ตามัว (Visual impairment)

ตามัวในที่นี้หมายถึง การเห็นภาพไม่ชัดตั้งแต่ มัว เลือนลาง บิดเบี้ยว มีจุดดำ ๆ บัง เห็นม่านบัง เห็นแคบลง ไปจนถึงขั้นมองไม่เห็นเลย ซึ่งอาจเกิดขึ้นอย่างฉับพลัน ชั่วคราว หรือค่อย ๆ เป็นไปอย่างช้า ๆ จัดเป็นปัญหาที่พบบ่อยมากปัญหาหนึ่งตั้งแต่วัยเด็กจนถึงวัยชรา

อาการตามัวทั่วทั้งภาพจะประเมินความรุนแรงด้วย Snellen Chart ดังภาพขวามือ เพราะในทางกฏหมายมีเกณฑ์ความผิดปกติของสายตาที่ไม่อาจจะขับรถได้ หรือจัดเป็นผู้พิการทางสายตาดังนี้

สายตาเลือนลาง (low vision) หมายถึง ตาข้างที่ดีมองเห็นได้แย่กว่าค่า 20/50 (คืออ่านได้แค่ 3 แถวบน เมื่อยืนอ่านที่ระยะ 20 ฟุต) หรือลานสายตาแคบกว่า 30 องศา ซึ่งไม่สามารถจะขับรถได้อย่างปลอดภัย

ตาบอด (Blindness) หมายถึง ตาข้างที่ดีมองเห็นได้แย่กว่าค่า 20/200 (คือ อ่านแถวบนสุดไม่ได้ เมื่อยืนอ่านที่ระยะ 20 ฟุต) หรือความกว้างของลานสายตาน้อยกว่า 10 องศา นั่นคือระดับสายตาที่มีปัญหาในการใช้ชีวิตประจำวันอย่างมาก

สาเหตุของอาการตามัว

สาเหตุแรกที่ต้องแยกออกไปก่อนทุกครั้งคือภาวะสายตาผิดปกติ ได้แก่ สายตาสั้น สายตายาว สายตาเอียง และภาวะตาขี้เกียจ เพราะภาวะเหล่านี้ไม่ใช่โรค เป็นเพียงการปรับการรับแสงของตาผิดไปเท่านั้น วิธีตรวจคือการให้อ่าน Snellen Chart ผ่านรูรับแสงเล็ก ๆ ถ้าสามารถอ่านได้มากกว่าแถวที่เคยอ่านได้แสดงว่ามีภาวะทางสายตาร่วมด้วย กรณีนี้จะแยกไปตรวจด้วยการอ่านผ่านเลนส์ขนาดต่าง ๆ เพื่อแก้ไขสายตาต่อไป

ขั้นถัดมาคือการให้จักษุแพทย์ตรวจตาดูว่าเกิดจากส่วนนำภาพ (Ocular media in origin) หรือส่วนรับภาพ (Sensory system in origin) ส่วนนำภาพเป็นโรคของลูกตาซึ่งมักมีอาการปวดตาร่วมด้วย (เว้นแต่จะเป็นชนิดเรื้อรังหรือเป็นส่วนนำภาพทางด้าน) ส่วนรับภาพเป็นโรคทางระบบประสาทและหลอดเลือดที่มีผลต่อจอรับภาพซึ่งมักไม่มีอาการปวดตา ความเร็วในการมัวก็เป็นอีกหนึ่งประวัติที่ช่วยแยกโรคเฉียบพลันกับโรคเรื้อรัง โรคที่เป็นเรื้อรังมักจะค่อย ๆ มัว ระบุวันที่เริ่มต้นมัวได้ลำบาก หากประมาณการก็เป็นสัปดาห์หรือเป็นเดือน ขณะที่โรคเฉียบพลันจะมัวทันทีหรือค่อนข้างเร็ว ผู้ป่วยสามารถบอกวันที่หรือเวลาได้ อีกกรณีหนึ่งคืออาการมัวที่เป็นชั่วคราวแล้วหายไปเองแต่อาจเป็นบ่อย ๆ ลักษณะนี้มักเป็นโรคอื่นที่มีอาการแสดงทางตาหรือเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดชั่วคราว หากผู้ป่วยให้ประวัติเหล่านี้ชัด กลุ่มโรคที่พบบ่อยจะเป็นดังนี้

