จ้ำเลือดที่เกิดขึ้นเอง (Ecchymosis)
"จ้ำเลือด" ตามภาษาชาวบ้าน หมายถึง ภาวะเลือดออกใต้ผิวหนังที่เห็นได้ด้วยตา เป็นภาวะปกติที่อาจเกิดขึ้นหลังได้รับบาดเจ็บ แต่จ้ำเลือดที่เกิดขึ้นเองโดยมิได้ถูกกระทบกระแทกเป็นสัญญาณแสดงถึงความผิดปกติของตับ ระบบเลือด หรือระบบภูมิคุ้มกัน อย่างใดอย่างหนึ่งหรือผสมกัน ผู้ที่มีจ้ำเลือดเกิดขึ้นเองบ่อย ๆ ควรเข้ารับการตรวจเลือดหาสาเหตุ
จ้ำเลือดที่เกิดขึ้นเองในทางการแพทย์มีชื่อเรียกต่างกันตามลักษณะและขนาด ซึ่งมาจากกลไกการเกิดที่ต่างกัน ดังนี้
- Petechiae คือ จุดเลือดออกที่ผิวหนังขนาดไม่เกิน 2 มม. เกิดจากการรั่วของเลือดจากหลอดเลือดฝอยในภาวะที่ถูกบีบรัดนาน ๆ หรือมีแรงดันในหลอดเลือดเพิ่มขึ้น เช่น ไอ ยกของหนัก เบ่งคลอดลูก นอกจากนั้นยังพบในภาวะที่มีเกล็ดเลือดต่ำ, ภาวะขาดวิตามินซี, และในโรคติดเชื้อบางชนิด เช่น Epstein-Barr virus,
CMV,
ไข้เลือดออก,
ไข้อีดำอีแดง (Scarlet fever),
Rocky Mountain spotted fever, ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือดที่รุนแรง เป็นต้น
ลักษณะของ petechiae แยกจากผื่นแดงโดยการใช้แก้วกดลงบนจุด ถ้ายังเห็นจุดแดงผ่านแก้วแสดงว่าเป็นจุดเลือดออก แต่ถ้าจุดแดงหายไปแล้วยกแก้วออกกลับมาเห็นอีกจะเป็นผื่น การตรวจรักษาจุดเลือดออกกับผื่นจะต่างกัน
- Purpura คือ จ้ำเลือดขนาดเล็ก ประมาณ 2 มม.-1 ซม. เกิดจาก 2 สาเหตุหลัก คือ การแตก หรือ การอักเสบของหลอดเลือดขนาดเล็กใต้ผิวหนัง หากเป็นหลอดเลือดฝอยแตก จ้ำเลือดนั้นจะแบนเรียบ หากเป็นหลอดเลือดอักเสบ (vasculitis) เวลาลูบจะรู้สึกว่ามันนูน เรียกว่า "palpable purpura"
สาเหตุที่หลอดเลือดฝอยแตกอาจมาจาก
- การถูกกระทบกระแทกเพียงเล็กน้อยในคนสูงอายุ (Senile purpura) เนื่องจากผิวหนังของคนสูงอายุจะบางลง เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังหย่อนยาน ไม่สามารถปกป้องหลอดเลือดฝอยที่มาเลี้ยงที่ผิวหนังได้เหมือนคนหนุ่มสาว senile purpura ที่ใกล้จะหายอาจมีขนาดกว้างขึ้น เพราะเลือดเซาะไปทุกด้านที่หนังยาน
- ความผิดปกติแต่กำเนิดที่หลอดเลือดฝอยใต้ผิวหนังและเนื้อเยื่อเกี่ยวพันธ์ขาดความยืดหยุ่น (Ehlers-Danlos syndrome) ทำให้เส้นเลือดเปราะ แตกง่าย
- การใช้ยาสเตียรอยด์ ยาต้านการแข็งตัวของเลือด ยาต้านเกล็ดเลือด หรือยาเคมีบำบัด
- ภาวะเกล็ดเลือดต่ำมาก หรือเกล็ดเลือดขาดคุณภาพ
- ขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือดจากโรคตับหรือโรคเรื้อรังอื่น ๆ
- ขาดวิตามินซีรุนแรง
ส่วนสาเหตุที่หลอดเลือดอักเสบ ได้แก่
- มีภูมิคุ้มกันผิดปกติ เช่น โรค Idiopathic thrombocytopenic purpura, โรค SLE, ภาวะ Henoch-Schönlein purpura, Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis, Polyarteritis nodosa, Leucocytoclastic vasculitis, Microscopic polyangiitis เป็นต้น
