กลืนลำบาก (Dysphagia)

อาการกลืนลำบากในที่นี้ หมายถึง อาการกลืนไม่ค่อยลงโดยไม่เจ็บปวด ซึ่งไม่เป็นผลมาจากการอุดตันทางเดินอาหารก็เป็นจากการบีบตัวของทางเดินอาหารผิดปกติ ส่วนอาการกลืนลำบากที่เป็นผลมาจากการเจ็บคอจะไม่รวมอยู่ในนี้

ในขบวนการกลืนต้องอาศัยการทำงานประสานกันทั้งระบบประสาท กล้ามเนื้อลิ้น คอหอย หลอดอาหาร หูรูดของกระเพาะ และจังหวะการหายใจ ร่วมกับการมีทางเดินอาหารที่เปิดโล่งพร้อมรับอาหารที่กลืนลงไป ดังนั้นสาเหตุของอาการกลืนลำบากจึงอยู่ที่พยาธิสภาพเหล่านี้

พยาธิสภาพของการกลืนลำบาก

ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะบอกได้ว่าอาหารติดตรงระดับใด พยาธิสภาพจะอยู่เหนือระดับที่ติดขึ้นไปเสมอ

พยาธิสภาพจากการอุดตัน

1. มีก้อนเนื้อร้าย (เช่น มะเร็งกระเพาะ มะเร็งหลอดอาหาร มะเร็งคอหอย)
2. มีการตีบแคบของทางเดินอาหารจากการผ่าตัด ฉายแสง หรือการกลืนสารเคมีเข้าไป
3. มีการกดทับมาจากภายนอก (เช่น มะเร็งปอด ต่อมน้ำเหลืองโต ต่อมไทรอยด์โต เส้นเลือดแดงเอออร์ตาโป่ง หัวใจห้องบนซ้ายโต เป็นต้น)
4. มีกระพุ้งคอหอย (Pharyngeal pouch, Zenker's diverticulum)

พยาธิสภาพจากบีบตัวผิดปกติ

1. หลอดอาหารบีบตัวผิดปกติ (เช่น โรค Achalasia, โรค Diffuse esophageal spasm)
2. พยาธิสภาพที่ก้านสมองและไขสันหลัง (เช่น Bulbar palsy, Pseudobulbar palsy, Syringobulbia, Bulbar poliomyelitis)
3. โรคของผิวหนังและกล้ามเนื้อ (เช่น โรค Myasthenia gravis, โรค Myotonia dystrophica, โรค Scleroderma)
4. การเสียการทำงานของกล้ามเนื้อคอหอย (เช่น โรค Myasthenia gravis, ภาวะก้านสมองขาดเลือด )
5. โรคอื่น ๆ ที่ทำให้มีพยาธิสภาพที่หลอดอาหาร เช่น เบาหวานทำลายเส้นประสาท, โรค Amyloidosis, โรคชากะ (Chagas' disease), การติดเชื้อราแคนดิดา, โรคกรดไหลย้อน และโรคทางจิตประสาท (Globus hystericus)

