โซเดียมในเลือดต่ำ (Hyponatremia)

โซเดียม (Na) เป็นเกลือแร่ที่สำคัญในเลือด มีหน้าที่ควบคุมปริมาณน้ำในร่างกาย เพิ่มแรงดันเลือด ช่วยในขบวนการหดตัวของกล้ามเนื้อและการนำกระแสประสาท คงความต่างศักย์ระหว่างภายในกับภายนอกเซลล์ อีกทั้งยังช่วยปรับสมดุลเลือดในยามที่มีสารบางชนิดสูงหรือต่ำผิดปกติ ระดับโซเดียมในเลือดปกติจะอยู่ในช่วง 135-145 mEq/L (หรือ mmol/L)

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเป็นภาวะที่พบได้บ่อย โดยเฉพาะในผู้ที่มีโรคประจำตัว แต่ส่วนใหญ่จะต่ำเล็กน้อยถึงปานกลาง ซึ่งบ่อยครั้งเป็นการลดลงตามธรรมชาติ เพื่อปรับสมดุลเลือดในภาวะที่ร่างกายทำงานบกพร่อง เช่น ไตวาย หัวใจล้มเหลว ตับแข็ง น้ำตาลในเลือดสูงมาก เป็นต้น ภาวะต่าง ๆ เหล่านี้อาจไม่จำเป็นต้องแก้โซเดียมที่ต่ำหากไม่มีอาการผิดปกติ

อาการของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำตั้งแต่ปานกลางลงไป (< 130 mEq/L) เริ่มจากอาการคลื่นไส้ วิงเวียน อ่อนเพลีย ไปจนถึงกระวนกระวาย ปวดศีรษะ สับสน อาเจียน ซึมลง เมื่อระดับต่ำถึงขั้นวิกฤตก็อาจชักและหมดสติจากสมองบวม

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเทียม (False hyponatremia)

การตรวจหาค่าโซเดียมในเลือดในปัจจุบันยังคงใช้วิธี indirect ISE เป็นส่วนใหญ่ ซึ่งเป็นการวัดปริมาณโซเดียมในปริมาตรทั้งหมดของซีรั่ม ซึ่งซีรั่มประกอบด้วยส่วนที่เป็นน้ำและส่วนที่ไม่ใช่น้ำ (เช่น โปรตีน ไขมัน) โดยโซเดียมจะละลายอยู่ในส่วนที่เป็นน้ำเท่านั้น หากปริมาตรของส่วนที่ไม่ใช่น้ำสูงขึ้น ค่าโซเดียมที่วัดได้ก็จะดูเจือจางลงหรือมีค่าต่ำกว่าความเป็นจริงเล็กน้อย กรณีนี้พบใน

  • คนที่มีไขมันในเลือดสูงมาก
  • โรค Multiple myeloma ที่ทำให้เลือดมีโปรตีนสูง
  • ผู้ป่วยไตวายที่ได้รับสารทึบรังสี (radiocontrast substances)
  • ผู้ที่เพิ่งได้รับ dextran เข้าหลอดเลือดเพื่อรักษาภาวะ hypovolemic shock

พบว่าทุก ๆ 100 mg% ของไตรกลีเซอไรด์ในเลือดจะทำให้ค่าโซเดียมที่วัดได้เจือจางลง 0.002 mEq/L [3]

และทุก ๆ 1 gm% ของโปรตีนในเลือดที่เกิน 0.8 gm% จะทำให้ค่าโซเดียมที่วัดได้เจือจางลง 0.25 mEq/L [3]

จะเห็นว่าค่าความคลาดเคลื่อนแบบนี้ไม่ค่อยมีผลในทางคลินิกเว้นแต่ระดับไตรกลีเซอไรด์หรือโปรตีนจะสูงมาก ๆ กรณีนั้นควรตรวจหาค่าโซเดียมที่ต่ำโดยวิธี direct ISE หรือหากไม่มีเครื่องอาจใช้สูตรคำนวณจากสัดส่วนน้ำในซีรั่มดังนี้

Corrected Na = (Indirect Na × 0.93) / Serum water fraction

โดย Serum water fraction = [99.1 - (0.001 × Triglyceride in mg%) - (0.7 × Total protein in gm%)] / 100 [4]

ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเทียมอีกแบบหนึ่งที่มีความสำคัญทางคลินิกมากกว่า คือการที่ปริมาณน้ำในเซลล์ซึมออกมาในเลือดเพราะมีสารอุ้มน้ำอยู่ในเลือดเป็นจำนวนมาก เช่น น้ำตาล Mannitol, Glycine ลักษณะนี้ แม้ปริมาณโซเดียมอิออนในเลือดจะเท่าเดิม แต่เมื่อวัดค่าความเข้มข้นก็จะดูเจือจางลงเพราะมีน้ำในเลือดเพิ่มขึ้น ซึ่งเราพบได้ใน

  • ผู้ป่วยเบาหวานที่มีน้ำตาลในเลือดสูงมาก
  • ผู้ป่วยที่ได้รับ Immunoglobulin เข้าหลอดเลือด เพราะในสารละลายมี Sucrose หรือ Maltose ผสมอยู่
  • ผู้ป่วยที่ได้รับยา Mannitol รักษาภาวะสมองบวม
  • ผู้ป่วยที่ได้รับสารละลาย Glycine ในการตรวจระบบปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์

ในปีค.ศ. 1973 Katz Murray A. ได้ศึกษาพบว่าทุก ๆ 100 mg/dL (หรือ mg%) ของน้ำตาลในเลือดที่เกินค่าปกติ จะลดโซเดียมในเลือดลง 1.6 mEq/L[1] ต่อมาในปีค.ศ. 1999 Hillier TA และคณะได้ทำการศึกษาซ้ำในอาสาสมัครที่ถูกทำให้มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงมาก พวกเขาพบว่าความสัมพันธ์ผกผันระหว่างน้ำตาลที่สูงขึ้นกับโซเดียมที่ต่ำลงไม่เป็นเส้นตรงที่ความลาด -1.6 เหมือนที่ Katz สรุป แต่เป็นลักษณะเส้นโค้งคว่ำ ตัวคูณ 1.6 ใช้ได้ดีเมื่อน้ำตาลในเลือดสูงไม่เกิน 400 mg% แต่ถ้าน้ำตาลในเลือดสูงกว่า 400 mg% ตัวคูณจะสูงขึ้นเรื่อย ๆ จนถึง 4 mEq/L พวกเขาหาตัวคูณเฉลี่ยของภาวะน้ำตาลในเลือดสูงตั้งแต่น้อยถึงมากได้ที่ 2.4 mEq/L แต่ก็ยังเน้นว่าหากน้ำตาลในเลือดสูงมากตัวคูณ 4 mEq/L จะเหมาะสมที่สุด [2]

ในผู้ป่วยเบาหวาน ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำจึงจำเป็นต้องปรับตัวเลขให้ถูกต้องก่อนพิจารณาแก้

สาเหตุของโซเดียมในเลือดต่ำ

สาเหตุของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำตามลำดับความชุก ได้แก่

  1. ยา มียาหลายชนิดที่ทำให้เกิดการสูญเสียน้ำและเกลือแร่ออกทางปัสสาวะ เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาต้านซึมเศร้าบางชนิด ยาแก้ปวดบางชนิด และพวกยาบ้า/ยาอีทั้งหลาย
  2. โรคเรื้อรัง ภาวะหัวใจล้มเหลว ไตวาย ตับแข็ง เป็น 3 ภาวะที่ทำให้น้ำคั่งอยู่ในร่างกายมาก ผู้ป่วยจะบวม ซีด หายใจเหนื่อย (อาจมีตาเหลือง) ระดับโซเดียมที่ต่ำเกิดจากภาวะน้ำเกินในร่างกาย การรักษาต้องไล่น้ำออก มิใช่ให้โซเดียมเพิ่มเข้าไป
  3. กลุ่มอาการเอดีเอชหลั่งมาก (Syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone, SIADH) เป็นภาวะที่ร่างกายหลั่งฮอร์โมนเอดีเอชมากเกินไป ทำให้เกิดการดูดน้ำปัสสาวะที่กรองออกมาแล้วกลับทางท่อไตส่วนปลาย ร่างกายมีภาวะน้ำเกิน จึงเจือจางปริมาณโซเดียมที่เท่าเดิมลงไป
  4. ภาวะที่มีการเสียน้ำออกจากร่างกาย เช่น อาเจียน ท้องเสีย เสียเหงื่อมาก มีแผลไฟไหม้ (เสียน้ำออกทางแผลตลอดเวลา) หรือในรายที่มีการต่อท่อระบายออกจากทางเดินอาหาร เหล่านี้ ร่างกายจะสูญเสียทั้งน้ำและเกลือแร่ออกจากร่างกาย (โซเดียมในเลือดอาจต่ำหรือสูงขึ้นกับว่าเสียเกลือแร่หรือน้ำออกมากกว่ากัน)
  5. ภาวะที่มีการเสียน้ำเข้ามาในช่องว่างของร่างกาย (Third space loss) เช่น มีเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Peritonitis), ตับอ่อนอักเสบ (Pancreatitis), ลำไส้เล็กอุดตัน (Small-bowel obstruction), กล้ามเนื้อสลาย (Rhabdomyolysis) เหล่านี้ ร่างกายจะสูญเสียน้ำและเกลือแร่จากหลอดเลือดเข้ามาในช่องท้องหรือเนื้อเยื่อที่อักเสบ (โซเดียมในเลือดอาจต่ำหรือสูงขึ้นกับว่าเสียเกลือแร่หรือน้ำออกมากกว่ากัน)
  6. การดื่มน้ำมากเกินไป ธรรมชาติรักษาสมดุลน้ำและสารละลายในเลือดของเราอย่างดีด้วยความรู้สึกกระหายน้ำ เมื่อโซเดียม (หรือน้ำตาล) ในเลือดเข้มข้นมากเกินไปร่างกายจะกระตุ้นให้เราดื่มน้ำ หากเราหมั่นดื่มน้ำทั้งที่ไม่รู้สึกกระหายร่างกายจะพยายามขับน้ำส่วนที่เกินออก หากขับออกไม่ทันก็จะเกิดภาวะหัวใจล้มเหลว โซเดียมในเลือดต่ำ ฯลฯ
  7. การขาดฮอร์โมน เช่น ขาดฮอร์โมนไทรอยด์ (Hypothyroidism), ขาดฮอร์โมนจากต่อมหมวกไต (Addison's disease, pituitary failure, hypothalamic failure) เหล่านี้มักทำให้เกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำด้วย
  8. ภาวะที่ไตขับโซเดียมออกมากผิดปกติ เช่น ศีรษะได้รับการกระทบกระเทือน มีเลือดออกในสมอง โรคไตทั้งหลาย (Renal tubular acidosis, Salt-wating nephropathies)
  9. อื่น ๆ เช่น มีโรคเอดส์, มีภาวะทุพโภชนาการ, ฯลฯ

แนวทางการวินิจฉัย

  1. แยกภาวะโซเดียมในเลือดต่ำเทียม 8 ภาวะดังกล่าวข้างต้นก่อน หากคนไข้หรือญาติไม่สามารถให้ประวัติได้ให้ตรวจ serum osmolarity หรือใช้สูตรคำนวณดังนี้

    2. serum osmolarity = 2(Na+K) + glucose/18 + BUN/2.8     (ปกติ 285-295 mOsm/L)

    1. Hyperosmole (สูง) แสดงว่ามีสารอุ้มน้ำอยู่ในเลือด เช่น น้ำตาล, mannitol, sorbitol, glycine, radiocontrast media, ฯลฯ
    2. Isoosmole (ปกติ) แสดงว่ามีโปรตีนหรือไขมันในเลือดสูงมากจนเจือจางโซเดียมในเลือดไป
    3. Hypoosmole (ต่ำ) แสดงว่าเป็น True hyponatremia ต้องแยกโรคต่อตามข้อ 2

  2. ประเมินประมาณน้ำในร่างกายคนไข้ว่าขาด เกิน หรือปกติ โดยดูจากความแห้งของริมฝีปาก ลักษณะของผิวหนัง ความดันโลหิต ชีพจร และค่า BUN, Cr, Uric acid, Hematocrit ในเลือด
    1. คนไข้ขาดน้ำ ให้ตรวจหาความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะ (UNa) หรือสัดส่วนการขับโซเดียมของไต (Fractional Excretion of Sodium, FENa) เพื่อแยกว่ามีการสูญเสียโซเดียมออกทางไตหรือไม่

      โดย     FENa = [UNa/SNa] / [UCr/SCr] x 100

      • ถ้า UNa > 20 mEq/L หรือ FENa > 1% แสดงว่ามีภาวะที่ทำให้ไตขับโซเดียมออกมากผิดปกติ เช่น ได้ยาขับปัสสาวะ ขาดฮอร์โมน mineralocorticoid
      • ถ้า UNa < 20 mEq/L หรือ FENa < 1% แสดงว่าไม่มีการสูญเสียโซเดียมออกทางไต แต่เสียไปทางอื่น เช่น อาเจียน ท้องเสีย เสียเหงื่อมาก หรือเสียไปในส่วนที่มองไม่เห็น (เช่น มีเยื่อบุช่องท้องอักเสบ มีภาวะลำไส้อุดตัน) เป็นต้น
    2. คนไข้มีปริมาณน้ำในร่างกายปกติ (ส่วนใหญ่ UNa > 20 mEq/L) ให้ส่งตรวจหา Urine osmolarity เพื่อแยกภาวะ SIADH ออกจากภาวะที่ผู้ป่วยดื่มน้ำมากเกินไปเอง
      ถ้าไม่สามารถส่งตรวจ urine osmolarity ให้ใช้เลข 2 ตัวหลังของ urine specific gravity X 30
      เช่น urine specific gravity = 1.024 -> Urine osmolarity = 24 x 30 = 720 mOsm/L
      • ถ้า UOsm > 100 mOsm/L ให้นึกถึงภาวะ SIADH, Hypothyroidism, Adrenal insufficiency, Stress, Drug use
      • ถ้า UOsm < 100 mOsm/L ให้นึกถึงภาวะที่ผู้ป่วยดื่มน้ำหรือเบียร์มากเกินไปเอง
    3. คนไข้มีภาวะน้ำเกิน (จึงเจือจางโซเดียมลง) ให้ตรวจหาความเข้มข้นของโซเดียมในปัสสาวะ (UNa) หรือสัดส่วนการขับโซเดียมของไต (FENa) เพื่อแยกว่าสาเหตุของภาวะน้ำเกินนั้นมาจากไตหรือไม่
      • ถ้า UNa > 20 mEq/L หรือ FENa > 1% แสดงว่ามีภาวะไตวาย (ไตไม่ขับน้ำออก ขับแต่โซเดียมออกไป)
      • ถ้า UNa < 20 mEq/L หรือ FENa < 1% แสดงว่าไตปกติ แต่ร่างกายมีน้ำคั่งจากภาวะอื่น เช่น หัวใจล้มเหลว ตับแข็ง โปรตีนในเลือดต่ำ nephrosis เป็นต้น

