

สาเหตุของภาวะเอนไซม์ตับผิดปกติ

เอนไซม์ตับผิดปกติอาจเกิดจากโรคตับ และ/หรือ โรคทางเดินน้ำดี หากเป็นโรคทางเดินน้ำดีจะตรวจพบค่าเอนไซม์ Alkaline phosphatase และระดับน้ำดีที่ท้นออกมาในเลือดสูงขึ้นด้วย (สองค่าดังกล่าวรวมอยู่ในชุดตรวจการทำงานของตับ) สาเหตุของโรคทั้งสองกลุ่มอยู่ในรูปขวามือ (TABLE 1)

โรคตับที่พบบ่อยมากในคนไทยคือ โรคตับเป็นพิษจากแอลกอฮอล์ (Alcoholic liver disease) ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะดื่มสุราหรือเบียร์เป็นประจำ อ้วนลงพุง ค่าเอนไซม์ตับสูงระดับ 200-800 IU/L และจะมี AST สูงกว่า ALT โดยเฉพาะถ้าอัตราส่วนของ AST/ALT > 2.0 มีโอกาสถูกมากกว่าผิด (เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้มักปฏิเสธหรือไม่เปิดเผยปริมาณแอลกอฮอล์ที่ดื่มในแต่ละวัน)

โรคตับที่พบบ่อยถัดมาคือ โรคไวรัสตับอักเสบบีหรือซีเรื้อรัง (Chronic viral hepatitis B or C), โรคไขมันเกาะตับที่ไม่ใช่จากแอลกอฮอล์ (Non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) และภาวะตับเป็นพิษจากยาหรืออาหารเสริม ซึ่งพบบ่อยขึ้นในปัจจุบัน ทั้งสามภาวะนี้ค่าเอนไซม์ตับมักสูงขึ้นเพียงเล็กน้อย และผู้ป่วยมักยังไม่แสดงอาการ แต่ตรวจพบจากการตรวจสุขภาพประจำปี

ตัวอย่างยาที่มีพิษต่อตับอยู่ในรูปข้างล่าง (TABLE 2)

โรคทางเดินน้ำดีที่ทำให้เอนไซม์ตับผิดปกติที่พบบ่อยคือ โรคถุงน้ำดีอักเสบ (Cholecystitis) ซึ่งมักสัมพันธ์กับการมีนิ่วในถุงน้ำดี และภาวะท่อน้ำดีอุดตัน (Biliary obstruction) จากนิ่วในท่อน้ำดีหรือเนื้องอกกด/อุดท่อน้ำดี ภาวะเหล่านี้สามารถวินิจฉัยได้จากการทำอัลตราซาวด์ตับ

ในกรณีที่อัลตราซาวด์ตับปกติแต่ยังสงสัยโรคทางเดินน้ำดีอยู่ (เพราะ Alkaline phosphatase และ Bilirubin สูงขึ้นด้วย) อาจส่งตรวจระดับเอนไซม์ Gamma-glutamyl transferase (GGT) ซึ่งจะสูงขึ้นในโรคทางเดินน้ำดี ขณะที่ Alkaline phosphatase อาจสูงขึ้นในโรคกระดูกก็ได้ ค่า GGT โดยทั่วไปจะต่ำกว่า 40 IU/L คล้าย AST และ ALT แต่ไม่รวมอยู่ในชุดตรวจการทำงานของตับเพราะเป็นเอนไซม์ที่สูงขึ้นง่ายในภาวะอื่น ๆ ที่ไม่เกี่ยวกับตับ เช่น การสูบบุหรี่จัด ภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ภาวะหัวใจวาย มะเร็งต่อมลูกหมาก มะเร็งเต้านม มะเร็งปอด หรือจากการรับประทานยาบางชนิด

ภาวะที่ตับอักเสบเฉียบพลันรุนแรง เช่น โรคไวรัสตับอักเสบเฉียบพลัน (เอหรือบี), ภาวะตับช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือด ก็จะมีผลครวจคล้ายโรคทางเดินน้ำดี คือมีทั้ง AST, ALT และ Bilirubin สูงขึ้น

โรคไวรัสตับอักเสบเฉียบพลันจะมีลักษณะเด่น 3 ข้อคือ
1. ผู้ป่วยมีไข้ อ่อนเพลีย คลื่นไส้ ประมาณ 1 สัปดาห์ก่อนที่ตาและตัวจะเริ่มเหลือง
2. ค่า AST และ ALT จะสูงมาก (800-8000 IU/L)
3. ค่า AST กับ ALT มีค่าใกล้เคียงกัน (อัตราส่วนของ AST/ALT ใกล้เคียง 1) ในกรณีนี้การตรวจเลือดหา HAV IgM และ HBsAg HBsAb จะช่วยวินิจฉัยได้ว่าเป็นไวรัสตัวใด

ส่วนภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดจะมีอาการไข้สูง หนาวสั่น ความดันโลหิตต่ำ

แนวทางการวินิจฉัย

เนื่องจากค่า ALT จะสูงขึ้นอย่างรวดเร็วเมื่อเกิดโรคตับขึ้นอย่างเฉียบพลัน แต่หากโรคตับดำเนินไปอย่างช้า ๆ ความเสียหายที่เกิดขึ้นกับตับจะค่อย ๆ ส่งผลกระทบต่ออวัยวะอื่นเช่นกัน เมื่ออวัยวะเหล่านี้เสียหาย ค่า AST จะเริ่มขึ้น ดังนั้นระดับและอัตราส่วนของ AST/ALT สามารถแนะกลุ่มโรคที่น่าจะเป็นได้ดังนี้

