เนื้องอกที่ต่อมไทรอยด์ (Thyroid nodules)

ไทรอยด์เป็นต่อมไร้ท่อที่อยู่ด้านหน้าลำคอ มีรูปร่างแบนคล้ายผีเสื้อ เลื่อนขึ้น-ลงตามลูกกระเดือกเวลาเรากลืนน้ำลาย ต่อมไทรอยด์ทำหน้าที่สร้างฮอร์โมนหลักคือ T3 และ T4 มาควบคุมการใช้พลังงานของเซลล์ต่าง ๆ และควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย นอกจากนั้นยังสร้างฮอร์โมน Calcitonin มาควบคุมสมดุลแคลเซียม เมื่อผิดปกติมักมีขนาดโตขึ้น บางครั้งก็เห็นเป็นก้อนโตไปทั้งต่อม บางครั้งก็โตเฉพาะกลีบซ้ายหรือขวา หรือเป็นหลาย ๆ ก้อนติดกัน

ต่อมไทรอยด์ที่โตขึ้นจะมีโรคอยู่ 2 กลุ่มใหญ่คือ กลุ่มที่ เป็นพิษ และ ไม่เป็นพิษ กลุ่มที่เป็นพิษเกิดจากต่อมที่โตขึ้นสร้างฮอร์โมน T4 หรือ T3 มากเกินไป (สามารถตรวจได้จากการเจาะเลือด) ทำให้การทำงานของระบบต่าง ๆ ในร่างกายผิดปกติ อาการที่พบคือ ใจสั่น หงุดหงิด ขี้ร้อน เหงื่อออกง่าย กินจุแต่น้ำหนักไม่เพิ่มหรือกลับผอมลง บางคนมีตาโปนด้วย กลุ่มนี้มักไม่ค่อยกลายเป็นมะเร็ง ส่วนกลุ่มที่ไม่เป็นพิษ ต่อมไทรอยด์ที่โตขึ้นไม่ได้สร้างฮอร์โมนมากเกินไปจึงไม่มีอาการดังกล่าว ตรวจระดับฮอร์โมนในเลือดก็เป็นปกติ พบแต่ขนาดของต่อมที่โตขึ้นเท่านั้น ในกลุ่มนี้บางส่วนมีสาเหตุจากมะเร็ง

เนื้องอกไม่ร้ายที่ต่อมไทรอยด์ (Benign thyroid nodules)

เนื้องอกไม่ร้ายของต่อมไทรอยด์เป็นกลุ่มโรคที่พบได้บ่อยที่สุดในบรรดาเนื้องอกของต่อมไรท่อทั้งหมด และมักพบในเพศหญิง พยาธิสภาพแบ่งได้เป็น 4 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ

1. คอหอยพอก (Goiter หรือ Goitre) ในอดีตพบได้ถึงร้อยละ 60 ของโรคของต่อมไทรอยด์ทั้งหมด สาเหตุเกิดจากขาดธาตุไอโอดีน ซึ่งเป็นธาตุที่จำเป็นในการสร้างฮอร์โมน T3 และ T4 ต่อมไทรอยด์จึงเพิ่มปริมาณเซลล์ให้มากขึ้นเพื่อให้สามารถสร้างฮอร์โมนให้ได้เพียงพอ (ไม่ได้สร้างเกิน ระดับของ T3 และ T4 ในเลือดปกติ จึงจัดเป็นกลุ่มที่ไม่เป็นพิษ) ต่อมจึงมีขนาดโตขึ้น ในระยะเริ่มต้นจะโตเป็นก้อนเดี่ยว ๆ แต่เมื่อเวลาผ่านไปจะโตขึ้นทั้งต่อม หรือโตเป็นก้อนหลาย ๆ ก้อน ปัจจุบันประเทศไทยพบผู้ป่วยโรคคอพอกชนิดนี้น้อยลงไปมาก
2. คอพอกไม่เป็นพิษ (Non-toxic adenoma) สาเหตุยังไม่ทราบ แต่เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายเหมือนเซลล์ของอวัยวะอื่น ๆ ในร่างกาย ลักษณะโตช้า มักเป็นก้อนเดี่ยว ไม่ผลิตฮอร์โมน และไม่ลุกลามหรือแพร่กระจาย เมื่อตรวจระดับของ T3 และ T4 ในเลือดจะปกติ แต่เมื่อตรวจการจับไอโอดีนของเซลล์ต่อม (Radioactive iodine uptake, RAIU) จะไม่พบการจับไอโอดีนเพิ่มขึ้น แสดงว่าไม่ได้ขาดธาตุไอโอดีน ซึ่งผิดกับโรคคอหอยพอก
3. คอพอกเป็นพิษ (Hyperthyroidism) เป็นการโตของต่อมไทรอยด์ที่มีการสร้างฮอร์โมน T3 หรือ T4 มากจนเกินไป ทำให้มีอาการหัวใจเต้นเร็วและแรง ใจสั่น มือสั่น ขี้ร้อน เหงื่อออกมาก หลุกหลิกอยู่ไม่สุข หงุดหงิดโมโหง่าย สมาธิสั้น นอนไม่หลับ กินจุแต่น้ำหนักลด อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย กล้ามเนื้ออ่อนแรง ท้องเดินบ่อย ในเพศหญิงอาจมีระดูห่างไปหรือขาดระดู อาจมีบุตรยากหรือแท้งบ่อย ในเพศชายอาจมีเต้านมโตร่วมด้วย อาการจะเป็นมากน้อยขึ้นกับระดับของฮอร์โมนที่สูงขึ้นในเลือด ในกลุ่มนี้ยังแบ่งย่อยออกตามสาเหตุได้เป็น
   • โรคเกรฟส์ (Graves’ disease) เกิดจากการมีภูมิคุ้มกัน (Antibody) ต้านเซลล์ต่อมไทรอยด์ของตัวเอง ส่งผลให้ต่อมไทรอยด์ทั้งต่อมโตขึ้นและสร้างไทรอยด์ฮอร์โมนสูงขึ้น นอกจากอาการดังกล่าวข้างต้น ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีลักษณะเฉพาะของโรคเกรฟส์อีก 3 อย่าง คือ มีตาโปนทั้งสองข้าง (exophthalmos), มีก้อนบวมแดงแต่ไม่เจ็บที่หน้าแข้ง (pretibial myxedema), และมีนิ้วปุ้ม (acropachy) คล้ายนิ้วของคนที่สูบบุหรี่จัดมานาน (ลักษณะทั้งสามนี้ไม่ได้เกิดทุกราย)
   • ก้อนเนื้อที่เป็นพิษ (Toxic adenoma) เป็นเนื้องอกอะดีโนมาที่สามารถผลิตฮอร์โมนได้ด้วย ลักษณะมักเป็นก้อนเดี่ยว ระดับฮอร์โมนในเลือดและการจับไอโอดีนเพิ่มขึ้นทั้งคู่
   • ภาวะต่อมไทรอยด์อักเสบ (Thyroiditis) ต่อมไทรอยด์จะบวม กดเจ็บ และทำงานเพิ่มขึ้นชั่วคราว
   ภาวะคอพอกเป็นพิษนี้ยังต้องแยกจากภาวะที่ร่างกายมีฮอร์โมนไทรอยด์สูงขึ้นโดยไม่ได้มาจากความผิดปกติของต่อมไทรอยด์เอง เช่น มาจากการรับประทานฮอร์โมนไทรอยด์ (เพื่อการรักษาหรืออะไรก็แล้วแต่) ในขนาดที่สูงเกินไป การมีเนื้องอกที่อวัยวะอื่นที่หลั่งฮอร์โมนกระตุ้นให้ต่อมไทรอยด์ทำงานมากเกินไป ภาวะที่ร่างกายมีระดับของ T3 หรือ T4 สูงขึ้นในเลือดโดยที่ยังกำลังหาสาเหตุที่แท้จริงอยู่จะเรียกภาวะนี้ว่า "Thyrotoxicosis" คร่าว ๆ ไปก่อน

นอกจากนั้น ก้อนเนื้อไม่ร้ายที่ต่อมไทรอยด์ยังต้องแยกจากภาวะถุงน้ำที่ต่อมไทรอยด์ ซึ่งมีลักษณะเป็นก้อนเดี่ยวที่ไม่มีอาการเหมือนคอพอกไม่เป็นพิษ แต่เมื่อทำอัลตราซาวด์แล้วจะพบว่าภายในเป็นน้ำ ไม่ใช่ก้อนเนื้อ

