โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis, RA)

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นโรคแพ้ภูมิตัวเอง (autoimmune disease) ที่ก่อให้เกิดการอักเสบเรื้อรังของเยื่อบุข้อ (synovitis) ส่งผลให้กระดูกอ่อนและกระดูกใต้ข้อถูกทำลาย หากปล่อยทิ้งไว้โดยไม่ได้รับการรักษา อาจนำไปสู่ความปวด บวม ข้อผิดรูป และทุพพลภาพได้

โรคนี้พบในประชากรทั่วโลกประมาณ 0.5–1% โดยพบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชายราว 2–3 เท่า มักเริ่มในวัย 30–60 ปี แต่ก็สามารถพบได้ทุกช่วงอายุ และอาจเกิดร่วมกับโรคแพ้ภูมิตัวเองชนิดอื่นได้

ปัจจัยเสี่ยง

• พันธุกรรม: ยีน HLA-DRB1 ที่มีลักษณะ “shared epitope” เพิ่มโอกาสเกิดโรค
• สิ่งแวดล้อม: การสูบบุหรี่ การสัมผัสฝุ่นซิลิกา โรคเหงือกอักเสบเรื้อรัง (periodontitis)
• ฮอร์โมน/เพศ: พบในผู้หญิงมากกว่า อาการอาจเปลี่ยนแปลงตามภาวะตั้งครรภ์หรือหลังคลอด
• ภูมิคุ้มกัน: การสร้างแอนติบอดีต่อตนเอง เช่น Rheumatoid factor (RF) และ anti-CCP/ACPA

อาการและอาการแสดง

• ปวด บวม แดง ร้อนของข้อ แบบสมมาตร โดยเฉพาะข้อมือ ข้อนิ้วมือ (MCP, PIP), ข้อเท้า และ MTP
• ข้อฝืดตอนเช้า (morning stiffness) นานกว่า 30–60 นาที
• อาการทั่ว ๆ ไป: อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร น้ำหนักลด จากการอักเสบระบบ
• ก้อนรูมาตอยด์ (rheumatoid nodules) ใต้ผิวหนังบริเวณกดทับ โดยเฉพาะในผู้ที่มี RF สูง
• ภาวะนอกข้อ (extra-articular): เช่น ตาแห้ง/ปากแห้ง (secondary Sjögren), ปอดอักเสบหรือพังผืด, เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ, vasculitis, และภาวะซีดจากโรคเรื้อรัง
• ข้อผิดรูปและความพิการ: เช่น ulnar deviation, swan-neck, boutonnière หากปล่อยให้เป็นเรื้อรัง

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอาศัยข้อมูลจากประวัติ การตรวจร่างกาย ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และภาพถ่ายรังสีร่วมกัน โดยมักใช้เกณฑ์ ACR/EULAR 2010 สำหรับผู้ที่มีข้ออักเสบอย่างน้อย 1 ข้อที่ยืนยันได้ และไม่เข้ากับโรคอื่น

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• RF และ anti-CCP/ACPA: สนับสนุนการวินิจฉัยและทำนายพยากรณ์ (anti-CCP มีความจำเพาะสูง)
• ESR/CRP: ชี้ระดับการอักเสบและใช้ติดตามผลการรักษา
• CBC: อาจพบ anemia of chronic disease, เกล็ดเลือดสูงจากการอักเสบ
• การตรวจคัดกรองก่อนใช้ยากดภูมิ: ตรวจการทำงานของตับ ไต, คัดกรองไวรัสตับอักเสบบี/ซี และวัณโรคแฝง ก่อนเริ่มยาชีวภาพหรือยากดภูมิ

ภาพถ่ายและอัลตราซาวด์

• X-ray มือ/เท้า: พบช่องว่างข้อแคบและการกัดกร่อน (erosions) ในระยะที่โรคดำเนินไป
• อัลตราซาวด์ข้อหรือ MRI: ตรวจพบ synovitis, tenosynovitis หรือ erosions ระยะต้น ใช้ยืนยันและติดตามผล

เกณฑ์จัดจำแนก ACR/EULAR 2010 (สรุป)

