เนื้องอกที่อัณฑะ (Testicular tumors)

ก้อนที่อัณฑะมีได้หลากหลายสาเหตุ ตั้งแต่การบวมจากอุบัติเหตุ, การอักเสบติดเชื้อ, เส้นเลือดขอดที่อัณฑะ (Varicocele), ถุงน้ำที่อัณฑะ (Hydrocele), เนื้องอกไม่ร้าย, และมะเร็งอัณฑะ นอกจากนั้นยังมีสาเหตุอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับอัณฑะเลย เช่น ไส้เลื่อนที่ไหลลงมาในถุงอัณฑะ หรือภาวะท้องมานที่มีน้ำไหลมาขังในถุงอัณฑะด้วย ทำให้ถุงอัณฑะโตขึ้นดูคล้ายก้อนได้ การตรวจอัลตราซาวด์บริเวณอัณฑะจะแยกได้ว่าเป็นน้ำ ถุงน้ำ ก้อนเนื้อ หรือเป็นเส้นเลือดขอดได้ ก้อนเนื้อที่มีอาการปวดมักเป็นจากการอักเสบติดเชื้อ (Epididymo-orchitis) ถ้าไม่ปวดเลยก็มีโอกาสที่จะเป็นมะเร็งอัณฑะได้สูง แพทย์จะแนะนำให้ทำการตัดอัณฑะเพื่อส่งตรวจชิ้นเนื้อต่อไป

การตรวจชิ้นเนื้อที่อัณฑะมักตัดทั้งลูก การจิ้มเข็มหรือกรีดเพื่อเอาชิ้นเนื้อแต่เพียงบางส่วนอาจมีความเสี่ยงในการเพิ่มระยะของโรคได้ เนื่องจากระบบเลือดดำและน้ำเหลืองของลูกอัณฑะกับของถุงอัณฑะเป็นคนละระบบกัน ของเสียจากถุงอัณฑะจะไหลเข้าระบบหลอดเลือดฝอยส่วนผิว (ทางซ้ายของรูป) ส่วนของเสียจากลูกอัณฑะและท่อนำอสุจิจะไหลเข้าระบบหลอดเลือดส่วนลึก (ทางขวาของรูป) ซึ่งยังแบ่งย่อยไปอีกเป็น 3 กลุ่ม คือ ด้านหน้า (A) ตรงกลาง (M) และด้านหลัง (P) ดังนั้นการตรวจชิ้นเนื้อที่ทำผ่านผนังถุงอัณฑะเพื่อเข้าไปหาลูกอัณฑะอาจส่งผลให้เกิดการแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งออกมาทางระบบหลอดเลือดฝอยส่วนผิวได้ง่ายขึ้น จะสังเกตได้ว่าเวลาที่แพทย์ทำการตัดอัณฑะในผู้ป่วยที่สงสัยมะเร็งอัณฑะนั้น มักจะลงแผลผ่าตัดที่บริเวณขาหนีบ ไม่ได้ลงแผลผ่าตัดที่อัณฑะเหมือนการผ่าตัดในโรคอื่น ๆ ของอัณฑะที่ไม่ใช่มะเร็ง ทั้งนี้เพื่อป้องกันการเปลี่ยนระยะของโรคนั่นเอง ดังนั้นการตัดอัณฑะในลักษณะนี้จะเป็นทั้งการตัดเพื่อการวินิจฉัยและการรักษาไปพร้อม ๆ กันในคราวเดียว

เนื้องอกไม่ร้ายของลูกอัณฑะ (Benign testicular tumors)

เนื้องอกไม่ร้ายของลูกอัณฑะพบน้อยกว่าเนื้องอกร้ายมาก และบางชนิดยังสามารถกลายเป็นมะเร็งได้ในภายหลัง ตัวอย่างเนื้องอกไม่ร้ายของลูกอัณฑะได้แก่