มะเร็งไทรอยด์ (Thyroid cancer)

มะเร็งไทรอยด์พบเพียงร้อยละ 10 ของโรคไทรอยด์ทั้งหมด แต่พบได้ตั้งแต่ในเด็กโตไปจนถึงผู้สูงอายุ ผู้หญิงเป็นมากกว่าผู้ชายประมาณ 3-4 เท่า เป็นโรคที่ยังไม่ทราบสาเหตุ แต่ปัจจัยเสี่ยงสำคัญคือ การได้รับรังสีในบริเวณต่อมไทรอยด์โดยเฉพาะในช่วงที่ยังเป็นเด็ก

มะเร็งไทรอยด์ปฐมภูมิแบ่งได้เป็น 4 ชนิดตามลักษณะของเซลล์ทางพยาธิวิทยา คือ Papillary, Follicular, Medullary, และ Anaplatic cell carcinoma เซลล์ชนิด Papillary และ Follicular เป็นชนิดที่จับกินแร่รังสีไอโอดีน และพบได้บ่อยกว่าอีกสองชนิด นอกจากนั้นยังมีมะเร็งของระบบน้ำเหลือง (Lymphoma ) ที่ต่อมไทรอยด์ ส่วนมะเร็งไทรอยด์ทุติยภูมิมักกระจายมาจากมะเร็งที่เต้านมและมะเร็งที่ไต

อาการของโรค

เนื่องจากมะเร็งไทรอยด์มักเป็นชนิดที่ไม่ได้สร้างฮอร์โมน ดังนั้นจึงไม่มีอาการของคอพอกเป็นพิษให้เห็น อาการสำคัญมีเพียงก้อนที่ด้านหน้าลำคอ ที่เคลื่อนไหวขึ้น-ลงตามการกลืน ในระยะเริ่มต้นมักเป็นก้อนเดี่ยว มีขนาดเล็ก แต่ก้อนจะโตขึ้นเรื่อย ๆ และมีการแพร่กระจายภายในเนื้อต่อมเป็นหลาย ๆ ก้อน ระยะนี้ผู้ป่วยอาจมีอาการเสียงแหบ หายใจไม่สำดวก หรือมีปัญหาในการกลืน เมื่อมะเร็งแพร่กระจายไปที่อื่น เช่น ต่อมน้ำเหลือง กระดูก ก็จะมีอาการของส่วนนั้น ๆ เพิ่มตามมา

การวินิจฉัย

โดยทั่วไปมะเร็งไทรอยด์มักวินิจฉัยได้เร็วเพราะคนเราส่องกระจกทุกวัน เมื่อพบก้อนโตผิดปกติที่ต่อมไทรอยด์ควรไปพบแพทย์ตรวจให้แน่ชัด แพทย์จะทำการซักประวัติที่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ ซักถามอาการ แล้วตรวจร่างกาย รายที่ตรวจพบความเป็นพิษจะทำการตรวจเลือดดูระดับของฮอร์โมน ส่วนรายที่ไม่มีอาการและก้อนที่คลำได้เป็นก้อนเดี่ยวอาจส่งทำอัลตราซาวด์ก่อนเพื่อแยกถุงน้ำออกจากก้อนเนื้อ หรือทำการตรวจไทรอยด์สแกนเพื่อให้ทราบว่าก้อนนั้นทำงานมากหรือน้อยกว่าปกติ (ก้อนที่ทำงานมากกว่าปกติมีน้อยมากที่จะเกิดจากมะเร็ง) ในที่ ๆ ไม่สามารถทำการตรวจพิเศษได้และแพทย์มั่นใจว่าไม่ใช่ภาวะไทรอยด์เป็นพิษก็จะทำการเจาะดูดด้วยเข็ม หากได้น้ำก็จะเป็นการรักษาไปในตัว หากได้เนื้อก็จะส่งตรวจทางพยาธิวิทยาว่าเป็นก้อนเนื้อร้ายหรือไม่ ในกรณีที่เป็นเนื้อร้าย หรือมาด้วยก้อนที่ค่อนข้างโต มีอาการเสียงแหบ กลืนลำบาก หรือมีต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงโตแล้ว แพทย์จะส่งทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์เพื่อประเมินการแพร่กระจายของโรคต่อไป