คิดคะแนนจาก 4 หมวด เมื่อรวมได้ ≥6/10 ถือว่าสนับสนุนการวินิจฉัย RA

1. จำนวน/ตำแหน่งข้ออักเสบ (0–5 คะแนน): ตั้งแต่ 1–3 ข้อใหญ่ จนถึง ≥10 ข้อ (รวมข้อเล็กอย่างน้อย 1 ข้อ)
2. ภูมิคุ้มกัน (0–3 คะแนน): RF/anti-CCP ลบ = 0; บวกต่ำ = 2; บวกสูง = 3
3. ตัวชี้การอักเสบ (0–1 คะแนน): ESR หรือ CRP สูง = 1
4. ระยะเวลาอาการ (0–1 คะแนน): ≥ 6 สัปดาห์ = 1

การวินิจฉัยแยกโรค

ภาวะ	จุดเด่นที่ช่วยแยก
ข้อเสื่อม (Osteoarthritis)	ปวดเมื่อใช้งาน ข้อนิ้ว DIP เด่น ไม่มีข้อฝืดตอนเช้านาน ไม่มีค่าการอักเสบสูง
โรคสะเก็ดเงินข้ออักเสบ (Psoriatic arthritis)	ประวัติโรคสะเก็ดเงิน เล็บผิดปกติ dactylitis และการอักเสบของ enthesis
เกาต์/เกาต์เทียม	ปวดเฉียบพลันรุนแรง มักเป็นข้อเดียว ตรวจพบผลึกยูเรตหรือ CPPD ในน้ำไขข้อ
เอสแอลอี (SLE)	ข้ออักเสบแบบไม่กัดกร่อน ร่วมกับผื่น ผมร่วง โปรตีนรั่วในปัสสาวะ ANA สูง
ข้ออักเสบจากไวรัส	สัมพันธ์การติดเชื้อเฉียบพลัน เช่น parvovirus B19, HBV, HCV อาการมักหายเอง
Reactive arthritis/SpA	มีประวัติติดเชื้อทางเดินอาหารหรือทางเดินปัสสาวะ กระดูกสันหลังอักเสบ HLA-B27
ข้ออักเสบติดเชื้อ (Septic arthritis)	ไข้สูง มักเป็นข้อเดียว เม็ดเลือดในน้ำไขข้อ >50,000/µL และเพาะเชื้อขึ้น
Polymyalgia rheumatica	พบในผู้สูงอายุ ปวดตึงไหล่–สะโพกตอนเช้า ESR สูง ข้อเล็กมักไม่อักเสบ

การรักษา

หลักการสำคัญคือ เริ่มรักษาให้เร็ว และใช้แนวทาง “treat-to-target” หรือ การรักษาแบบมุ่งเป้าหมาย โดยตั้งเป้าไปสู่ภาวะโรคสงบ (remission) หรืออย่างน้อยการอักเสบต่ำ และประเมินซ้ำอย่างต่อเนื่อง

1) การรักษาแบบประคับประคอง

• NSAIDs: ลดปวดและอักเสบระยะสั้น ต้องเฝ้าระวังผลข้างเคียงที่ไต กระเพาะอาหาร และเลือดออก
• ยาสเตียรอยด์: ใช้ขนาดต่ำระยะสั้น หรือฉีดเข้าข้อเพื่อลดอาการระหว่างรอ DMARD ออกฤทธิ์ หลีกเลี่ยงการใช้ต่อเนื่อง
• กายภาพบำบัด/กิจกรรมบำบัด: เน้นการออกกำลังกายช่วงการเคลื่อนไหว เสริมความแข็งแรงของกล้ามเนื้อ และใช้อุปกรณ์พยุงข้อเมื่อจำเป็น
• ดูแลสุขภาพช่องปากและป้องกันกระดูกพรุน: รับแคลเซียม วิตามินดี และตรวจมวลกระดูกเมื่อใช้สเตียรอยด์

2) ยากลุ่มปรับเปลี่ยนการดำเนินโรค (DMARDs)