นอกจากนั้นยังมีความผิดปกติแต่กำเนิดที่ทำให้มีอาการกลืนลำบากตั้งแต่เด็ก

ประวัติสำคัญ

อาการสำคัญที่ช่วยในการแยกโรคต่าง ๆ ข้างต้นได้แก่

• เมื่อเริ่มเป็น
  - ถ้ากลืนอาหารแข็งลำบากก่อนมักมีพยาธิสภาพที่หลอดอาหาร
  - ถ้ากลืนอาหารเหลวลำบากก่อนมักมีพยาธิสภาพที่คอหอย
  - ถ้าเริ่มแรกก็กลืนทั้งอาหารแข็งและอาหารเหลวลำบากแล้วมักเป็นจากโรค Achalasia ซึ่งเป็นโรคที่มีการเสื่อมของปมประสาท myenteric plexus ทำให้หูรูดส่วนล่างของหลอดอาหารไม่คลายตัวเพื่อรับอาหารที่ไหลลงไป ทำให้รู้สึกว่าอาหารติดอยู่ในทรวงอกส่วนล่าง แล้วสักพักก็ต้องขย้อนออกมาเพราะมันไม่ลงจริง ๆ
• ลักษณะ
  - ถ้าเวลากลืนทุกครั้งจะไอ สำลัก แสดงว่าพยาธิสภาพอยู่ที่กล้ามเนื้อลิ้นและคอหอยทำงานไม่สัมพันธ์กัน ซึ่งมักเกิดจากโรคของก้านสมองหรือไขสันหลัง
  - ถ้าเวลากลืนลงไปแล้วรู้สึกแสบร้อนกลางอก แสดงว่ามีหลอดอาหารอักเสบ ซึ่งอาจเกิดจากเชื้อรา หรือภาวะกรดไหลย้อน
• การดำเนินของโรค
  - ถ้าอาการกลืนลำบากเป็น ๆ หาย ๆ (บางครั้งก็กลืนลงดี) มักเกิดจากภาวะ Esophageal spasm
  - ถ้าอาการกลืนลำบากเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ เมื่อเวลาผ่านไป มักจะเป็นจากเนื้องอก น้ำหนักที่ลดลงไปมากแสดงว่ามันเป็นเนื้อร้าย

การตรวจพิเศษ

การเอกซเรย์กลืนแป้งเป็นการตรวจขั้นของอาการกลืนลำบากเมื่อประเมินได้ว่าพยาธิสภาพน่าจะอยู่ที่หลอดอาหาร (การตรวจนี้ไม่ควรทำถ้าผู้ป่วยกลืนแล้วสำลัก ซึ่งแสดงถึงพยาธิสภาพที่ก้านสมองมากกว่า) แป้งที่ว่านี้คือแบเรียมซัลเฟต (BaSO₄) ซึ่งเป็นสารทึบรังสีที่จะทำให้เห็นหลอดอาหารปรากฏอยู่บนเอกซเรย์ การตรวจนี้ใช้เวลาประมาณ 30 นาที แป้งแบเรียมมีคุณสมบัติที่ไม่ละลายในน้ำ ไม่เป็นพิษต่อร่างกาย ไม่ถูกดูดซึมโดยระบบทางเดินอาหาร และจะถูกขับถ่ายออกจากร่างกายพร้อมอุจจาระ

การส่องกล้องเป็นการตรวจขั้นถัดไปกรณีที่พยาธิสภาพเป็นเนื้องอก การตีบแคบ หรือการอักเสบภายในหลอดอาหาร การตรวจนี้ยังสามารถตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจเซลล์มะเร็งหรือเพาะหาเชื้อโรคได้อีกด้วย

ในกรณีที่สงสัยภาวะหลอดอาหารบีบตัวผิดปกติ (Esophageal spasm) สามารถส่งตรวจดูคลื่นการบีบตัวของหลอดอาหารที่เรียกว่า esophageal manometry จากรูปซ้ายมือคอลัมน์แรกเป็นภาวะปกติ จะเห็นว่าหลอดอาหารทะยอยบีบตัวเป็นระลอกหลังกลืน

คอลัมน์ที่สองเป็นโรค Scleroderma ที่ผิวหนังเสียความยืดหยุ่นและมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง จะเห็นว่าความแรงของการบีบตัวต่ำ ขณะที่โรค Diffuse esophageal spasm ในคอลัมน์ที่สุดท้าย หลอดอาหารจะบีบตัวแรงมาก ส่วนโรค Achalasia จะมีการเกร็งของหลอดอาหารส่วนปลายตลอดเวลา

สุดท้ายคือการตรวจภาวะกรดไหลย้อนโดยวิธีวัด pH ที่ส่วนปลายของหลอดอาหาร (5 เซนติเมตร เหนือ LES ในผู้ใหญ่) ตลอด 24 ชั่วโมง โดยปกติ pH ในหลอดอาหารจะเป็นด่าง ถ้า pH ในหลอดอาหารมีค่าต่ำกว่า 4 จะถือว่ามีกรดไหลย้อน การตรวจนี้สามารถบอกถึงปริมาณ, ระยะเวลา และความถี่ของกรดที่ไหลย้อนขึ้นมาในหลอดอาหารได้ แต่ในทางปฏิบัติจริงมักไม่ค่อยส่งตรวจกันเพราะภาวะกรดไหลย้อนรักษาง่าย จะมีทำก็ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาและจำเป็นต้องตรวจให้แน่ใจก่อนการผ่าตัด