มะเร็งผิวหนัง (Skin cancer)

ผิวหนังเป็นอวัยวะที่ใหญ่ที่สุดในร่างกาย ทำหน้าที่ป้องกันความร้อน แสงแดด การติดเชื้อและการบาดเจ็บ อีกทั้งยังช่วยควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย เก็บน้ำ ไขมัน และสร้างวิตามินดี มะเร็งผิวหนังเกิดได้ทุกที่ แต่ที่พบมากที่สุดคือบริเวณที่ถูกแสงแดด เช่น หน้า คอ มือ แขน ส่วนใหญ่จึงสังเกตุเห็นได้ง่ายและทำให้รักษาได้เร็ว นอกจากนั้นมะเร็งผิวหนังยังจัดเป็นมะเร็งที่ไม่ค่อยกระจายไปทางกระแสเลือดและต่อมน้ำเหลือง จึงทำให้การรักษาได้ผลดี

ชนิดของมะเร็งผิวหนัง

มะเร็งผิวหนังส่วนใหญ่กำเนิดมาจากเซลล์ที่ชั้นหนังกำพร้า ซึ่งมี 3 ชนิดคือ Squamous cells, Basal cells และ Melanocytes ทำให้เกิดมะเร็งผิวหนังชนิด Squamous cell carcinoma, Basal cell carcinoma และ Melanoma ตามลำดับ สองชนิดแรกอาจเรียกเป็นกลุ่ม Nonmelanoma ซึ่งไม่ค่อยแพร่กระจาย รักษาให้หายขาดได้ง่าย พวก Melanoma พบน้อยกว่า แต่แพร่กระจายได้อย่างรวดเร็ว มีปัญหาในการรักษา

Basal cell carcinoma (BCC) เป็นมะเร็งผิวหนังชนิดที่พบบ่อยที่สุด (80%) และรักษาง่ายที่สุด เพราะมันโตช้า และโตลึกลงไปเฉพาะที่ ไม่ค่อยแพร่กระจาย ลักษณะเป็นก้อนเล็ก ๆ สีซีด (ขาวหรือชมพู) มีเส้นเลือดฝอยพาดไปมา มักพบตามศีรษะ ใบหน้า คอ ใบหู ในคนสูงอายุ บางครั้งอาจพบที่หนังศีรษะ ก้อนมีเลือดออกง่ายเมื่อได้รับบาดเจ็บ เมื่อโตมาก ๆ ก็อาจแตกออกเอง เป็นแผล มีเลือดและน้ำเหลือง ถ้าปล่อยทิ้งไว้ก้อนจะลามลงไปจนถึงกระดูก

Squamous cell carcinoma (SCC) เป็นมะเร็งผิวหนังชนิดที่พบรองลงมา แต่ก็พบค่อนข้างบ่อยในคนไทย มีลักษณะเป็นเนื้อนูนสีแดงอมชมพู มีสะเก็ดสีขาวคลุมอยู่ด้านบน ถ้าแกะสะเก็ดจะทำให้เลือดออก มักพบบริเวณจมูก หน้าผาก ใบหู ริมฝีปาก มือ และบริเวณที่โดนแดดบ่อย ๆ SCC โตเร็วกว่าและแพร่กระจายได้มากกว่า BCC

Bowen's disease คือ squamous cell carcinoma "in situ" ของผิวหนัง คือเซลล์มะเร็งโตขึ้นด้านบนและอยู่ตามผิวนอกของผิวหนังเท่านั้น ไม่ลงมาถึงชั้นเบสเมนเมมเบรนของผิวหนัง รอยโรคจะค่อนข้างแบน สีแดง ผิวออกมัน ๆ มีสะเก็ดบางมาก ๆ คลุม บางครั้งอาจเข้าใจผิดว่าเป็นรอยโรคของพวกผิวหนังอักเสบจากภาวะภูมิแพ้ (eczema), โรคสะเก็ดเงิน (psoriasis), หรือการติดเชื้อรา ซึ่งรอยโรคพวกนั้นเมื่อทายารักษาควรจะดีขึ้นหรือยุบหายไปเลย ถ้าไม่หายก็ควรตัดชิ้นเนื้อไปตรวจ เพราะ Bowen's disease รักษาได้ง่ายกว่า SCC



Melanoma เป็นมะเร็งผิวหนังชนิดที่รักษายากที่สุด มีการกระจายตัวได้ทั้งแนวนอน (แผ่กว้างขึ้น) แนวตั้ง (ลึกลงหรือนูนขึ้น) และระยะไกล มักพัฒนามาจากไฝหรือปานดำที่มีอยู่เดิม ลักษณะที่บ่งชี้ว่ามันกำลังจะพัฒนาเป็น Melanoma คือ
1. มีขนาดใหญ่กว่ายางลบที่หัวดินสอ
2. รูปร่างไม่สมมาตร
3. มีหลายสีอยู่ภายใน
4. ขอบไม่เรียบหรือไม่ชัด
5. โตขึ้น (กว้างขึ้นหรือนูนขึ้น)
6. รู้สึกผิดปกติ เช่น คัน มีเลือดออกเมื่อเกา

ผู้ที่มีไฝตามตัวเป็นจำนวนมากควรจะได้มีการสำรวจตรวจตราไฝทุกเม็ดทั้งตัวเดือนละครั้ง เมื่อพบความผิดปกติให้รีบไปพบแพทย์ Melanoma แม้เพียงขนาดเล็กก็อาจแพร่กระจายไปไกลแล้ว

นอกจากนั้นยังมีมะเร็งผิวหนังชนิดอื่นที่พบได้น้อย เช่น Merkel cell carcinoma, skin lymphoma, sebaceous gland carcinoma, และ Kaposi sarcoma เป็นต้น

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดมะเร็งผิวหนังได้แก่

  • การโดนแดดเป็นประจำและเป็นเวลานาน ๆ แสงแดดเป็นปัจจัยที่สําคัญที่สุดของการเกิดมะเร็งผิวหนัง โดยเฉพาะรังสี UVB
  • เคยสัมผัสกับสารหนู
  • เคยได้รับการฉายรังสี
  • มีแผลเรื้อรังหรือแผลไฟไหม้
  • มีรอยโรคที่กลายเป็นมะเร็งได้
  • มีภูมิคุ้มกันบกพร่องหรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน
  • เชื้อไวรัสบางชนิด เช่น Human papilloma virus
  • มีโรคทางพันธุกรรม เช่น Xeroderma pigmentosum, Nevus basal cell carcinoma syndrome
  • มีประวัติคนในครอบครัวเป็นมะเร็งผิวหนัง

อาการของโรค

อาการที่ชวนให้สงสัยว่าจะเป็นมะเร็งผิวหนังคือ

  • ผื่นหรือก้อนที่เป็นอยู่เดิมมีรูปร่างเปลี่ยนแปลงไป
  • มีผื่นหรือก้อนที่เกิดขึ้นใหม่และไม่หายใน 4-6 สัปดาห์
  • มีไฝหรือปานที่โตเร็ว มีสีและรูปร่างเปลี่ยนไปจากเดิม มีอาการคันแตกเป็นแผล และมีเลือดออก
  • เป็นแผลเรื้อรังไม่หายภายใน 4 สัปดาห์

การวินิจฉัยมะเร็งผิวหนัง

การวินิจฉัยต้องตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา ซึ่งอาจตัดบางส่วนหรือตัดทั้งรอยโรคก็ได้ ในรายที่สงสัย Melanoma ต้องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ดูการแพร่กระจายของโรคด้วย

การแบ่งระยะของมะเร็งผิวหนัง

มะเร็งผิวหนังชนิด Nonmelanoma เนื่องจากมะเร็งโตช้า การรักษาไม่ยุ่งยาก การแบ่งระยะจึงไม่ซับซ้อน

