ออกผื่น (Rash)

คำว่า “ผื่น” เป็นคำที่ใช้กันอย่างแพร่หลายในภาษาไทยเพื่อเรียกความผิดปกติของผิวหนังเกือบทุกชนิด อย่างไรก็ตาม ในทางการแพทย์ คำว่า ผื่น (rash) และ รอยโรคของผิวหนัง (skin lesion หรือ dermatosis) มีความหมายและนัยสำคัญที่แตกต่างกัน การทำความเข้าใจความแตกต่างนี้มีความสำคัญต่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาที่ถูกต้อง

ผื่น (rash) ในทางคลินิก หมายถึง การเปลี่ยนแปลงของผิวหนังที่เกิดขึ้นค่อนข้างเฉียบพลัน มักสัมพันธ์กับกระบวนการอักเสบ การติดเชื้อ หรือการตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน เช่น ผื่นจากโรคติดเชื้อไวรัส ผื่นแพ้ยา หรือผื่นลมพิษ ผื่นมักมีลักษณะเปลี่ยนแปลงตามเวลา (ผื่นแดง ตุ่มนูน ตุ่มน้ำ ผื่นลอก หรือเปลี่ยนสีผิว) อาจหายได้เองหรือดีขึ้นเมื่อรักษาสาเหตุพื้นฐาน และมักพบร่วมกับอาการระบบ เช่น ไข้ อ่อนเพลีย หรืออาการคัน

ในขณะที่ รอยโรคของผิวหนัง (skin lesion) หมายถึง ความผิดปกติของผิวหนังที่มีลักษณะค่อนข้างคงที่หรือเป็นเรื้อรัง เกิดจากความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงานของผิวหนังโดยตรง เช่น สะเก็ดเงิน (psoriasis), ผื่นผีเสื้อที่ใบหน้าในโรค SLE (malar rash), ผื่นม่วงรอบตาในโรค Dermatomyositis, โรคตุ่มน้ำพอง, กระเนื้อ หรือไฝ รอยโรคเหล่านี้อาจไม่ได้มีลักษณะอักเสบเฉียบพลัน และมักไม่สัมพันธ์กับไข้หรืออาการระบบอื่น

แม้ในทางปฏิบัติ คนไทยมักเรียกรอยโรคของผิวหนังทุกชนิดรวมกันว่า “ผื่น” แต่ในบทความนี้ คำว่า ผื่น จะใช้ในความหมายทางการแพทย์ คือความผิดปกติของผิวหนังที่มักเกิดขึ้นใหม่หรือมีการอักเสบเป็นหลัก โดยจะมุ่งเน้นการจำแนกผื่นออกเป็น ผื่นที่มีไข้ และ ผื่นที่ไม่มีไข้ เพื่อช่วยให้การประเมินสาเหตุ การวินิจฉัย และแนวทางการรักษาเป็นระบบและชัดเจนมากยิ่งขึ้น

ผื่นที่มีไข้ (Rash with Fever)

สาเหตุที่พบบ่อยและลักษณะทางคลินิก

1. โรคติดเชื้อไวรัส
   • หัด (Measles)
     พบมากในเด็กที่ไม่ได้รับวัคซีน มีไข้สูง ไอ น้ำมูก ตาแดง ผื่นเริ่มจากหลังหูและใบหน้า แล้วลามลงลำตัวและแขนขา ผื่นไม่คันหรือคันเล็กน้อย
   • หัดเยอรมัน (Rubella)
     พบในเด็กโตและวัยรุ่น ไข้ต่ำ ต่อมน้ำเหลืองโต ผื่นเริ่มจากใบหน้าแล้วกระจายลงลำตัว ผื่นมักไม่คัน
   • ไข้ผื่นกุหลาบ (Roseola infantum)
     พบในเด็กอายุต่ำกว่า 2 ปี มีไข้สูงหลายวัน เมื่อไข้ลดลงจึงเกิดผื่น เริ่มที่ลำตัว ผื่นไม่คัน
   • อีสุกอีใส (Varicella)
     พบได้ทุกวัย โดยเฉพาะเด็ก มีไข้ต่ำ ผื่นเป็นตุ่มน้ำใสหลายระยะ เริ่มที่ลำตัวและหนังศีรษะ มักมีอาการคันชัดเจน
2. โรคติดเชื้อแบคทีเรีย
   • ไข้ผื่นแดง (Scarlet fever)
     พบในเด็กวัยเรียน มีไข้ เจ็บคอ ลิ้นแดง ผื่นละเอียดคล้ายกระดาษทราย เริ่มที่ลำตัวและซอกพับ ผื่นอาจคันเล็กน้อย
   • การติดเชื้อในกระแสเลือด (Sepsis)
     พบได้ทุกวัย ผื่นอาจเป็นจ้ำเลือดหรือจุดเลือดออก ไม่กดจาง มักร่วมกับอาการซึมและอาการรุนแรงอื่น
3. โรคจากภูมิคุ้มกันหรือการอักเสบ
   • Kawasaki disease
     พบในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี มีไข้สูงนานเกิน 5 วัน ผื่นหลากหลายรูปแบบ ไม่จำเพาะ อาจคันหรือไม่คัน ร่วมกับตาแดง ปากแดง มือเท้าบวม

