โรคแกรนูโลมาเรื้อรัง
(Chronic Granulomatous Disease, CGD)

CGD เป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องชนิดถ่ายทอดทางพันธุกรรม พบประมาณ 1 รายต่อ 200,000–300,000 คนเกิดใหม่ หลายรายได้รับการวินิจฉัยตั้งแต่วัยเด็ก แต่ก็มีผู้ที่เริ่มแสดงอาการในวัยผู้ใหญ่เช่นกัน

สาเหตุของ CGD คือความบกพร่องของเอนไซม์ NADPH oxidase ในนิวโทรฟิลและฟาโกไซต์อื่น ๆ ซึ่งทำให้ไม่สามารถสร้าง superoxide/hydrogen peroxide ที่จำเป็นต่อการฆ่าเชื้อจุลชีพได้ ความผิดปกติทางพันธุกรรมที่พบบ่อยได้แก่ยีน CYBB (X-linked) และยีนอื่น ๆ เช่น CYBA, NCF1, NCF2, NCF4 ที่เป็นแบบ autosomal recessive ผู้ชายมักได้รับผลกระทบจากแบบ X-linked มากกว่า

อาการและอาการแสดง

โรค CGD มักมีการติดเชื้อซ้ำ ๆ หรือติดเชื้อจากเชื้อที่ไม่ธรรมดา รวมทั้งภาวะการอักเสบที่สร้างก้อนแกรนูโลมา ตำแหน่งการติดเชื้อที่พบบ่อยได้แก่ ผิวหนัง, ปอด, ต่อมน้ำเหลือง, ตับ และกระดูก ผู้ป่วยมักมีไข้เรื้อรัง มีฝี/หนองซ้ำ ๆ ไอ หายใจติดขัด เจ็บปวดหรือบวมที่ตำแหน่งติดเชื้อ และมีปัญหาการขับถ่ายหากมีแผลในทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะ

เชื้อที่พบบ่อย

• แบคทีเรีย เช่น Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia complex, Nocardia species
• เชื้อรา เช่น Aspergillus species
• ติดเชื้อจากวัคซีนเชื้อเป็น (เช่น BCG)

การวินิจฉัย

เริ่มจากประวัติการติดเชื้อซ้ำหรือรุนแรง การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อประเมินการทำงานของนิวโทรฟิล การตรวจพันธุกรรม การเพาะเชื้อ และภาพรังสีตำแหน่งที่ติดเชื้อ ขั้นตอนการตรวจได้แก่

การทดสอบ	ผลที่บ่งชี้ CGD
1. DHR (flow cytometry)	ไม่มี oxidative burst ของนิวโทรฟิล หรือมีน้อยมาก (ลด/ไม่มีการเรืองแสง) — สามารถแยก carrier ของ X-linked ได้
2. NBT	ไม่เปลี่ยนเป็นสีน้ำเงิน (negative) ในกรณี oxidative burst ขาดหาย
3. Genetic testing	พบการกลายพันธุ์ในยีน NADPH oxidase (เช่น CYBB, NCF1 ฯลฯ) ยืนยันชนิด CGD
4. การเพาะเชื้อ / ภาพรังสี CT/MRI	ช่วยระบุเชื้อและขอบเขตโรค

การวินิจฉัยแยกโรค

โรค/ภาวะ	จุดแตกต่างสำคัญ
ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่องเฉพาะอย่างอื่น (เช่น โรค HIV, B- หรือ T- lymphocyte บกพร่อง)	ตรวจ HIV, immunoglobulins, lymphocyte subsets CGD มีปัญหาเฉพาะที่การผลิต ROS ของฟาโกไซต์
โรคที่มี granulomatous inflammation (เช่น วัณโรค, ซาร์โกออยโดซิส)	ประวัติสัมผัส การเพาะเชื้อ และการตรวจพิเศษช่วยแยก
ข้ออักเสบติดเชื้อหรือโรคทางพันธุกรรมอื่น ๆ	ขึ้นกับภาพทางคลินิกและผลการเพาะเชื้อ/พันธุกรรม

การรักษา

เป้าหมายการรักษาใน CGD คือการป้องกันการติดเชื้อรุนแรง การรักษาเมื่อเกิดการติดเชื้อ และจัดการภาวะแทรกซ้อนของการอักเสบ

