เนื้องอกที่ตับ (Liver tumors)

การพัฒนาคุณภาพของเครื่องเอกซเรย์อย่างต่อเนื่องและการใช้เอกซเรย์กันอย่างแพร่หลายในปัจจุบันทำให้มีการ "บังเอิญ" ตรวจพบก้อนที่ตับกันมากขึ้น คนไข้เหล่านี้มักเป็นคนปกติ ไม่มีอาการอะไร แต่เป็นงานใหญ่ที่ต้องแยกให้ได้ว่าก้อนนั้นเป็นมะเร็งหรือไม่ ซึ่งความรู้ทางการแพทย์ในปัจจุบันสามารถบอกได้ค่อนข้างแม่นยำ หากแต่กรรมวิธีในการยืนยันคำตอบยังคงยุ่งยาก ต้องใช้ทั้งการเอกซเรย์พิเศษ การตรวจทางพยาธิวิทยา และการตรวจเลือดประกอบกัน ซึ่งมีค่าใช้จ่ายมาก ในหน้านี้จะได้กล่าวถึงลักษณะและอาการของเนื้องอกที่ตับแต่ละชนิดให้ผู้ป่วยไม่ใจเสียจนเกินไป ขณะเดียวกันก็ไม่ลิงโลดจนเกินไปเมื่อทราบว่าไม่ใช่มะเร็ง

เนื้องอกไม่ร้ายที่ตับ (Benign liver tumors)

เนื้องอกไม่ร้ายที่ตับความจริงพบได้บ่อยกว่าเนื้องอกร้าย ส่วนใหญ่ไม่ทำให้เกิดอาการ (ยกเว้นกรณีที่มีขนาดใหญ่ อาจมีอาการจุกแน่นที่ลิ้นปี่) และน้อยครั้งที่จะเกิดปัญหาแทรกซ้อนจนต้องผ่าตัดออก เนื้องอกเหล่านี้มักพบในเพศหญิงวัย 20-40 ปี มีหลายชนิด ได้แก่

• Hepatic hemangioma เป็นกลุ่มของเส้นเลือดฝอยที่รวมตัวกันผิดปกติในเนื้อตับ พบมากเป็นอันดับหนึ่งของเนื้องอกไม่ร้ายที่ตับ ปกติจะไม่มีอาการ (ยกเว้นนาน ๆ ทีจะปวดเพราะเส้นเลือดอุดตัน) ก้อนอาจโตขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์ และอาจยุบลงไปเองหลังหมดประจำเดือน ปกติไม่จำเป็นต้องรักษา ยกเว้นกรณีที่ปัญหาแทรกซ้อน เช่น ก้อนแตกเองหรือถูกกระแทกจนแตก (ซึ่งพบน้อยมาก), เกิดกลุ่มอาการ Kassabach-Meritt คือ มีเลือดออกง่ายจากเกร็ดเลือดต่ำและการแข็งตัวของเลือดเสียไป, เกิดกลุ่มอาการ Blumgart-Bornman-Terblanche คือ มีไข้ร่วมกับปวดท้องเป็นประจำ, เกิดภาวะหลอดเลือดแข็งตัวหรืออุดตันจนนำไปสู่การติดเชื้อ เหล่านี้แพทย์อาจพิจารณาผ่าตัดออกไป
• Focal nodular hyperplasia (FNH) พบบ่อยเป็นอันดับสอง ร้อยละ 20 พบร่วมกับ hepatic hemangioma เมื่ออายุมากขึ้นอาจลดขนาดลงไปเอง
• Nodular regenerative hyperplasia (NRH) เป็นลักษณะผิดปกติทางพยาธิวิทยาของเซลล์ตับที่เป็นผลกระทบจากยาและโรคเรื้อรังอื่น ๆ พบได้บ่อยเช่นกัน แต่ไม่ใช่ลักษณะของเนื้อร้าย และไม่ส่งผลถึงการทำงานของตับโดยรวม ไม่จำเป็นต้องตัดออก
• Hepatocellular adenoma (HCA) มักพบผู้ป่วย 2 กลุ่ม คือ
  - ในผู้ที่รับประทานยาคุมกำเนิด, ใช้ฮอร์โมนพวก estrogen หรือ anabolic androgen steroids ในขนาดสูง มักเป็นก้อนเดี่ยว มีแคปซูลบาง ๆ หุ้มล้อมรอบ ถ้าหยุดทานก้อนก็จะยุบลงไปเอง
  - ในผู้ป่วยโรค glycogen storage type I และ III และโรค galactosemia ในกลุ่มนี้ก้อน HCA มักมีหลายตำแหน่ง และมีโอกาสกลายเป็นเนื้อร้ายในภายหลังได้
  ปัญหาแทรกซ้อนที่สำคัญของ HCA แต่พบได้ไม่บ่อย คือการที่ก้อนโตขึ้นมากแล้วแตกเอง เพราะแคปซูลที่หุ้มมันค่อนข้างบาง มักพบในหญิงหลังคลอด เพราะภาวะตั้งครรภ์จะมีฮอร์โมนเอสโตรเจนสูงอยู่เป็นเวลานาน
• Liver adenomatosis เป็นเนื้องอกไม่ร้ายที่เกิดเป็นก้อนยุบยับมากมายในตับ พบได้น้อยมาก แต่รายที่พบมักเป็นหญิงที่รับประทานยาคุมกำเนิดตั้งแต่อายุยังน้อย ก้อนเหล่านี้ก็เสี่ยงที่จะแตกเช่นเดียวกับ HCA
• Hepatic angiomyolipoma พบได้น้อยมากเช่นกัน เป็นเนื้องอกของเซลล์ไขมัน, กล้ามเนื้อเรียบ, และผนังของหลอดเลือดรวมกัน ร้อยละ 10 พบร่วมกับโรค tuberous sclerosis และมีเนื้องอกชนิดนี้ที่ไตด้วย
• Hepatic lipoma เป็นเนื้องอกของเซลล์ไขมันในตับ (ไม่ใช่ภาวะไขมันพอกตับ หรือ fatty liver) แต่ก็เป็นเนื้องอกไม่ร้ายที่ไม่จำเป็นต้องรักษา
• Hepatic hamartoma เป็นเนื้องอกของ mesenchymal cells มักพบในเด็ก ไม่มีอันตราย