  1. Teratoma เนื้องอกชนิดนี้ประกอบด้วยกลุ่มเซลล์หลายชนิด ทั้งที่เจริญเติบโตเต็มที่ (mature teratoma) และที่ยังไม่เจริญเติบโต (immature teratoma) พวกที่มาจากกลุ่มเซลล์ที่เจริญเติบโตเต็มที่จะพบกระดูก, กระดูกอ่อน, กล้ามเนื้อ, ส่วนของอวัยวะภายในต่าง ๆ, ผิวหนัง, และต่อมต่าง ๆ อยู่ภายในก้อน ไม่ค่อยกลายเป็นมะเร็ง แต่อาจพบเนื่อเยื่อของมะเร็งชนิดอื่นปรากฏร่วม เช่น rhabdomyosarcoma, squamous cell carcinoma, adenocarcinoma เป็นต้น ส่วนพวกที่มาจากกลุ่มเซลล์ที่ยังไม่เจริญเติบโตจะพบเซลล์อ่อนคล้ายที่พบในระยะครรภ์อ่อน ๆ และมักมีพฤติกรรมแบบเนื้อร้ายร่วมด้วยเสมอ คือลามเข้ากระแสเลือดและไปสู่อวัยวะต่าง ๆ
  2. Leydig (interstitial) cell tumors เป็นเนื้องอกที่เกิดจาก เซลล์เลดิก (Leydig) พบได้ไม่บ่อยนัก ประมาณร้อยละ 2 ของเนื้องอกที่ลูกอัณฑะทั้งหมด เนื้องอกชนิดนี้สามารถสร้างฮอร์โมนเพศได้ทั้ง androgen, estrogen, และ corticosteroid ทำให้ผู้ป่วยมาด้วยอาการของลูกอัณฑะบวมโตหรือนมโต หากเกิดในเด็กเล็กจะทำให้เป็นหนุ่มเร็วกว่าปกติ มีเครื่องเพศใหญ่ มีขนขึ้นตามอวัยวะเพศและรักแร้ เสียงห้าว และทำให้หยุดการสร้างกระดูกแขนและขา ร่างกายจะเตี้ยแคระ

    3. พยาธิสภาพจะพบเซลล์เลดิกขนาดใหญ่ มีรูปร่างกลมหรือเป็นเหลี่ยม ภายในประกอบด้วยเม็ดสีแดง เม็ดไขมันกลมใส และแท่งผลึก Reinke's crystals ในไซโตพลาสม์ มีนิวเคลียส 2-3 อันอยู่ตรงกลางเซลล์ ร้อยละ 10 ของเนื้องอกชนิดนี้จะแสดงเป็นเนื้อร้าย

  3. Sertoli cell tumors (androblastoma) ส่วนใหญ่พบในทารกและเด็กเล็ก ถ้าพบในรังไข่จะเรียกว่า arrhenoblastoma ถ้าพบในลูกอัณฑะจะเรียกว่า androblastoma เนื้องอกชนิดนี้อาจสร้างฮอร์โมนเพศ ทำให้เกิดเต้านมโต ร้อยละ 10 ของเนื้องอกชนิดนี้จะแสดงเป็นเนื้อร้าย
  4. Adenomatoid Tumors เป็นเนื้องอกของลูกอัณฑะตรงบริเวณ epididymis และอาจพบได้ที่ tunica vaginalis, spermatic cord, ที่ผนังมดลูก ปีกมดลูก และรังไข่ได้ มักเป็นก้อนขนาดเล็ก ขนาด 2-3 ซม. มีขอบเขตของก้อนชัดเจน และหุ้มด้วยแคปซูลค่อนข้างแข็ง มีสีขาวเทา ไม่กลายเป็นมะเร็ง

มะเร็งอัณฑะ (Testicular cancer)

มะเร็งอัณฑะเป็นมะเร็งที่พบได้น้อยเพียงประมาณ 2% ของมะเร็งทั้งหมดทั่วร่างกาย ในประเทศไทยไม่ติด 1 ใน 10 ของมะเร็งที่พบบ่อยของผู้ชายไทย อายุที่พบจะอยู่ระหว่าง 15-40 ปี ซึ่งต่างจากมะเร็งส่วนใหญ่ที่มักพบในกลุ่มคนสูงอายุ อาการคือมีก้อนหนัก ๆ ที่อัณฑะข้างใดข้างหนึ่ง ส่วนใหญ่ไม่เจ็บ อาการเจ็บอาจมีบ้างแต่ไม่รุนแรง บางรายอาจมาด้วยปัญหามีบุตรยาก ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญคือภาวะที่ลูกอัณฑะไม่เลื่อนลงถุงอัณฑะ (cryptorchidism) ซึ่งเป็นความผิดปกติมาแต่กำเนิดชนิดหนึ่ง อัณฑะที่ค้างอยู่ในช่องท้องถ้าได้รับการผ่าตัดย้ายมาลงถุงตั้งแต่เด็กจะช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งได้

มะเร็งอัณฑะร้อยละ 95 มีต้นกำเนิดมาจากเซลล์สืบพันธุ์ ได้แก่ Seminoma, Spermatocytic seminoma, Embryonal carcinoma, Yolk sac tumor (infantile embryonal carcinoma, endodermal sinus tumor), Polyembryoma, Choriocarcinoma ถ้าเป็นพวก embryonal tumors จะตรวจเลือดพบ alpha-fetoprotein (AFP) ขึ้นสูง ถ้าเป็น Choriocarcinoma จะพบ beta HCG ขึ้นสูง และเป็นมะเร็งที่ค่อนข้างร้ายกว่ามะเร็งลูกอัณฑะชนิดอื่น ๆ ผู้ป่วยมักมีเต้านมโตด้วย