    แนวทางการรักษา

    ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ(จริง) ที่เกิดจากปริมาณน้ำในร่างกายมากเกินไป จำเป็นต้องไล่น้ำออกด้วยการให้ยาขับปัสสาวะ หากมีไตวายก็ต้องทำการล้างไตเพื่อเอาน้ำส่วนเกินออก

    ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ(จริง) ที่ร่างกายมีลักษณะของการขาดน้ำ จำเป็นต้องให้น้ำเกลือเข้มข้นเข้าหลอดเลือด โดยคำนวณปริมาณโซเดียมที่ขาดไปดังนี้

    Na deficit (mEq) = Total body water x (Desired Na* - Serum Na**)

    โดย Total body water:
        ในเด็ก = 0.6 x น้ำหนักตัว (kg)
        ในผู้ใหญ่เพศชาย = 0.6 x น้ำหนักตัว (kg)
        ในผู้ใหญ่เพศหญิง = 0.5 x น้ำหนักตัว (kg)
        ในผู้สูงอายุเพศชาย = 0.5 x น้ำหนักตัว (kg)
        ในผู้สูงอายุเพศหญิง = 0.45 x น้ำหนักตัว (kg)

    ใน 0.9% NSS, 5%D/NSS, 6% hetastarch 1 ลิตร มีปริมาณโซเดียม 154 mEq,
    ใน 3% NaCl 1 ลิตร มี โซเดียม 513 mEq
    และใน Lactated Ringer's, Acetar, 5%D/LR 1 ลิตร มี โซเดียม 130 mEq

    * Desired Na คือเป้า Na ที่ต้องการเพิ่ม (ให้คำนวณทีละวัน)

    ** ใช้ค่า Serum Na จริง กรณีที่มีน้ำตาลในเลือดสูง

    อัตราการแก้โซเดียมที่ต่ำใน 24 ชั่วโมงแรกให้ขึ้นเพียง 8-12 mEq หรือในอัตราไม่เกิน 0.5 mEq/L/hr การแก้เร็วเกินไปอาจทำให้เกิดภาวะ Central pontine myelinolysis อันเนื่องมาจากเซลล์สมองปรับตัวกับ Osmolarity ที่สูงขึ้นอย่างรวดเร็วไม่ทัน คนไข้จะเป็นอัมพาต กลืนลำบาก พูดไม่ชัด หรืออาจเข้าสู่ภาวะโคม่า

    Infusion rate (ml/hr) = [Na deficit x 1000] ÷ [ปริมาณโซเดียมในสารละลาย 1 ลิตร x จำนวนชั่วโมงที่จะให้]

    ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ(จริง) ที่ปริมาณน้ำในร่างกายปกติจะใช้วิธีจำกัดน้ำเป็นหลัก และหากเป็น SIADH อาจพิจารณาให้ยากลุ่ม Vasopressin receptor antagonists หรือเพิ่มปริมาณเกลือในอาหาร

    หากตรวจพบสาเหตุอื่น ๆ ต้องรักษาที่สาเหตุด้วย

    บรรณานุกรม

    1. Katz Murray A. 1973. "Hyperglycemia-induced hyponatremia—calculation of expected serum sodium depression." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา N Engl J Med. 1973 Oct 18;289(16):843-4. PubMed PMID: 4763428. (21 มีนาคม 2560).
    2. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. 1999. "Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am J Med. 1999 Apr;106(4):399-403. PubMed PMID: 10225241. (21 มีนาคม 2560).
    3. Christie P Thomas. 2016. "Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion Differential Diagnoses." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Medscape (21 มีนาคม 2560).
    4. Philip Fortgens, et al. 2011. "Pseudohyponatremia Revisited: A Modern-Day Pitfall." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Arch Pathol Lab Med. 2011;135:516–519. (21 มีนาคม 2560).