2.1 Conventional synthetic DMARDs (csDMARDs)

• Methotrexate (MTX): เป็นยาหลักที่ใช้เริ่มต้น ให้โฟเลตเสริม และเฝ้าระวังผลต่อ ตับ ไขกระดูก และปอด
• Leflunomide: ใช้ในผู้ที่ไม่ทนหรือมีข้อห้ามต่อ MTX
• Sulfasalazine, Hydroxychloroquine: ใช้เดี่ยว หรือใช้ร่วมกับ MTX ในสูตร “triple therapy”

2.2 Biologic DMARDs (bDMARDs)

• ต้าน TNF: etanercept, adalimumab, infliximab, certolizumab, golimumab
• ต้าน IL-6 receptor: tocilizumab, sarilumab
• ยาปรับภูมิคุ้มกัน T/B cell: abatacept (CTLA-4-Ig), rituximab (anti-CD20)

หมายเหตุ: ต้องคัดกรองวัณโรคแฝงและไวรัสตับอักเสบก่อนเริ่ม และวางแผนการให้วัคซีนให้เหมาะสม

2.3 Targeted synthetic DMARDs (tsDMARDs)

• JAK inhibitors: เช่น tofacitinib, baricitinib, upadacitinib, filgotinib
  ข้อควรระวัง: การติดเชื้อ งูสวัดกำเริบ ลิ่มเลือดอุดตัน (ในผู้เสี่ยงสูง) และการเปลี่ยนแปลงของไขมันในเลือด

3) การผ่าตัด

• ใช้ในรายที่ข้อถูกทำลายหรือผิดรูป เช่น synovectomy, tendon repair, arthroplasty

** การใช้ยาในภาวะพิเศษ

• การตั้งครรภ์/ให้นมบุตร: ใช้ hydroxychloroquine, sulfasalazine (เสริมโฟเลต), และสเตียรอยด์ขนาดต่ำ หลีกเลี่ยง methotrexate, leflunomide, JAK inhibitors (ต้องหยุดล่วงหน้าและล้างยา leflunomide)
• การติดเชื้อ: ควรหยุด bDMARD หรือ tsDMARD ชั่วคราวเมื่อมีการติดเชื้อปานกลาง–รุนแรง
• วัคซีน: ควรได้รับวัคซีนตามเกณฑ์ โดยวัคซีนชนิดมีชีวิตควรให้ก่อนเริ่มยากดภูมิและหลีกเลี่ยงระหว่างใช้ยา

พยากรณ์โรค

• ด้วยการรักษาเร็วและใช้แนวทาง treat-to-target ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถเข้าสู่ remission หรือภาวะกำเริบต่ำ และลดความพิการในระยะยาว
• ปัจจัยพยากรณ์ไม่ดี: ค่า anti-CCP/RF สูง, มี erosions ตั้งแต่ต้น, สูบบุหรี่, มีภาวะนอกข้อ, เริ่มป่วยในวัยหนุ่มสาว, และมีกิจกรรมโรคสูงต่อเนื่อง
• การติดตามใกล้ชิดและการปรับยาอย่างทันท่วงทีช่วยลดการทำลายข้อและความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด

การป้องกัน

• การป้องกันปฐมภูมิ: ยังไม่มีวิธีที่ยืนยันแน่ชัด แต่ควรเลิกสูบบุหรี่ ดูแลสุขภาพช่องปาก และควบคุมน้ำหนัก
• การป้องกันทุติยภูมิ: คัดกรองและรักษาเร็ว เมื่อพบข้ออักเสบไม่ทราบสาเหตุนานเกิน 6 สัปดาห์
• การป้องกันตติยภูมิ: กายภาพบำบัด การใช้อุปกรณ์พยุงข้อ และปรับสภาพการทำงานเพื่อชะลอความพิการ

สรุป

โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์เป็นโรคแพ้ภูมิตัวเองที่พบได้บ่อย หากได้รับการวินิจฉัยและรักษาเร็วด้วย DMARDs ตามแนวทาง treat-to-target (การรักษาแบบมุ่งเป้าหมาย) จะสามารถควบคุมการอักเสบ ลดการทำลายข้อ และรักษาคุณภาพชีวิตได้ การดูแลแบบองค์รวม ตั้งแต่การปรับพฤติกรรม กายภาพบำบัด วัคซีน ไปจนถึงการติดตามผลต่อเนื่อง ถือเป็นกุญแจสำคัญสู่ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด