เดินไม่ปกติในเด็ก (Gait disorders in children, Limp)

วัยหัดเดินของมนุษย์เริ่มตามธรรมชาติตั้งแต่อายุ 1-3 ขวบ วัยนี้เนื่องจากกล้ามเนื้อต้นขาและลำตัวยังไม่แข็งแรง และขายังมีความโค้งออกนอก (bow leg) เล็กน้อย การเดินจึงมีลักษณะกางแขนกางขาช่วยในการทรงตัว เมื่อขาเริ่มตรงขึ้นฐานของเท้าทั้งสองข้างก็จะแคบลงไปเอง ความผิดปกติในการเดินพบได้ตั้งแต่วัยเด็ก แต่หลายอย่างเด็กสามารถแก้ไขได้เอง ขณะเดียวกันการเดินในบางลักษณะก็บ่งถึงพยาธิสภาพที่ควรได้รับการแก้ไขตั้งแต่เนิ่น ๆ

ความผิดปกติในการเดินของเด็กเล็กสาเหตุอาจเพียงเพราะมีหินหรือวัตถุอะไรอยู่ในรองเท้า ซึ่งเด็กอาจไร้เดียงสาเกินไปที่จะเอามันออกมา ผู้ปกครองควรให้ความเอาใจใส่ในจุดนี้ด้วย

เด็กวัย 2-3 ขวบบางคนจะชอบเดินด้วยนิ้วเท้า คล้ายการเดินเขย่ง ซึ่งเป็นการเลียนแบบการเดินของผู้ใหญ่เวลาที่พื้นเปียก สกปรก หรือมีของระเกะระกะ ซึ่งไม่ใช่ความผิดปกติ

ฝ่าเท้าของเด็กเล็กยังไม่มีความโค้งสูงเหมือนของผู้ใหญ่ การเดินของเด็กวัยต่ำกว่า 6 ขวบจึงมีลักษณะเหมือนคนเท้าแบนเดิน นอกจากนั้นเด็กวัย 3-8 ขวบอาจยังเดินแบบนิ้วเท้า และ/หรือ หัวเข่าหันเข้าด้านใน เนื่องจากกระดูกขาและต้นขาอาจยังหมุนเข้าด้านในอยู่ โครงสร้างเหล่านี้จะค่อย ๆ หมุนออกเมื่อขายาวขึ้น หลัง 8 ขวบไปแล้วเด็กจึงจะเดินเหมือนผู้ใหญ่

ลักษณะการเดินที่ไม่ปกติในเด็ก

การเดินในลักษณะดังต่อไปนี้ควรได้รับการหาสาเหตุตั้งแต่เนิ่น ๆ

  1. เดินกระเผลก (Antalgic gait)

    2. เป็นการเดินที่เด็กลงน้ำหนักเท้าทั้งสองข้างไม่เท่ากัน คือมีระยะเวลาสัมผัสพื้นไม่เท่ากัน ส่วนใหญ่เกิดจากความปวด ยิ่งในเด็กเล็กจะยิ่งไม่ยอมเดิน ให้ผู้ปกครองสอบถามตำแหน่งที่ปวดขณะเดินจากเด็กให้ดี หากเป็นตำแหน่งเดียวมักเกิดจากการบาดเจ็บเมื่อก่อนหน้านั้นไม่นาน หากปวดหลายแห่ง หรือปวดที่ข้อ หรือมีข้อบวมด้วยต้องคิดถึงโรคข้ออักเสบในเด็ก (Juvenile idiopathic arthitis, JIA)

  2. เดินขาหนีบติดกัน (Circumduction gait)

    3. เป็นลักษณะการก้าวเดินที่เข่าและเท้าทั้งสองข้างจะเข้ามาชนกันตรงกลางอยู่เรื่อย เนื่องจากข้อสะโพกหมุนเข้าในมากเกินไป มักพบในเด็กที่มีข้อสะโพกอักเสบเรื้อรังจนข้อผิดรูป เด็กที่เป็น Cerebral palsy ก็มีการเดินในลักษณะนี้ร่วมกับเดินแบบเข่าไม่งอ

  3. เดินเข่าไม่งอ (Spastic gait)

    4. เป็นการเดินที่ขาแข็งเกร็ง งอลำบาก ทำให้ดูเหมือนเดินลากเท้า อาจเป็นข้างเดียวหรือสองข้าง เกิดจากพยาธิสภาพที่สมอง เช่น เส้นเลือดสมองแตก เนื้องอกที่สมอง ฝีที่สมอง รวมทั้งโรค Cerebral palsy

  4. เดินทรงตัวไม่ดี (Ataxic gait)

    5. เป็นการเดินที่เท้ากะจังหวะก้าวไม่ได้เพราะการทรงตัวเสีย ตาเด็กจะมองพื้นตลอดเวลา แต่ละก้าวจะกว้าง-แคบ สั้น-ยาวไม่เท่ากัน ล้มบ่อย ไม่สามารถเดินต่อเท้าเป้นเส้นตรงได้ พบในโรค Cerebellar ataxia, Friedreich's ataxia เป็นต้น

  5. เดินแบบเทรนเดเลนเบอร์ก (Trendelenburg gait)

    6. เป็นการเดินในลักษณะที่สะโพกข้างที่ขารับน้ำหนักตัวกระดกสูงขึ้นกว่าอีกข้าง สาเหตุอาจเกิดจากข้อสะโพกข้างนั้นอักเสบ, กล้ามเนื้อหุบสะโพกข้างนั้นอ่อนแรง, โรค Legg-Calvé-Perthes, ภาวะ Slipped upper femoral epiphysis, ข้อสะโพกไม่เจริญตามพัฒนาการของเด็ก (Dysplasia of the hip), และโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงอื่น ๆ ซึ่งมักเป็นทั้งสองข้าง เด็กจะเดินคล้ายเป็ดโดยมีเข่าและปลายเท้าทั้งสองข้างหันออกด้านนอก

  6. เดินด้วยนิ้วเท้า (Toe-walking gait)

    7. การเดินเขย่งเท้าเป็นครั้งคราวพบได้ปกติในเด็กเล็ก แต่เมื่อโตขึ้นอาการนี้ควรหายไป เด็กที่มีการเดินด้วยนิ้วเท้าตลอดเวลาโดยที่ส้นเท้าไม่สัมผัสพื้นเลยต้องสงสัยโรคทางระบบประสาทที่ทำให้เท้าเกร็งคว่ำลงตลอดเวลา เช่น Cerebral palsy หรือพวก Lysosomal storage disorders

  7. เดินปลายเท้าตก (Stepping gait)

    8. เป็นการก้าวเดินที่ต้องยกเข่าข้างนั้นให้สูงขึ้นเพื่อให้ปลายเท้าที่ตกลอยพ้นพื้น เมื่อเหยียบพื้น ส่วนปลายเท้าจะแตะพื้นก่อนแทนที่จะเป็นส่วนส้นเท้าตามปกติ และเท้าข้างนั้นมีแนวโน้มจะหันออกทางด้านข้าง พบบ่อยในเด็กที่เป็นโปลิโอ, กระดูกสันหลังไม่ปิด (Spina bifida), และโรค Charcot-Marie-Tooth

  8. เดินงุ่มง่าม (Clumsy gait)

    9. เป็นลักษณะของเด็กที่มีพัฒนาการช้าทั้งกล้ามเนื้อมัดเล็กและมัดใหญ่ เด็กจะล้มบ่อย ฝึกใส่เสื้อผ้าเอง รับประทานอาหารเองได้ช้า เขียนหนังสือได้ช้า ส่วนใหญ่จะมีปัญหาทางสติปัญญาด้วย พบในเด็กที่เป็น Cerebral palsy, Cerebellar ataxia, Familial dyspraxia หากสติปัญญาปกติจะเป็นโรคของไขสันหลัง, โรคข้ออักเสบเรื้อรังในเด็ก, โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรง (เช่น Duchenne muscular dystrophy, Becker's muscular dystrophy), และพยาธิสภาพที่กระดูกจากโรคต่าง ๆ เช่น Osteomalacia, Sickle cell disease

สาเหตุของโรคเมื่อแบ่งตามวัย

สาเหตุของการเดินไม่ปกติในเด็กอาจแบ่งเป็นกลุ่มใหญ่ ๆ ได้ 7 กลุ่ม โดยในแต่ละกลุ่มมีโรคที่มักแสดงออกในเด็กช่วงวัยต่าง ๆ ดังนี้

  1. กลุ่มโรคติดเชื้อ เด็กจะมีไข้และปวดตรงตำแหน่งที่ติดเชื้อ
    2. โรคช่วงวัยที่มักพบ
    ข้อติดเชื้อ (Septic arthritis)
    Prone internal rotation test
    เป็นการตรวจการอักเสบของข้อสะโพกในเด็ก โดยให้เด็กนอนคว่ำ ยกขาขึ้น ผู้ปกครองจับข้อเท้าเด็กหมุนออกนอกลำตัวทีละข้าง การหมุนในลักษณะนี้จะเพิ่มความดันในข้อสะโพกข้างนั้น ซึ่งถ้ามีข้อสะโพกอักเสบหรือติดเชื้อจะปวดมาก    		ทุกวัย (วัยรุ่นมักเป็นเชื้อโกโนเรีย)
    กระดูกติดเชื้อ (Osteomyelitis)1-10 ปี
    ติดเชื้อตามเนื้อเยื่อ (Cellulitis, Pyomyositis, Soft tissue abscess)ทุกวัย
    เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (Meningitis)1-3 ปี
    หมอนรองกระดูกอักเสบ (Diskitis)4-10 ปี
  2. กลุ่มโรคทางออร์โธปิดิกส์ เด็กอาจปวดเวลาเดิน แต่ไม่มีไข้
    3. โรค/ภาวะช่วงวัยที่มักแสดงอาการ
    เท้าปุก (Clubfoot)1-3 ปี
    ข้อสะโพกไม่พัฒนา (Developmental dysplasia of the hip)1-3 ปี
    กระดูกต้นขาสั้นตั้งแต่เกิด (Congenitally short femur)1-3 ปี
    เอ็นร้อยหวายตึงตั้งแต่เกิด (Congenitally tight Achilles tendon)1-3 ปี
    เอ็นข้อเข่าแข็งตั้งแต่เกิด (Congenitally discoid lateral meniscus)1-3 ปี
    ขายาวไม่เท่ากัน (Limb length discrepancy)
    Galeazzi test
    เป็นการตรวจความยาวขาทั้งสองข้างอย่างง่าย ๆ โดยให้เด็กนอนหงาย ชันเข่าทั้งสองข้างขึ้น ให้ปลายเท้าอยู่ในระดับเดียวกัน ขาข้างที่สั้นกว่าจะมีระดับเข่าเตี้ยกว่าอีกข้าง    		ทุกวัย
    กระดูกหัก/ร้าว (Fractures)ทุกวัย วัยเด็กเล็กอาจเกิดจากการทารุณกรรมเด็ก
    เคล็ด/แพลง (Strains/sprains)ทุกวัย
    หัวกระดูกต้นขาเคลื่อน (Slipped capital femoral epiphysis)11-16 ปี มักพบในเด็กที่น้ำหนักตัวมาก
    หัวกระดูกต้นขาขาดเลือด (Legg-Calvé-Perthes disease)4-10 ปี
    ปุ่มกระดูกหน้าแข้งอักเสบ (Osgood-Schlatter disease)11-16 ปี
    กระดูกอ่อนสะบ้าเสื่อม (Chondromalacia patellae)11-16 ปี
    กระดูกในข้อตายเพราะขาดเลือด (Osteochondritis dissecans)11-16 ปี
    เอ็นสะบ้าอักเสบ (Patellar tendinopathy, Jumper's knee)11-16 ปี
    เอ็นส้นเท้าตึง (Sever's disease)8-15 ปี
  3. กลุ่มโรคเนื้องอก มักคลำได้ก้อนที่กระดูก, ท้อง, ลำคอ
    4. โรคช่วงวัยที่มักพบ
    Neuroblastoma1-3 ปี
    มะเร็งเม็ดเลือดขาว (ALL)1-10 ปี
    Osteochondromaทุกวัย
    มะเร็งกระดูก (Osteosarcoma, Ewing's sarcoma)4-16 ปี
    เนื้องอกไม่ร้ายของกระดูก (Osteoid osteoma, osteoblastoma)4-16 ปี
    เนื้องอกของไขสันหลัง (Spinal cord tumors)ทุกวัย
  4. กลุ่มโรคทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อ เด็กจะมีอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรง ลีบเล็ก หรือกล้ามเนื้อแข็งเกร็ง จับงอ-เหยียดลำบาก หรือปวดตามกล้ามเนื้อ และอาจมีอาการทางระบบประสาทอย่างอื่นด้วย
    5. โรคช่วงวัยที่มักแสดงอาการ
    Cerebral palsy1-3 ปี
    Congenital hypotonia1-3 ปี
    Myelomeningocele1-3 ปี
    Charcot-Marie-Toothทุกวัย
    Myositisทุกวัย
    Muscular dystrophyทุกวัย
    Reflex sympathetic dystrophyทุกวัย
  5. กลุ่มโรคข้ออักเสบจากภูมิคุ้มกัน ข้อที่ปวดมักบวม แดง ร้อนกว่าข้อปกติ มักเป็นที่ข้อเล็ก ๆ หลายข้อ
    6. โรคช่วงวัยที่มักพบ
    ข้ออักเสบในเด็ก (Juvenile idiopathic arthritis)ทุกวัย
    ไขข้ออักเสบชั่วคราว (Transient synovitis)1-10 ปี
    Henoch-Schönlein purpura1-10 ปี
    Rheumatic fever4-16 ปี
    SLE7-16 ปี
    Serum sickness1-3 ปี
    Gout/pseudogoutทุกวัย
  6. กลุ่มโรคเลือด เด็กจะซีด มีจ้ำเลือดตามผิวหนัง
    7. โรคช่วงวัยที่มักแสดงอาการ
    Sickle cell diseaseทุกวัย
    Hemophiliaทุกวัย
  7. กลุ่มโรคในช่องท้อง การเดินผิดปกติเกิดจากการปวดท้อง มักเป็นเฉียบพลัน
    8. โรคช่วงวัยที่มักพบ
    ไส้ติ่งอักเสบทุกวัย
    Psoas abscessทุกวัย
    ลูกอัณฑะบิดเกลียว (ในเด็กผู้ชาย)11-16 ปี
    อุ้งเชิงกรานอักเสบ (ในเด็กผู้หญิง)11-16 ปี

แนวทางการวินิจฉัย

เด็กที่อายุ 18 เดือนแล้วยังไม่เริ่มเดิน หรืออายุมากกว่านั้นแต่ยังเดินไม่ปกติตามวัย ร่วมกับมีพัฒนาการด้านอื่นช้าด้วย เช่น พูดช้า ไม่ได้ยินเสียง ตามองไม่เห็น ลุกยืนจากท่านั่งได้ลำบาก ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองง่าย ๆ ได้ สมควรเข้ารับการประเมินความผิดปกติจากกุมารแพทย์

ในการวินิจฉัย แพทย์จะซักประวัติตั้งแต่เด็กอยู่ในครรภ์ การคลอด พัฒนาการของกล้ามเนื้อตามวัย (คว่ำ นั่ง คลาน เดิน วิ่ง) ประวัติการบาดเจ็บและการเจ็บป่วยก่อนหน้านี้ทั้งหมด โรคประจำตัว ยาที่ใช้ ดู Growth charts ของเด็ก จากนั้นจึงเข้าสู่ปัญหาหรืออาการต่าง ๆ ที่มีในปัจจุบัน ช่วงเวลาที่เป็น ความสัมพันธ์กับกรณีต่าง ๆ เช่น การเดินทาง การไปโรงเรียน เหตุการณ์สำคัญภายในครอบครัว ฯลฯ แล้วจึงจะตรวจร่างกายเด็ก ตรวจเลือด เอกซเรย์ บางครั้งต้องทำอัลตราซาวด์, CT, MRI, Bone scan, เจาะน้ำไขข้อ, และตรวจชิ้นเนื้อของอวัยวะที่ผิดปกติเพิ่ม