โรคที่ตามัวทันทีหรือค่อนข้างเร็ว

1. โรคของส่วนนำภาพ
• ต้อหินเฉียบพลันแบบมุมปิด (Acute angle-closure glaucoma) เกิดจากการเคลื่อนตัวและเปลี่ยนตำแหน่งของตาดำ (lris) เข้ามาปิดขวางทางออกของน้ำหล่อเลี้ยงลูกตา ทำให้ความดันลูกตาสูงขึ้นอย่างทันทีทันใด ผู้ป่วยจะมีอาการปวดตาอย่างรุนแรง มองเห็นแสงรัศมีรอบ ๆ ดวงไฟ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศรีษะ และตามัวลงอย่างรวดเร็ว โรคนี้ต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน
• กระจกตาเป็นแผล (Corneal ulcers) มักเป็นภาวะแทรกซ้อนของกระจกตาอักเสบ อาการหลักคือ ปวดตา ตาแดง สู้แสงไม่ได้ น้ำตาไหลตลอดเวลา
• ยูเวียอักเสบเฉียบพลัน (Acute uveitis) ยูเวีย (Uvea) คือเนื่อเยื่อชั้นกลางของลูกตาที่อยู่ระหว่างตาขาว (Sclera) ชั้นนอกสุด กับจอตา (Retina) ชั้นในสุด ยูเวียแบ่งออกเป็น 3 ส่วนตามหน้าที่ ส่วนหน้าสุดคือม่านตา (Iris) ทำหน้าที่ปรับขนาดช่องรับแสงของตา ส่วนถัดมาคือ Ciliary body ทำหน้าที่ยึดเลนส์ตา ปรับรูปทรงของเลนส์ให้พอดีกับภาพที่เราโฟกัส และผลิตน้ำหล่อเลี้ยงเลนส์ตา ส่วนหลังสุดคือเนื้อเยื่อคอรอยด์ (Choroid) ทำหน้าที่ให้ออกซิเจนและสารอาหารแก่จอตาทางหลอดเลือดฝอยจำนวนมาก

การอักเสบของม่านตาและ Ciliary body มักพบร่วมกันเพราะอยู่ติดกัน จึงเรียกรวมกันว่า ยูเวียส่วนหน้าอักเสบ (Anterior uveitis) หากเป็นเฉียบพลันจะมีอาการปวดตา ตาแดง สู้แสงไม่ได้ น้ำตาไหลตลอดเวลา และตามัว การอักเสบของเนื้อเยื่อคอรอยด์เรียกว่า ยูเวียส่วนหลังอักเสบ (Posterior uveitis หรือ Choroiditis) จะมีอาการตามัวและเห็นวัตถุลอย ไม่ปวดตา ตาแดง สู้แสงไม่ได้เหมือนยูเวียส่วนหน้าอักเสบ

โรคยูเวียอักเสบมักพบร่วมกับโรคทางกาย เช่น Ankylosing spondylitis, Reiter’s syndrome, โรคสะเก็ดเงิน (Psoriasis), โรคข้ออักเสบในเด็ก (Juvenile idiopathic arthritis และ Juvenile rheumatoid arthritis), วัณโรค, เริม, หัดเยอรมัน, โรคเชื้อรา ตลอดจนโรคติดเชื้อปรสิตบางชนิด แต่บ่อยครั้งก็พบว่าเกิดขึ้นเองโดยไม่มีโรคใด ๆ ร่วม