แนวทางการวินิจฉัย (ผื่นที่มีไข้)

การวินิจฉัยอาศัยการซักประวัติเรื่องลำดับการเกิดไข้และผื่น อายุ ประวัติการได้รับวัคซีน การสัมผัสโรค และอาการร่วม เช่น ไอ เจ็บคอ ปวดข้อ ตรวจร่างกายเพื่อประเมินลักษณะผื่น การกระจาย และสัญญาณอันตราย อาจพิจารณาการตรวจเลือด การตรวจเชื้อ หรือการตรวจเพิ่มเติมอื่น ๆ ตามข้อบ่งชี้

แนวทางการรักษา (ผื่นที่มีไข้)

• รักษาตามสาเหตุ เช่น ยาปฏิชีวนะในกรณีติดเชื้อแบคทีเรีย
• การรักษาประคับประคอง เช่น ลดไข้ ให้สารน้ำ
• แยกผู้ป่วยในโรคติดต่อบางชนิด
• เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน โดยเฉพาะในเด็กเล็ก

ผื่นที่ไม่มีไข้ (Rash without Fever)

สาเหตุที่พบบ่อยและลักษณะทางคลินิก

1. ผื่นจากภูมิแพ้และการอักเสบของผิวหนัง มักมีอาการคันร่วมด้วย
   • ผื่นภูมิแพ้ผิวหนัง (Atopic dermatitis)
     พบมากในทารกและเด็กเล็ก มีอาการคันมาก เริ่มที่แก้ม หนังศีรษะ ต่อมาพบที่ข้อพับ ส่วนในผู้ใหญ่มักสัมพันธ์กับการมีผิวแห้งเรื้อรัง (xerosis) ผื่นมีลักษณะหนา คัน เกาแล้วลาม ลอก ตกสะเก็ด พบตามบริเวณที่ผิวแห้ง โดยเฉพาะหน้าหนาว หรือเมื่ออาบน้ำที่ร้อนจนเกินไป
   • ผื่นแพ้สัมผัส (Contact dermatitis)
     พบได้ทุกวัย ผื่นคันชัดเจน ตำแหน่งสัมพันธ์กับสิ่งที่สัมผัส เช่น สารเคมี เครื่องสำอาง
   • ลมพิษ (Urticaria)
     พบได้ทุกวัย เป็นผื่นนูนแดง ขอบชัด คันมาก ผื่นยุบและเปลี่ยนตำแหน่งได้
   • ผื่นแพ้ยา (Drug eruptions)
     มักเกิดภายในเวลา 2 เดือนหลังได้ยาใหม่ มีหลายรูปแบบ
     - ผื่นแดงแบนสลับตุ่มนูนเล็ก ๆ กระจายสมมาตร
     - ผื่นนูนแดง คัน อาจมีปากบวม ตาบวม (urticaria/angioedema)
     - ผื่นม่วงแดงคล้ำ ขอบชัด เกิดซ้ำตำแหน่งเดิมเมื่อได้ยาซ้ำ (fixed drup eruption)
     - ผื่นเป้า (target lesion) วงซ้อน
     - ผื่นไวแสง
     - ผื่นแดง ผิวลอก พุพอง (SJS/TEN)
2. การติดเชื้อผิวหนังเฉพาะที่
   • เชื้อรา Tinea
     ผื่นวงแหวน ขอบชัดนูนแดงและมีขุย ตรงกลางซีดหรือหาย (central clearing) คัน เกิดตามลำตัว แขนขา ซอกนิ้วเท้า หรือขาหนีบไม่เข้าถุงอัณฑะ ในเด็กพบที่หนังศีรษะ ผื่นจะขยายออกด้านนอกอย่างช้า ๆ หากใช้ยาทาที่มีสเตียรอยด์
   • เชื้อรา Candidiasis
     ผื่นแดงสด ขอบชัด ชื้น แฉะ ไม่เป็นวง มีตุ่มหนองหรือตุ่มแดงเล็ก ๆ รอบขอบผื่น (satellite lesions) คัน แสบร้อน พบบ่อยบริเวณอับชื้น เช่น ใต้ราวนม รักแร้ ขาหนีบลามเข้าถุงอัณฑะ ผื่นผ้าอ้อม ในช่องปาก (oral thrush) ในช่องคลอด มักเกิดในผู้ป่วยเบาหวาน ผู้ใช้ยากดภูมิ
   • หิด (Scabies)
     ผื่นคันมากโดยเฉพาะเวลากลางคืน พบมากตามซอกนิ้วมือ ข้อมือ ข้อพับ รักแร้ รอบหัวนม และอวัยวะเพศ อาจเป็นผื่นแดง ตุ่มนูน ตุ่มน้ำใส หรือ "อุโมงค์หิด" (burrows) ลักษณะเป็นเส้นคดเคี้ยวสีเทาหรือเงิน ยาวประมาณ 2-10 มม.
3. ผื่นจากแมลงกัดต่อย