  • ระยะที่ 0 เซลล์มะเร็งยังอยู่เฉพาะในชั้นหนังกำพร้าเท่านั้น เรียกว่าเป็นแค่ carcinoma in situ
  • ระยะที่ I รอยโรคขนาด ≤ 2 ซม. และมีลักษณะร้ายแรงดังต่อไปนี้เพียงข้อเดียว
    - หนามากกว่า 2 มม.
    - กินลงไปถึงชั้นล่างของหนังแท้หรือลงไปถึงชั้น subcutaneous
    - กินเส้นประสาทที่ผิวหนัง
    - เกิดที่ใบหูหรือที่ริมฝีปาก
    - เซลล์มะเร็งมีลักษณะ poorly differentiated หรือ undifferentiated จากพยาธิวิทยา
  • ระยะที่ II รอยโรคขนาด > 2 ซม. หรือรอยโรคขนาดใดก็ได้ที่มีลักษณะร้ายแรงข้างต้นตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป
  • ระยะที่ III มะเร็งกินกระดูกใบหน้า หรือลามไปที่ต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงจำนวน 1 ต่อม ข้างเดียวกับรอยโรค และจ่อมน้ำเหลืองยังมีขนาด ≤ 3 ซม.
  • ระยะที่ IV มะเร็งกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงมากกว่านั้น หรือเข้ากระดูกส่วนอื่น ๆ หรือลามไปที่อวัยวะไกล ๆ

มะเร็งผิวหนังชนิด Melanoma มีการแบ่งระยะย่อยออกไปอีกเป็นจำนวนมาก เนื่องจากผลการรักษาและพยากรณ์โรคต่างกัน

  • ระยะที่ 0 เป็นระยะก่อนมะเร็ง โดยพบเซลล์มะเร็งเฉพาะในชั้นหนังกำพร้า ซึ่งเป็นระยะที่พบได้น้อยมาก
  • ระยะที่ IA รอยโรคหนา < 1 มม. ไม่แตกเป็นแผล พบเซลล์ที่กำลังแบ่งตัวเพียง 1 เซลล์/พื้นที่ 1 ตารางมม. และยังไม่ไปที่ต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะไกล ๆ
  • ระยะที่ IB รอยโรคหนา < 1 มม. แต่แตกเป็นแผลแล้ว หรือยังไม่แตกเป็นแผลแต่พบเซลล์ที่กำลังแบ่งตัว 1-2 เซลล์/พื้นที่ 1 ตารางมม. และยังไม่ไปที่ต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะไกล ๆ
  • ระยะที่ IIA รอยโรคหนา 1-2 มม. และแตกเป็นแผลแล้ว หรือ หนา 2-4 มม. ที่ยังไม่แตกเป็นแผล และยังไม่ไปที่ต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะไกล ๆ
  • ระยะที่ IIB รอยโรคหนา 2-4 มม. และแตกเป็นแผลแล้ว หรือ หนา > 4 มม. แต่ยังไม่แตกเป็นแผล และยังไม่ไปที่ต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะไกล ๆ
  • ระยะที่ IIC รอยโรคหนา > 4 มม. และแตกเป็นแผลแล้ว แต่ยังไม่ไปที่ต่อมน้ำเหลืองหรืออวัยวะไกล ๆ
  • ระยะที่ IIIA รอยโรคยังไม่แตกเป็นแผล แต่เซลล์มะเร็งกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงแล้วจำนวน 1-3 ต่อม
  • ระยะที่ IIIB รอยโรคแตกเป็นแผลแล้ว และเซลล์มะเร็งกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงจำนวน 1-3 ต่อม หรือรอยโรคยังไม่แตกเป็นแผล แต่ต่อมน้ำเหลืองที่มะเร็งลามไปมีขนาดใหญ่จนเห็นได้ หรือมีการลามไปที่ผิวหนังข้างเคียง (satellite tumors)
  • ระยะที่ IIIC รอยโรคแตกเป็นแผลแล้ว และต่อมน้ำเหลืองที่มะเร็งลามไปมีขนาดใหญ่จนเห็นได้ หรือมีการลามไปที่ผิวหนังข้างเคียง (satellite tumors) หรือรอยโรคขนาดใดก็ได้ที่ลามไปที่ต่อมน้ำเหลืองตั้งแต่ 4 ต่อมขึ้นไป
  • ระยะที่ IV เซลล์มะเร็งแพร่กระจายเข้าต่อมน้ำเหลืองไกลๆ เช่น ในช่องท้อง ไหปลาร้า หรือที่คอ และ/หรือ เข้ากระแสเลือดไปยังอวัยวะอื่น เช่น ปอด ตับ สมอง