• กระจกตาบวมเฉียบพลัน (Acute corneal hydrops) เป็นโรคที่มีการฉีกขาดของเยื่อหุ้มกระจกตาด้านหลัง (Descemet’s membrane ) โดยไม่ทราบสาเหตุ ทำให้น้ำภายในลูกตาไหลเข้ามาในกระจกตา ส่วนใหญ่พบในเพศชาย อายุระหว่าง 15-30 ปี อาการคือตามัวลงอย่างฉับพลัน สู้แสงไม่ได้ น้ำตาไหล ใส่คอนแทคเลนส์ไม่ได้ หากมองจากภายนอกก็จะเห็นกระจกตาปูดนูนออกมา ภายในมีน้ำใส ๆ
• ได้รับบาดเจ็บที่ตา (Ocular trauma)
• เลือดออกในวุ้นตา (Vitreous hemorrhage) วุ้นตา (Vitreous) เป็นสารโปร่งใสอยู่ภายในลูกตา ทำหน้าที่ให้อาหารแก่กระจกตา เนื้อเยื่อ Ciliary body และแก่จอตา อีกทั้งทำให้ลูกตาคงรูปเป็นทรงกลมอยู่ได้ การมีเลือดออกในวุ้นตามักมาจากการฉีกขาดของหลอดเลือดที่จอตาและที่ Choroid เช่น ภาวะเบาหวานขึ้นตา, ภาวะหลอดเลือดจอตาโป่งพอง, ภาวะจอตาฉีกขาด, หลอดเลือดจอตาอักเสบ (Retinal vasculitis), จอตาเสื่อมในผู้สูงอายุ (AMD), เนื้องอกที่เกิดในชั้น Choroid, ตลอดจนอุบัติเหตุรุนแรงที่ลูกตา

ผู้ป่วยจะมีอาการตาพร่ามัวโดยไม่เจ็บปวด อาจเห็นอะไรลอยไปมา หรือเห็นเหมือนหยักไย่ บางคนเห็นเป็นเงาสีแดงเคลื่อนไปมา อาการตามัวจะเป็นมากตอนตื่นนอน เพราะเวลานอนเลือดจะตกลงที่จุดภาพชัด (Macula) บนจอตา แต่ถ้าสาย ๆ หน่อยเลือดจะกระจายออกด้านข้าง การมองเห็นจึงดีขึ้น

• การอักเสบภายในลูกตา (Endophthalmitis) ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะ ปวดตารุนแรง ตาแดง ขี้ตามาก ตามัว สู้แสงไม่ได้
2. โรคของส่วนรับภาพ
• จอตาหลุดลอก (Retinal detachment) ภายในวุ้นตายังมีเส้นใยบาง ๆ คอยยึดเนื้อวุ้นให้เกาะติดแน่นกับผนังลูกตาชั้นใน
  
  บริเวณที่มีเส้นใยหนาแน่นที่สุดอยู่ทางด้านหน้าใกล้กับด้านหลังของเลนส์ เราเรียกบริเวณนี้ว่า ฐานวุ้นตา (vitreous base) เส้นใยเหล่านี้จะโยงไปเกาะทางด้านหลัง บริเวณขั้วประสาทตา (optic disc), บริเวณจุดรับภาพ (macula) และตามแนวเส้นเลือดบนจอประสาทตา (retinal vessels) เมื่ออายุมากขึ้นวุ้นตาจะเสื่อม เส้นใยเหล่านี้บางเส้นจะขาด บางเส้นจะหนาและเสียความยืดหยุ่นไป เมื่อวุ้นตาหดตัว บางจุดที่วุ้นตาเกาะกับจอรับภาพแน่นกว่าปกติ จะดึงจอรับภาพให้ฉีกขาด ผู้ป่วยจะเห็นจุดเงาดำหรือเห็นฝุ่นเป็นเส้นลอยไปมาอยู่ข้างหน้า (Floater), เห็นแสงไฟคล้ายฟ้าแลบบริเวณส่วนริมของภาพ (Flashing), หรือมีเงาดำคล้ายม่านมาบดบังการมองเห็น การเห็นภาพผิดปกติในลักษณะนี้จำเป็นต้องได้รับการตรวจจากจักษุแพทย์จอประสาทตาโดยละเอียด
• หลอดเลือดจอตาอุดตัน (Retinal vessel occlusion) ถ้าเป็นหลอดเลือดดำอุดตันจะตามัวและเห็นวัตถุลอย เพราะเลือดดำที่ผ่านไปไม่ได้จะมากองที่จอตา ผู้ป่วยจะรู้สึกหนัก ๆ ภายในลูกตา หลอดเลือดดำจอตาอุดตันเป็นภาวะแทรกซ้อนของโรคต้อหิน เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคเลือดต่าง ๆ และโรคผนังหลอดเลือดในคนสูงอายุ ไม่มีทางรักษาให้หายขาด ส่วนใหญ่เลือดที่ออกมาจะค่อย ๆ สลายไปเองใน 1 ปี อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยที่มีภาวะนี้ควรให้จักษุแพทย์จอประสาทตาเป็นผู้ติดตามอาการเป็นระยะ ๆ เพราะแพทย์อาจช่วยยิงเลเซอร์ให้เพื่อไม่ให้หลอดเลือดใหม่ที่เกิดมาแทนที่เส้นที่อุดตันเดิมมีเลือดซึมออกมาอยู่เรื่อย ๆ