นอกจากก้อนเนื้อแล้วยังมีเหล่าถุงน้ำในตับที่อาจแสดงอาการคล้ายกับเป็นก้อนได้ เนื้องอกและถุงน้ำเหล่านี้หากไม่มีอาการอะไรไม่จำเป็นต้องผ่าตัดออก หากมีอาการค่อยพิจารณาผ่าตัดออก (แต่ควรระลึกไว้เสมอว่าหลังผ่าตัดอาจกำจัดอาการที่ไม่หนักของก้อนออกไปได้แต่กลับมีอาการอื่นเข้ามาแทรกแทน) หากไม่มีอาการแต่ก้อนมีขนาดใหญ่และเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน ก็อาจเลือกการตัดทิ้งหรือการเฝ้าติดตามลักษณะของก้อนอย่างสม่ำเสมอ สุดแล้วแต่วิธีไหนจะมีความเสี่ยงน้อยกว่ากัน

เนื้องอกร้ายที่ตับ (Malignant liver tumors)

เนื้องอกร้ายที่ตับปัจจุบันเป็นปัญหาสำคัญของทั่วโลก สถิติพบเพิ่มมากขึ้นทุกปี ผู้ป่วยส่วนใหญ่อยู่ในทวีปเอเชีย โดยเฉพาะประเทศจีนและญี่ปุ่น ในประเทศไทยเป็นมะเร็งที่พบบ่อยเป็นอันดับ 1 ในผู้ชาย (เป็นอันดับ 5 ในผู้หญิง) และเป็นสาเหตุของการ เสียชีวิตก่อนวัยอันควรจากการเจ็บป่วยมากเป็นอันดับ 1 เนื้องอกเหล่านี้ได้แก่

• Hepatocellular carcinoma (HCC) เป็นมะเร็งของเซลล์ตับโดยเฉพาะ มักพบในผู้ที่มีประวัติติดสุรา เป็นพาหะของไวรัสตับอักเสบ หรือเป็นโรคตับแข็งจากสาเหตุต่าง ๆ พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิงประมาณ 4 เท่า มีการพยากรณ์โรคที่ไม่ดี เนื่องจากมะเร็ง ชนิดนี้แบ่งตัวเร็ว ไม่ค่อยตอบสนองต่อวิธีการรักษาแบบต่าง ๆ ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงควรศึกษาแนวทางการคัดกรองโรคมะเร็งตับตั้งแต่ที่ยังไม่มีอาการให้ดี (ทางที่ดีไม่ควรมีพฤติกรรมที่จะนำพาปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้เข้ามาเลย)
  โดยทั่วไปผู้ป่วยมะเร็งตับจะมีอาการปวดท้องเรื้อรัง เบื่ออาหาร น้ำหนักลด รู้สึกจุกแน่นที่ลิ้นปี่ บางรายมีก้อนนูนแข็งเท่าฝ่ามือที่ลิ้นปี่ ตาเหลือง และมีไข้ต่ำ ๆ เป็น ๆ หาย ๆ ส่วนใหญ่เมื่อเริ่มมีอาการ เซลล์มะเร็งมักกระจายไปมากกว่าระยะที่สองแล้ว ปัจจุบันมีการศึกษาวิธีรักษามะเร็งตับเพิ่มขึ้นอย่างมากมาย แต่ผลโดยรวมยังไม่เป็นที่น่าพอใจ
• Cholangiocarcinoma เป็นมะเร็งของท่อน้ำดี พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง 3 เท่า แบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ มะเร็งท่อน้ำดีภายในเนื้อตับ และมะเร็งท่อน้ำดีภายนอกเนื้อตับ (เป็นมะเร็งที่ท่อน้ำดีใหญ่บริเวณขั้วตับ) มะเร็งท่อน้ำดีภายในเนื้อตับจะมีอาการคล้ายกับมะเร็งตับมาก คือจุกแน่นลิ้นปี่ก่อน(อาจนานหลายเดือน) แล้วจึงค่อยมีตัวเหลืองตาเหลือง ส่วนมะเร็งท่อน้ำดีภายนอกเนื้อตับจะทำให้ท่อน้ำดีอุดตันและเกิดอาการตาเหลืองได้เร็วกว่า ส่วนใหญ่มะเร็งของท่อน้ำดีจะเจริญเติบโตช้า เมื่อเริ่มแรกมักไม่มีอาการ พอมีอาการโรคก็ลุกลามเข้าระยะท้าย ๆ แล้ว และการรักษาก็ยิ่งยากกว่ามะเร็งตับ ผู้ที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยง (เพศชาย, อายุ > 40 ปี, เคยมีพยาธิใบไม้ในตับ หรือชอบกินปลาน้ำจืดสุก ๆ ดิบ ๆ เช่น ก้อยปลา, มีญาติสายตรงเป็นมะเร็งตับมาก่อน) ควรได้รับการตรวจด้วยอัลตราซาวด์ทุก ½-1 ปี
• Hepatoblastoma เป็นมะเร็งของเซลล์ตับอีกชนิดหนึ่งที่พบในเด็กเล็ก ส่วนใหญ่อายุ < 3 ปี เป็นมะเร็งที่พบได้น้อย เซลล์มะเร็งมักจะหลั่งฮอร์โมนที่ทำให้เด็กเจริญวัยเข้าสู่วัยหนุ่มสาวเร็วกว่าอายุจริง ผลการรักษาด้วยเคมีบำบัด และ/หรือรังสีรักษา ก่อนการผ่าตัดให้ผลค่อนข้างดี รายที่ผ่าตัดไม่ได้ควรทำการปลูกถ่ายตับใหม่
• Angiosarcoma เป็นมะเร็งของหลอดเลือดในตับ พบได้น้อยมาก
• Liver metatasis เป็นมะเร็งของอวัยวะอื่นที่กระจายมาที่ตับ ตับเป็นอวัยวะที่รับเลือดดำจากอวัยวะต่าง ๆ ในระบบย่อยอาหารก่อนที่จะส่งเข้าหัวใจห้องขวาเพื่อฉีดไปฟอกที่ปอด ตับและปอดจึงเป็นแหล่งพักเลือดที่สำคัญ และเป็นสองอวัยวะที่รับการกระจายของเซลล์มะเร็งจากที่ต่าง ๆ ได้บ่อย ลักษณะที่พบมักเป็นหลายก้อนกระจัดกระจายกันในเนื้อตับ และมักมีน้ำในช่องท้องแล้ว ลักษณะนี้ไม่ว่ามะเร็งต้นทางเป็นอะไรโรคก็เข้าสู่ระยะที่สี่แล้ว