- โรคเลือดที่ทำให้หลอดเลือดขนาดเล็กอุดตัน เช่น Thrombotic Thrombocytopenic Purpura, Hemolytic uremic syndrome
- โรคติดเชื้อบางชนิด เช่น โรคเอดส์,
ไวรัสตับอักเสบบี หรือ ซี,
Epstein-Barr virus,
หัดเยอรมัน,
ไวรัส CMV, Rocky Mountain spotted fever,
โรคเยื่อบุโพรงหัวใจอักเสบ (Bacterial endocarditis) เป็นต้น
- การติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างรุนแรง เช่น Disseminated
gonococcal infection, ไข้กาฬหลังแอ่น (Meningococcemia) , ภาวะ DIC
- ภาวะแพ้ยา (Hypersensitivity vasculitis)
- โรคมะเร็งระยะลุกลาม
- ภาวะ Mixed essential cryoglobulinemia
- Ecchymosis คือ จ้ำเลือดขนาดใหญ่กว่า 1 ซม. มีได้ 2 ลักษณะ คือ จ้ำเลือดแบนราบ เกิดจากร่างกายขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือด (clotting factors) ซึ่งมักพบในผู้ป่วยโรคตับแข็ง โรคฮีโมฟิเลีย และจ้ำเลือดที่มีจุดเนื้อตายสีดำตรงกลาง (Necrotic ecchymosis) เกิดจากการติดเชื้อในกระแสเลือดอย่างรุนแรง ผู้ป่วยอาการหนัก ส่วนใหญ่ช็อก
หมดสติ โอกาสเสียชีวิตสูงถึง 90%
แนวทางการตรวจวินิจฉัย
ขั้นแรกแพทย์จะซักประวัติการมีเลือดออกผิดปกติตั้งแต่เกิดของคนในครอบครัว เพราะบางโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรม จากนั้นแพทย์จะสอบถามผู้ป่วยว่ามีเลือดออกที่อื่นหรือไม่ เช่น เลือดกำเดา เลือดออกในช่องปาก ถอนฟันแล้วเลือดหยุดยาก ถ่ายเป็นเลือด ถ่ายอุจจาระดำ ถ่ายปัสสาวะเป็นเลือด เลือดออกในข้อหรือกล้ามเนื้อ เลือดออกในสมอง ในสตรีวัยเจริญพันธุ์จะถามปริมาณของรอบเดือน การตกเลือด
หลังคลอดในอดีต หากมีอย่างใดอย่างหนึ่งควรบอกรายละเอียดด้วย เช่น ระยะเวลาที่เลือดหยุด, ความถี่ที่เกิดต่อเดือน, ปริมาณเลือดที่ออกในแต่ละครั้ง, ชนิดของเลือดและจำนวนถุงที่จำเป็นต้องเติมชดเชย
ถัดมาแพทย์จะสอบถามเรื่องยาที่รับประทานอยู่ ผู้ป่วยหรือญาติควรเตรียมยาทั้งหมดพร้อมฉลากกำกับวิธีรับประทานไปให้แพทย์ดูด้วย ยาที่พบบ่อยว่ามีโอกาสทำให้เกิดจ้ำเลือดขึ้น ได้แก่
- ยาต้านการแข็งตัวของเลือด เช่น ยา Warfarin, Heparin
- ยาต้านเกล็ดเลือด เช่น แอสไพริน, Plavix® (Clopidogrel), Dipyridamole
- ยาแก้ปวดข้อ, ปวดกล้ามเนื้อ เช่น ยากลุ่มเอ็นเสด (NSAIDs) ทุกตัว, ยาคลายกล้ามเนื้อ Metaxalone
- ยาปฏิชีวนะบางกลุ่ม เช่น กลุ่ม Cephalosporins, กลุ่ม Penicillins
- ยาต้านซึมเศร้าบางกลุ่ม เช่น กลุ่ม Selective serotonin reuptake inhibitors, กลุ่ม Tricyclic antidepressants
- อื่น ๆ เช่น ยารักษาคอพอกเป็นพิษ Propothiouricil, ฮอร์โมน Testosterone, ยา Interferon, ยารักษาโรครูมาตอยด์กลุ่ม Gold, อาหารเสริมพวกใบแปะก๊วย (Ginkgo biloba)
หากรับประทานยาเหล่านี้อยู่จำเป็นต้องหยุดไปก่อน