ถ้าเป็นหลอดเลือดแดงอุดตันผู้ป่วยจะมองไม่เห็นอะไรเลยอย่างฉับพลัน อาจไม่เห็นแม้กระทั่งแสงโดยไม่เจ็บปวด มักพบในผู้ป่วยอายุ 50-70 ปี ที่มีโรคหัวใจ โรคของหลอดเลือดแคโรติด และผู้ที่เคยมีหลอดเลือดแดงอุดตันตามที่ต่าง ๆ มาก่อน เช่น ที่สมอง แขนขา ภาวะหลอดเลือดแดงจอตาอุดตันเป็นภาวะที่พบได้น้อย แต่ถ้าเกิดขึ้นต้องได้รับการรักษาอย่างรีบด่วนภายใน 90 นาที มิฉะนั้นตาอาจจะบอดถาวร ระหว่างที่เดินทางไปโรงพยาบาลอาจนวดตาให้ผู้ป่วยโดยใช้นิ้วโป้งสองข้างกดลงบนหนังตาที่ปิด 5-15 วินาทีแล้วปล่อย ทำซ้ำหลาย ๆ ครั้ง วิธีนี้อาจช่วยให้ลิ่มเลือดขนาดเล็กที่เพิ่งติดหลุดออกไปได้ แต่ไม่ควรใช้วิธีนี้เมื่อเกิดอาการนานแล้ว เพราะหลังหลอดเลือดแดงอุดตัน ความดันภายในลูกตาจะสูงขึ้นเรื่อย ๆ เมื่อเวลาผ่านไป การนวดตาจะยิ่งเพิ่มความดันภายในลูกตา ซึ่งจะเป็นผลเสียมากกว่าผลดี

• เส้นประสาทตาอักเสบ (Optic neuritis) ส่วนใหญ่เกิดจากภาวะภูมิคุ้มกันต่อต้านเนื้อเยื่อของตนเอง, โรค Multiple sclerosis, หรือพบตามหลังการติดเชื้องูสวัด หลังการฉีดวัคซีน หรือมีการอักเสบร่วมของโพรงไซนัสกับเบ้าตา การอักเสบมักตามมาด้วยการเสื่อมของปลอกหุ้มเส้นประสาทตา ทำให้การนำสัญญาณประสาทจากลูกตาไปยังสมองเสียไป จึงทำให้การมองเห็นแย่ลงหรือมองเห็นสีหม่นลง อาจมีอาการปวดเวลากลอกตาด้วย อาการอาจใช้เวลา 3-10 วัน นอกจากนี้มักพบอาการหลักของโรคตั้งต้นด้วย เช่น แขนขาอ่อนแรง ตุ่มของงูสวัด น้ำมูกเป็นหนอง เป็นต้น

โรคเส้นประสาทตาอักเสบต้องตรวจแยกโรคเส้นประสาทตาขาดเลือด (Anterior ischemic optic neuropathy), เส้นประสาทตาถูกกดเบียดจากเนื้องอกสมอง, และโรคเส้นประสาทตาจากสารพิษ (Toxic optic neuropathy) เช่น จากสารตะกั่วหรือเป็นผลข้างเคียงจากยาบางชนิดเช่น ยารักษาวัณโรค