  1. ค่าเอนไซม์ตับสูงขึ้นเล็กน้อย (<120 IU/L) ให้นึกถึง
    • ผลจากยาหรืออาหารเสริมบางชนิด
    • ภาวะไขมันเกาะตับ (NAFLD)
    • ระยะเริ่มของตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ (ค่า AST ประมาณ 2 เท่าของ ALT)
    • โรคไวรัสตับอักเสบบีหรือซีเรื้อรัง
  2. ค่าเอนไซม์ตับสูงขึ้นปานกลาง (120-400 IU/L) ให้นึกถึง
    • โรคของท่อน้ำดี เช่น นิ่ว เนื้องอก หรือภาวะน้ำดีคั่งโดยไม่ทราบสาเหตุ คนไข้มักจะมีตาเหลืองด้วย (ท่อน้ำดีอุดตันจากนิ่ว ค่า ALT จะสูงกว่า AST และจะปวดท้องด้วย)
    • ถ้าปวดท้องเฉียบพลันด้วยให้นึกถึงโรคถุงน้ำดีอักเสบ, ตับอ่อนอักเสบ, ฝีที่ตับ (ระดับ ALT ที่สูงกว่า AST บอกถึงความเร็วของโรค)
    • ตับอักเสบจากแอลกอฮอล์ (ค่า AST ประมาณ 2 เท่าของ ALT)
    • ตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายเซลล์ตับ (Autoimmune hepatitis, AIH)
    • โรคตับแข็ง (ผู้ป่วยจะซีด เกร็ดเลือดต่ำ, มีท้องมาน จ้ำเลือดตามตัว, AST สูงกว่า ALT)
    • โรคไวรัสตับอักเสบซีเรื้อรัง
  3. ค่าเอนไซม์ตับสูงมาก (>400 IU/L) ให้นึกถึง
    • การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบเฉียบพลัน (ไม่ A ก็ B)
    • ถ้าปวดท้องเฉียบพลันด้วยให้นึกถึงโรคถุงน้ำดีอักเสบ, ตับอ่อนอักเสบ, ฝีที่ตับ ที่รุนแรง
    • การติดเชื้อในกระแสเลือดที่รุนแรง
    • ตับอักเสบเฉียบพลันจากแอลกอฮอล์ (ค่า AST ประมาณ 2 เท่าของ ALT)
    • ตับอักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายเซลล์ตับอย่างรุนแรง

    กลุ่มสุดท้ายนี้จำเป็นต้องนอนรักษาตัวในโรงพยาบาล เพราะมีโอกาสเกิดตับวายได้

ในทุกกรณีควรหยุดยาและอาหารเสริมที่ไม่จำเป็น จากนั้นแพทย์จะทำการตรวจเลือด อัลตราซาวด์ตับ และ/หรือ ส่องกล้องทางเดินน้ำดีเพิ่มเติมเพื่อหาสาเหตุ

แนวทางการรักษา

ไม่ใช่ทุกโรคที่กล่าวมาข้างต้นจะสามารถรักษาให้หายขาด แนวทางการรักษาขึ้นกับสาเหตุ บ่อยครั้งเพียงการหยุดยา หยุดดื่มแอลกอฮอล์ หยุดอาหารเสริม ก็ทำให้เอนไซม์ตับกลับมาปกติได้เอง ภาวะไขมันเกาะตับรักษาไม่ได้นอกจากการลดน้ำหนัก การควบคุมเบาหวาน การออกกำลังกาย และใช้ยาลดไขมันในเลือด หากเป็นนิ่วก็ควรเข้ารับการผ่าตัดหรือส่องกล้องเพื่อคล้องนิ่วออก กรณีที่เอนไซม์ตับสูงมากควรพักรักษาตัวในโรงพยาบาลเพื่อเฝ้าระวังภาวะตับวายที่อาจจะเกิดขึ้น

บรรณานุกรม

  1. Robert C. OH, et. al. 2018. "Mildly Elevated Liver Transaminase Levels: Causes and Evaluation." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา American Academy of Family Physicians. (11 กุมภาพันธ์ 2562).
  2. Brian Agganis, et. al. 2018. "Liver enzymes: No trivial elevations, even if asymptomatic." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Cleveland Clinic Journal of Medicine. 2018 August;85(8):612-617. (11 กุมภาพันธ์ 2562).
  3. Mazyar Malakouti, et. al. 2017. "Elevated Liver Enzymes in Asymptomatic Patients – What Should I Do?" [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J Clin Transl Hepatol. 2017 Dec 28; 5(4): 394–403. (11 กุมภาพันธ์ 2562).
  4. Vishal Singh, et. al. 2008. "Mild Transaminitis in asymptomatic aircrew- a clinical dilemma." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา IJASM 2008; 52(2): 71-76. (11 กุมภาพันธ์ 2562).
  5. Andrea Fialho, et. al. 2017. "Autoimmune Hepatitis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Cleaveland Clinic. (11 กุมภาพันธ์ 2562).