	อาการ	TFT	US	Scan & Uptake	UIE	FNAB
ถุงน้ำ	-	⇔	น้ำ	cold	⇔	น้ำ
คอหอยพอก	-	⇔	เนื้อ	↑↑ RAIU	↓↓	เนื้อ
คอพอกไม่เป็นพิษ	-	⇔	เนื้อ	cold, warm	⇔	เนื้อ
ก้อนเนื้อที่เป็นพิษ	ใจสั่น	↑	เนื้อ	hot	⇔	-
โรคเกรฟ	ใจสั่น	↑↑	เนื้อ	hot	⇔	-
ไทรอยด์อักเสบ	กดเจ็บ	↑	เนื้อ	cold, hot	⇔	-
มะเร็งไทรอยด์	-	⇔	เนื้อ	cold	⇔	มะเร็ง
TFT=Thyroid function test    US=Ultrasound    UIE=Urinary iodine excretion    FNAB=Fine needle aspiration and biopsy

ระยะของโรค

การจัดระยะของโรคมะเร็งต่อมไทรอยด์ต่างจากการจัดระยะของโรคมะเร็งอื่น ๆ โดยมีการนำอายุของผู้ป่วยและชนิดของเซลล์มาจัดด้วย เนื่องจากทั้งสองปัจจัยมีผลต่อการพยากรณ์ของโรค

มะเร็งชนิด Papillary และ Follicular cell carcinoma

1. ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 45 ปี แบ่งโรคเป็นเพียง 2 ระยะ คือ
   • ระยะที่ I เซลล์มะเร็งอยู่ภายในต่อมไทรอยด์ หรือมีการลุกลามไปที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณลำคอเท่านั้น
   • ระยะที่ II มะเร็งแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น ๆ ที่ไกลออกไป เช่น ปอด กระดูก หนังศีรษะ สมอง และตับ
2. ในผู้ป่วยที่อายุตั้งแต่ 45 ปีขึ้นไป แบ่งโรคเป็น 4 ระยะ คือ
   • ระยะที่ I ก้อนมะเร็งมีขนาดโตไม่เกิน 2 เซนติเมตร และเซลล์มะเร็งอยู่ภายในต่อมไทรอยด์เท่านั้น
   • ระยะที่ II ก้อนมะเร็งมีขนาด 2-4 เซนติเมตร และเซลล์มะเร็งอยู่ภายในต่อมไทรอยด์เท่านั้น
   • ระยะที่ III ก้อนมะเร็งมีขนาดโตมากกว่า 4 เซนติเมตร และ/หรือ มีการลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองบริเวณลำคอที่อยู่ติดกับต่อมไทรอยด์
   • ระยะที่ IV ก้อนมะเร็งมีการลุกลามเข้าเนื้อเยื่อหรืออวัยวะข้างเคียง หรือเข้าต่อมน้ำเหลืองที่ลำคอบริเวณอื่น ๆ ที่ไม่ติดกับต่อมไทรอยด์ หรือกระจายไปยังอวัยวะอื่นที่อยู่ไกลออกไป