• จอประสาทตาเสื่อมชนิดเปียก (Wet AMD) เกิดจากการที่มีเส้นเลือดผิดปกติงอกอยู่ใต้จอประสาทตา และผนังชั้นพี่เลี้ยง (Retinal pigment epithelium) แล้วมีการรั่วซึมของเลือดและสารเหลวจากเส้นเลือดเหล่านี้ ทำให้จุดรับภาพชัด (macula) บวม คนไข้จะเริ่มมองเห็นภาพตรงกลางบิดเบี้ยวและมืดลงในที่สุด การดำเนินโรคค่อนข้างเร็วในเวลาเป็นสัปดาห์

โรคนี้ควรรับการรักษาด้วยแสงเลเซอร์ จะยับยั้งหรือชะลอหลอดเลือดผิดปกติที่ทำให้เกิดเลือดออกใต้จอประสาทตาได้ แม้ว่าจะไม่สามารถทำให้การมองเห็นที่เสียไปกลับคืนมาหรือรักษาโรคให้หายขาดได้ แต่สามารถช่วยคงสภาพการมองเห็นให้เหลือไว้ได้มากกว่าการที่ไม่ได้รับการรักษาเลย

โรคที่ตาค่อย ๆ มัว

โรคในกลุ่มนี้น่ากลัวกว่าในกลุ่มแรก เพราะความผิดปกติเกิดขึ้นอย่างช้า ๆ จนแทบไม่รู้ตัว และเป็นสาเหตุของการตาบอดถึงร้อยละ 90

1. โรคของส่วนนำภาพ
• ต้อกระจก (Cataract) เป็นโรคที่เลนส์ตาค่อย ๆ ขุ่นจากสาเหตุต่าง ๆ เช่น กรรมพันธุ์ มารดาติดเชื้อหัดเยอรมันในช่วงระยะ 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ ภาวะทุพโภชนาการ การบาดเจ็บที่ตา ม่านตาอักเสบเรื้อรัง โรคเบาหวาน การใช้ยาสเตียรอยด์เป็นประจำ รวมทั้งอายุที่มากขึ้น

อาการตามัวของต้อกระจกจะเกิดขึ้นอย่างช้า ๆ เป็นมากขึ้นเมื่ออยู่ในที่ที่มีแสงสว่างจ้า แต่กลับมองเห็นเกือบเป็นปกติในที่มืดสลัว ๆ หรือเวลาพลบค่ำ เนื่องจากเมื่ออยู่ในที่แจ้งม่านตาจะหดแคบลง ทำให้แสงเข้าตาเข้าได้ยากขึ้น แต่เมื่ออยู่ในที่มืดม่านตาจะขยาย ทำให้แสงเข้าตาได้มากจึงเห็นชัดขึ้น หากเลนส์ตาสองข้างขุ่นไม่เท่ากันแสงจะหักเหผ่านตาทั้งสองข้างไม่เท่ากัน ทำให้เห็นเป็นสองภาพซ้อนกันได้ เมื่อต้อกระจกสุกเต็มที่แล้วบริเวณกลางรูม่านตาจะเห็นเป็นสีขาวชัด

• ยูเวียอักเสบเรื้อรัง (Chronic uveitis) โรคทางกายที่เป็นเรื้อรังอาจทำให้ยูเวียอักเสบบ่อยจนกลายเป็นเรื้อรัง อาการปวดจะลดลง แต่ตาจะมัวอยู่ประจำจนชิน กรณีนี้อาจเกิดต้อกระจกหรือต้อหินแทรกซ้อนตามมาอีก
2. โรคของส่วนรับภาพ
• เบาหวานขึ้นจอตา (Diabetic retinopathy) ความจริงโรคเบาหวานทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาได้หลายอย่าง ทั้งต้อหิน ต้อกระจก และภาวะเบาหวานขึ้นจอประสาทตา (Diabetic retinopathy, DR) ผู้ป่วยเบาหวานจึงควรให้จักษุแพทย์ตรวจตาอย่างน้อยปีละครั้ง ทุกปี แม้ยังไม่มีอาการอะไร