มะเร็งรูปผสม (Mixed germ cell tumors) ก็พบได้บ่อย ประกอบด้วยมะเร็งหลายชนิดข้างต้นผสมรวมกัน

อีกร้อยละ 5 ของมะเร็งอัณฑะจะเป็นมะเร็งของต่อมน้ำเหลืองที่เกิดกับลูกอัณฑะ มักเป็นสาเหตุนำในการเกิดมะเร็งของต่อมน้ำเหลืองของอวัยวะอื่น ๆ ในร่างกายภายใน 2 ปี

หากผลชิ้นเนื้อออกมาว่าเป็นมะเร็ง ในทางคลินิกจะแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ กลุ่ม Seminoma และกลุ่ม Nonseminoma มะเร็งอัณฑะกลุ่ม Seminoma จะตอบสนองดีต่อรังสีรักษา และมีการพยากรณ์โรคที่ดีกว่ากลุ่ม Nonseminoma หากภายในก้อนมะเร็งพบทั้งเซลล์ที่เป็น seminoma และ nonseminoma จะถูกประเมินความรุนแรงและวางแผนการรักษาเสมือนมันเป็นกลุ่ม Nonseminoma

ความรุนแรงของกลุ่ม Nonseminoma จะประเมินจากระดับของ Alpha-fetoprotein (AFP), Human chorionic gonadotropin (hCG), และ Lactate dehydrogenase (LDH) ที่สูงขึ้นในเลือด ร่วมกับระยะของโรคเอง ถ้าค่า AFP < 1,000 ng/mL, ค่า hCG < 5,000 mIU/mL, และค่า LDH < 1.5 เท่าของค่าปกติจะมีพยากรณ์โรคดีกว่ารายที่มีค่าเกินกว่านี้เมื่อเทียบในระยะเดียวกัน

ระยะของมะเร็งอัณฑะ

มะเร็งอัณฑะเป็นโรคที่มีความรุนแรงต่ำ มีโอกาสรักษาให้หายขาดได้สูง จึงจัดแบ่งออกเป็นเพียง 3 ระยะใหญ่ ๆ คือ

  • ระยะที่ I เซลล์มะเร็งอยู่เฉพาะในอัณฑะ ยังไม่ลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลือง
  • ระยะที่ II เซลล์มะเร็งลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง
  • ระยะที่ III โรคลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องร่วมกับมีสารมะเร็งปริมาณสูงในเลือด หรือ โรคกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองนอกช่องท้อง เช่น ต่อมน้ำเหลืองในช่องอก หรือเหนือกระดูกไหปลาร้า หรือ โรคแพร่กระจายไปยังอวัยวะอื่น ๆ เช่น ปอด สมอง

แนวทางการรักษา

ผู้ป่วยทุกรายที่พบมีก้อนเนื้อที่อัณฑะจากอัลตราซาวด์ต้องได้รับการตัดลูกอัณฑะทั้งก้อนของข้างนั้นผ่านทางขาหนีบ แพทย์จะไม่ลงมีดผ่าตัดผ่านทางถุงอัณฑะหรือไม่ทำแค่การสุ่มชิ้นเนื้อเพียงบางส่วนมาตรวจ ถ้าผลชิ้นเนื้อออกมาว่าไม่ใช่เนื้อร้าย การรักษาก็จะสิ้นสุดลง ถ้าออกมาว่าเป็นมะเร็ง จะได้รับการรายงานชนิดของเซลล์มะเร็งที่พบทั้งหมด และผู้ป่วยจะได้รับการตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT หรือ MRI) เพื่อประเมินระยะของโรคให้แน่ชัด หากพบว่ามีการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองในช่องท้องแล้วจะได้รับการผ่าตัดอีกครั้งเพื่อเลาะเอาต่อมน้ำเหลืองภายในช่องท้องออกให้หมด

หลังการผ่าตัดครั้งที่สอง ในกลุ่มของ Seminoma จะได้รับเคมีบำบัดหรือรังสีรักษาเสริม (แม้ในระยะที่ I เพื่อให้แน่ใจว่าจะหายขาด) ส่วนในกลุ่มของ Nonseminoma จะให้เคมีบำบัดเป็นหลัก

การรักษาเหล่านี้จะทำให้ลูกอัณฑะอีกข้างสร้างสเปิร์มได้น้อยลงไปเรื่อย ๆ พบว่าร้อยละ 50 จะไม่สามารถสร้างได้อีกเลยหลังรักษาไปแล้ว 2 ปี ดังนั้นผู้ป่วยที่ยังต้องการจะมีบุตรอาจทำการเก็บสเปิร์มไว้ในรูปของ semen cryopreservation ก่อนที่จะเริ่มขบวนการรักษา