ถัดไปแพทย์จะตรวจร่างกาย ดูภาวะซีด เหลือง ตรวจในช่องปาก ตรวจผิวหนัง ดูลักษณะของจ้ำเลือดตามตัว ดูข้อและกระดูก คลำต่อมน้ำเหลือง คลำตับและม้าม สุดท้ายแพทย์จะตรวจเลือดเพื่อหาสาเหตุ
4 สิ่งแรกที่จะต้องส่งตรวจคือ ตรวจนับเม็ดเลือด (CBC), ตรวจระยะเวลาการแข็งตัวของเลือด (PT & aPTT), ตรวจการทำงานของตับ (LFT) เพราะตับเป็นแหล่งสร้างปัจจัยการแข็งตัวของเลือด, และตรวจการทำงานของไต (BUN & Cr) เพราะยาบางตัวจะออกฤทธิ์นานขึ้นในภาวะที่ไตเสื่อม หากยังไม่พบความผิดปกติถึงค่อยตรวจเวลาที่เกล็ดเลือดใช้ในการรวมตัวกัน (Platelet Function Analyzer-100) หากทุกอย่างปกติหมดแพทย์อาจนัดติดตามอาการแบบผู้ป่วยนอกอีก 1-2 เดือน
หาก CBC พบเกล็ดเลือดต่ำควรตรวจไขกระดูกต่อ
หากค่า PT และ aPTT ผิดปกติ ให้นึกถึงโรคตับ, ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด, ภาวะติดเชื้อรุนแรงจนเกิด DIC กรณีหลังควรตรวจระดับของ fibrinogen และ D-dimer ยืนยันถ้าอาการติดเชื้อไม่ชัดเจน
หากค่า PT ผิดปกติ แต่ aPTT ปกติ ให้สงสัยไว้ก่อนว่าผู้ป่วยขาดวิตามินเค (โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ผอม ดูขาดอาหาร) ให้ฉีดวิตามินเคสัก 1-2 วันและตรวจ PT ซ้ำ หาก PT ยังผิดปกติ ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิตามินเคแสดงว่ามีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดฝั่งนอกผิดปกติ ให้ส่งตรวจ Factor VII assay
หากค่า PT ปกติ แต่ aPTT ผิดปกติ ให้ตรวจ Partial thromboplastin time mixing study ถ้า partial thromboplastin time correct (normalize) ได้แสดงว่ามีปัจจัยการแข็งตัวของเลือดฝั่งในผิดปกติ ให้ส่งตรวจ Factor VIII, IX, XI assays ต่อ และถ้า factor VIII ต่ำให้ส่งตรวจ vWF assay ด้วย แต่ถ้า partial thromboplastin time correct (normalize) ไม่ได้แสดงว่ามีอะไรไปต้าน เช่น lupus anticoagulant หรือ factor VIII inhibitor ให้ตรวจหาปัจจัยเหล่านั้นต่อ
แนวทางการรักษา
ผู้ป่วยต้องได้รับการแก้ไขภาวะซีดและความผิดปกติของเลือดไปพร้อม ๆ กับการตรวจหาสาเหตุ เมื่อพบสาเหตุแล้วจึงรักษาที่ต้นเหตุ (ถ้ารักษาได้)
บรรณานุกรม
- "Petechia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (8 ธันวาคม 2561).
- "Purpura." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (8 ธันวาคม 2561).
- "Ecchymosis." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา
Wikipedia. (8 ธันวาคม 2561).
- Michael Ballas, et. al. 2008. "Bleeding and Bruising: A Diagnostic Work-up." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am Fam Physician. 2008 Apr 15;77(8):1117-1124. (8 ธันวาคม 2561).
- "Evaluation of easy bruising." [ระบบออ
นไลน์]. แหล่งที่มา Epocrates. (8 ธันวาคม 2561).