ภาวะเบาหวานขึ้นจอตานี้เกิดจากการที่มีเลือดรั่วซึมออกจากหลอดเลือดฝอยที่โป่งพองและเสื่อมเพราะความหวานเกินปกติมานาน การรั่วซึมนี้ทำให้จอตาบวมและเริ่มมีอาการตามัว (ระยะที่ 1) เมื่อโรคลุกลามมากขึ้นจะเกิดการอุดตันของหลอดเลือดฝอยเหล่านี้ทำให้จอตาขาดเลือด ซึ่งร่างกายจะสร้างหลอดเลือดใหม่ (neovascularization) ขึ้นทดแทน แต่หลอดเลือดใหม่เหล่านี้เปราะและแตกง่าย คราวนี้จะมีเลือดออกจากหลอดเลือดฝอยใหม่แตกเป็นจุดเล็ก ๆ มากมาย (ระยะที่ 2) สุดท้ายมักเกิดเป็นพังผืดดึงรั้งจนจอตาลอก ผู้ป่วยจะเห็นภาพทั้งมัวและมีอะไรมาบดบัง

• ต้อหินแบบมุมเปิด (Primary open angle glaucoma) เป็นภาวะที่ขั้วประสาทตาถูกทำลายจากความดันภายในลูกตาสูงหรือการขาดเลือดไปเลี้ยงที่ขั้วประสาทตา ทำให้ลานสายตาแคบลงโดยภาพตรงกลางยังชัดอยู่เสมอ (เว้นแต่ในระยะท้ายเมื่อลานสายตาแคบลงมากแล้ว) ผู้ป่วยจึงมักไม่รู้ตัว เป็นต้อหินชนิดที่พบบ่อยที่สุด สัมพันธ์กับกรรมพันธุ์ อายุที่มากขึ้น โรคเบาหวาน โรคหัวใจ และโรคความดันโลหิตสูง

ปกติเรามักไม่รู้ตัวเองว่าเป็นต้อหินแบบมุมเปิดจนกว่าจะได้รับการตรวจตาจากจักษุแพทย์อย่างละเอียด โดยการวัดระดับสายตา วัดความดันตา ตรวจมุมตา และตรวจดูขั้วประสาทตา นอกจากนี้ปัจจุบันยังมีการวิเคราะห์ขั้วประสาทตาด้วยคอมพิวเตอร์ ซึ่งทำให้การวินิจฉัยรวดเร็วและแม่นยำยิ่งขึ้น บางรายจำเป็นต้องอาศัยการถ่ายภาพขั้วประสาทตาด้วย คนที่อายุ 40 ปีขึ้นไปควรเข้ารับการตรวจเช็คสายตากับจักษุแพทย์อย่างละเอียดเป็นประจำ

• จอประสาทตาเสื่อมชนิดแห้ง (Dry AMD) เกิดจากการเสื่อมสลายและบางลงของจุดรับภาพชัด (macula) จากขบวนการเสื่อมตามอายุ ทำให้มองเห็นค่อย ๆ ลดลงอย่างช้า ๆ ลักษณะของภาพที่มองเห็นอาจแตกต่างกันในแต่ละคน เพราะตาแต่ละข้างอาจเสื่อมไม่เท่ากัน เป็นชนิดที่พบบ่อยกว่าแบบเปียก และเป็นชนิดที่ในปัจจุบันยังไม่มีวิธีการรักษาให้หายขาดได้ การรับประทานผักที่มีสารลูทีน (Lutein) และซีแซนทิน (Zeaxanthin) มากเช่น ผักคะน้า ผักปวยเล้ง อาจช่วยป้องกันการเสื่อมของจอตาได้

โรคที่ตามัวชั่วคราว

มักเป็นโรคทางกายอื่น ๆ ที่มาแสดงอาการที่ตา เช่น ไมเกรน, โรคที่มีขั้วประสาทตาบวม (papilledema), Amaurosis fugax, ภาวะที่มีการอุดตันของหลอดเลือดชั่วคราว เป็นต้น

อาการตามัวในกลุ่มนี้อาจหาสาเหตุไม่ได้ หรือตรวจพบว่าเป็นการแกล้งมัว (Malingering) เพื่อผลประโยชน์บางอย่าง ซึ่งต้องอาศัยการตรวจหลายอย่างประกอบกันโดยจักษุแพทย์หลายท่าน