1. มาตรการป้องกันการติดเชื้อ
   • ยาป้องกันแบคทีเรีย: trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX) ให้ต่อเนื่องเพื่อลดการติดเชื้อแบคทีเรีย
   • ยาต้านเชื้อรา: itraconazole หรือ azole ตัวอื่น ๆ ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูง/ประวัติการติดเชื้อเห็ดรา
   • การให้ interferon-gamma: ช่วยลดการติดเชื้อในบางการศึกษาด้วยการเพิ่มการทำงานของฟาโกไซต์
   • การให้วัคซีน: หลีกเลี่ยงวัคซีนเชื้อมีชีวิตบางชนิด (เช่น BCG) ในผู้ที่สงสัย/ยืนยัน CGD; ให้วัคซีนเชิงป้องกันที่ปลอดภัยตามคำแนะนำ
2. การรักษาเมื่อมีการติดเชื้อ
   • ให้ยาต้านจุลชีพตามเชื้อที่เพาะได้ ควรใช้ยาควบคู่กับการผ่าตัด/ขูดระบายหนอง ในกรณีฝีหรือแอสเพอร์จิลลัสที่ต้องการการผ่าตัด
   • รักษาภาวะแทรกซ้อนจาก granuloma (เช่น obstruction) — อาจต้อง steroid หรือตัดต่อศัลยกรรมในบางกรณี
3. การรักษาแบบแก้ไขสาเหตุ (definitive therapy)
   • การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (Hematopoietic stem cell transplantation — HSCT): เป็นการรักษาถาวรที่ให้ผลดีในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงหรือมีการติดเชื้อซ้ำ
   • การบำบัดด้วยยีน (gene therapy): มีการวิจัยและพัฒนาอย่างต่อเนื่องในบางโปรโตคอล แต่ยังไม่ใช่มาตรฐานทั่วไปและจำเป็นต้องประเมินความเสี่ยง/ผลประโยชน์

พยากรณ์โรค

พยากรณ์ขึ้นกับชนิดของการถ่ายทอดทางพันธุกรรม (ผู้ที่เป็น X-linked แบบรุนแรงมักมีอุบัติการณ์การติดเชื้อตั้งแต่อายุน้อย), ความเร็วในการวินิจฉัย, การเข้าถึงการป้องกันและการรักษา (เช่น prophylaxis และ HSCT) ด้วยมาตรการป้องกันการติดเชื้อและการรักษาที่ดี ผู้ป่วยจำนวนมากมีอายุยืนกว่าอดีต แต่ยังคงมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อรุนแรง และความพิการจากแผลเป็นหรือภาวะแทรกซ้อนของอวัยวะต่าง ๆ

การป้องกัน

• การคัดกรอง/สงสัยในเด็กที่มีการติดเชื้อซ้ำหรือการติดเชื้อจากเชื้อเฉพาะกลุ่ม เพื่อไม่ให้ได้รับวัคซีนเชื้อเป็นที่อาจเป็นอันตราย
• ให้ prophylactic antibiotics/antifungal และพิจารณา interferon-gamma ตามข้อบ่งชี้
• การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมในครอบครัวที่พบการกลายพันธุ์ เพื่อวางแผนการมีบุตรและการคัดกรองทารก

สรุป

โรคแกรนูโลมาเรื้อรัง (CGD) เป็นโรคภูมิคุ้มกันบกพร่องแต่กำเนิด โดยเกิดจากความผิดปกติของเอนไซม์ NADPH oxidase ทำให้ฟาโกไซต์ไม่สามารถผลิต reactive oxygen species เพื่อฆ่าเชื้อได้ ผู้ป่วยจึงมีการติดเชื้อซ้ำและติดเชื้อจากเชื้อเฉพาะกลุ่ม การวินิจฉัยอาศัยการทดสอบการทำงานของนิวโทรฟิล (เช่น DHR) และยืนยันด้วยการตรวจทางพันธุกรรม การรักษาประกอบด้วยมาตรการป้องกัน (TMP-SMX, ยาต้านเชื้อรา, interferon-gamma) การรักษาเฉพาะเมื่อเกิดการติดเชื้อ และตัวเลือกเชิงรักษาเช่น HSCT (และการทดลองด้านยีนในบางศูนย์) การวินิจฉัยและการจัดการที่รวดเร็วสามารถปรับปรุงผลลัพธ์ได้