   พบได้บ่อยในเด็ก เป็นตุ่มแดงหรือปื้นนูน คันมาก มักเกิดบริเวณผิวหนังที่เปิดโล่ง เช่น แขน ขา

4. ผื่นไวแสง (Photosensitivity)

   เกิดหรือกำเริบหลังได้รับแสง โดยเฉพาะแสงอัลตราไวโอเลต (UVA และ UVB) กลไกการเกิดสามารถแบ่งได้เป็นหลายกลุ่มสาเหตุ ดังนี้

   • ผื่นไวแสงปฐมภูมิ (Primary photodermatoses)
     พบบ่อยในคนทั่วไป มีได้หลายรูปแบบ (ผื่นแดง คัน ตุ่ม หรือปื้น) เกิดหลังโดนแดดครั้งแรก ๆ ของฤดูกาล
   • ปฏิกิริยาต่อยา (Drug-induced photosensitivity)
     Phototoxic: พบบ่อย คล้ายผิวไหม้แดด เกิดเร็วภายในชั่วโมง เช่น ยา Doxycycline Amiodarone Fluoroquinolones NSAIDs บางชนิด
     Photoallergic: เป็น delayed hypersensitivity คือเกิดหลังสัมผัสสารนั้นซ้ำ เช่น ครีมกันแดดบางชนิด น้ำหอม ยากินบางชนิด ทำให้มีผื่นแดง คัน อาจลามไปบริเวณไม่โดนแดด
   • โรคภูมิแพ้ตนเอง (Autoimmune diseases)
     SLE: ผื่นแดงบริเวณที่โดนแดด
     Discoid LE: ผื่นแดงเป็นวงหรือแผ่น มีขุย กำเริบชัดเจนหลังโดนแดด
     Dermatomyositis: ผื่นม่วงรอบดวงตา (heliotrope rash), ผื่นแดงบริเวณผ้าคลุมไหล่ (v-neck sign; shawl sign), ผื่นม่วงแดงสมมาตรบริเวณข้อ (gottron sign) ชัดขึ้นเมื่อโดนแดด
   • ความผิดปกติของการซ่อมแซม DNA หรือเมตาบอลิซึม
     Porphyria Cutanea Tarda: การสะสม porphyrins ดูดซับแสง เกิดตุ่มพอง แตกง่าย แผลหายช้า ผิวบาง มีแผลเป็น
     Xeroderma Pigmentosum: ความผิดปกติทางพันธุกรรม ผิวไวแสงรุนแรงตั้งแต่วัยเด็ก เสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งผิวหนัง

แนวทางการวินิจฉัย (ผื่นที่ไม่มีไข้)

การวินิจฉัยอาศัยการซักประวัติการสัมผัสสารก่อภูมิแพ้ ประวัติการคัน ระยะเวลาเป็นผื่น และตำแหน่ง ตรวจร่างกายลักษณะผื่นอย่างละเอียด ในบางกรณีอาจต้องตรวจเพิ่มเติม เช่น ขูดผิวหนัง ตรวจเชื้อรา หรือทดสอบภูมิแพ้

แนวทางการรักษา (ผื่นที่ไม่มีไข้)

• หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นหรือสารก่อแพ้
• ใช้ยาทาภายนอก เช่น ยาสเตียรอยด์ ยาฆ่าเชื้อรา ตามข้อบ่งชี้
• ยาลดอาการคัน เช่น ยาต้านฮิสตามีน
• ดูแลผิวหนังให้ชุ่มชื้น ลดการเกา

สรุป

ผื่นเป็นอาการที่พบได้บ่อยและมีสาเหตุหลากหลาย การแบ่งผื่นตามการมีหรือไม่มีไข้ช่วยให้การวินิจฉัยเป็นระบบมากขึ้น การประเมินลักษณะผื่น ตำแหน่งเริ่มต้น อาการคัน อายุของผู้ป่วย และอาการร่วมอื่น ๆ มีความสำคัญอย่างยิ่ง การรักษาควรมุ่งเน้นที่สาเหตุร่วมกับการดูแลประคับประคอง หากผื่นมีลักษณะรุนแรง ลุกลามรวดเร็ว หรือมีอาการระบบร่วม ควรได้รับการประเมินจากแพทย์เพื่อการวินิจฉัยและรักษาที่เหมาะสม