มะเร็งชนิด Medullary cell carcinoma มีระยะที่ 0 และระยะที่ IV ย่อย ด้วย

• ระยะที่ 0 ตรวจพบเซลล์มะเร็งจากการตรวจคัดกรองพิเศษเท่านั้น ยังไม่มีก้อนมะเร็งเกิดขึ้นในต่อมไทรอยด์จากเอกซเรย์
• ระยะที่ I ก้อนมะเร็งมีขนาดโตไม่เกิน 2 เซนติเมตร และเซลล์มะเร็งอยู่ภายในต่อมไทรอยด์เท่านั้น
• ระยะที่ II ก้อนมะเร็งมีขนาดโตมากกว่า 2 เซนติเมตร และเซลล์มะเร็งอยู่ภายในต่อมไทรอยด์เท่านั้น หรือ ก้อนขนาดใดก็ได้ที่แทรกซึมออกไปนอกต่อมไทรอยด์แล้ว แต่ยังไม่ไปที่ต่อมน้ำเหลือง
• ระยะที่ III ก้อนมะเร็งลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองบริเวณลำคอใกล้กับต่อมไทรอยด์
• ระยะที่ IV ก้อนมะเร็งลามไปยังอวัยวะอื่น โดยแบ่งย่อยเป็น
  - IVA ไปที่หลอดลม หลอดอาหาร กล่องเสียง เส้นประสาทที่ควบคุมกล่องเสียง หรือ ไปที่ต่อมน้ำเหลืองข้างลำคอ, ต่อมน้ำเหลืองกลางทรวงอกแล้ว
  - IVB ไปถึงเนื่อเยื่อหน้ากระดูกสันหลัง, เนื้อเยื่อรอบหลอดเลือดแดงแคโรติด, หลอดเลือดฝอยในเมดิแอสตินั่ม
  - IVC ไปถึงอวัยวะอื่นที่ไกลออกไป เช่น ปอด กระดูก

มะเร็งชนิด Anaplastic cell carcinoma เป็นมะเร็งชนิดที่โตเร็วมาก จะมีแต่ระยะที่ IV เท่านั้น

• ระยะที่ IVA ก้อนมะเร็งภายในต่อมไทรอยด์เท่านั้น
• ระยะที่ IVB ก้อนมะเร็งลามออกไปนอกต่อมไทรอยด์
• ระยะที่ IVC ก้อนมะเร็งลุกลามไปยังอวัยวะที่ไกลออกไป เช่น ปอด กระดูก

แนวทางการรักษา

การรักษามะเร็งไทรอยด์จะมี 5 แนวทางหลัก คือ การผ่าตัด รังสีรักษา เคมีบำบัด ฮอร์โมนบำบัด และการให้ยาเจาะจงที่เซลล์มะเร็ง การผ่าตัดมักเป็นแนวทางหลักเพราะโดยโรคแล้วสามารถวินิจฉัยได้เร็ว ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับการตัดต่อมไทรอยด์และเลาะต่อมน้ำเหลืองที่โตทิ้งทั้งหมด รังสีรักษาจะมีทั้งการฉายรังสีไปที่ก้อนเหมือนมะเร็งทั่วไป (external radiation) และการกินหรือฉีด Radioactive iodine ให้ไปจับกับเซลล์ของต่อมไทรอยด์ (internal radiation) ซึ่งจะได้ผลเฉพาะ Papillary และ Follicular cell carcinoma เท่านั้น

เคมีบำบัดจะใช้ในกรณีที่โรคเริ่มจะลุกลามแล้ว ยาอาจให้เข้าทางปาก (การกิน) ฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ น้ำไขสันหลัง หรือช่องท้องเพื่อให้เข้าถึงมะเร็งที่อยู่ในอวัยวะที่แพร่กระจายได้ใกล้ที่สุด มักใช้กับพวก Medullary และ Anaplastic cell carcinoma

สำหรับฮอร์โมนบำบัดจะให้ทุกรายหลังเข้ารับการผ่าตัด ซึ่งยาฮอร์โมนไทรอยด์ที่รับประทานนี้จะให้ประโยชน์ 2 ทาง คือ ชดเชยฮอร์โมนที่ร่างกายสร้างเองไม่ได้อีกแล้ว กับกดฤทธิ์ของฮอร์โมน TSH ที่อาจไปกระตุ้นเซลล์มะเร็งให้เติบโตกลับขึ้นมาอีก ดังนั้นผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดจำเป็นต้องรับประทานฮอร์โมนไทรอยด์นี้ไปตลอดชีวิต โดยในช่วงแรกต้องตรวจระดับของฮอร์โมนในเลือดเพื่อปรับขนาดยาที่เหมาะสม

ส่วนการให้ยาเจาะจงที่เซลล์มะเร็ง (Target therapy) สำหรับมะเร็งไทรอยด์มักให้ในระยะที่ลุกลามมาก เพื่อลดผลข้างเคียงของการให้เคมีบำบัด แต่ก็ไม่ได้หวังผลถึงการหายขาด