การรักษามะเร็งผิวหนัง

การรักษาหลักของมะเร็งผิวหนังคือการผ่าตัด และในความรู้สึกของคนไข้ การตัดมะเร็งทิ้งไปคือวิธีแรกที่พวกเขาต้องการแม้จะอยู่ในระยะที่ IV แต่บางครั้งรอยโรคก็อยู่ในตำแหน่งที่ตัดทิ้งได้ยากโดยเฉพาะบริเวณใบหน้า รังสีรักษาจะเข้ามาทดแทนหรือช่วยเสริมการผ่าตัด นอกจากนั้น พวก Basal cell carcinoma ที่จำกัดเฉพาะที่และ Bowen's disease ยังสามารถใช้วิธี Photodynamic therapy (PDT) รักษาได้อีกด้วย สำหรับมะเร็งที่กระจายไปไกลแล้ว เคมีบำบัดจะเข้ามามีบทบาทร่วมกับการผ่าตัด

  1. การผ่าตัด มะเร็งผิวหนังมีการพัฒนาการผ่าตัดออกไปมากมายหลายวิธี แต่ละวิธีก็เหมาะกับชนิดของมะเร็ง ขนาดและระยะของโรค และตำแหน่งที่เป็นในแต่ละรอยโรคแตกต่างกัน การผ่าตัดที่ปัจจุบันมีทำกัน ได้แก่
    • Simple excision เป็นวิธีผ่าตัดขั้นพื้นฐาน ใช้กับพวก Nonmelanoma ส่วนใหญ่ที่อยู่ในตำแหน่งที่ตัดออกได้ง่าย ถ้าก้อนใหญ่มากและมีการสูญของผิวหนังจนผิดรูปอาจมีการปลูกถ่ายผิวหนังเข้ามาในภายหลัง มะเร็งระยะที่ I และ II สามารถหายขาดได้ด้วยการผ่าตัดแบบนี้
    • Mohs microsurgery เป็นการตัดเฉพาะรอยโรคที่เป็นมะเร็ง โดยมีการเสียผิวหนังปกติที่อยู่ข้างเคียงน้อยที่สุด วิธีการคือจะฝานมะเร็งออกทีละชั้นเป็นชั้นบาง ๆ และจี้ด้วยไฟฟ้าเพื่อห้ามเลือดก่อนปิดแผลด้วยผ้ากอซแล้วน้ำชิ้นเนื้อไปตรวจทางพยาธิด้วยกล้องจุลทรรศน์ เพื่อดูว่าตำแหน่งใดที่ยังมีมะเร็งเหลืออยู่ ผู้ป่วยนั่งรอผลการตรวจชิ้นเนื้อประมาณ 2 ชั่วโมง ถ้ายังพบเซลล์มะเร็ง แพทย์จะกลับไปตัดซ้ำด้วยวิธีเดิมในตำแหน่งที่มีมะเร็งเหลืออยู่จนกว่าจะไม่พบเซลล์มะเร็งผิวหนังเหลืออยู่ที่บริเวณรอยโรคนั้น หลังจากนั้นทำการปิดแผลโดยการเย็บแผลหรือปล่อยให้แผลหายเองตามความเหมาะสมแต่ละราย

      • วิธีนี้มักใช้กับมะเร็งที่กลับเป็นซ้ำ มีขนาดใหญ่กว่า 2 เซนติเมตร มีขอบเขตไม่ชัดเจน เกิดบนแผลเป็น ไม่สามารถตัดออกได้หมดหลังผ่าตัดด้วยวิธีธรรมดาแล้ว หรือเป็นมะเร็งชนิดที่เจริญอย่างรวดเร็วและรุนแรง

    • Electrosurgery (curettage and electrodesiccation) เป็นการขูดโดยใช้เครื่องมือขูดร่วมกับการจี้ไฟฟ้า ใช้เฉพาะรอยโรคที่มีขนาดเล็กและบาง เมื่อขูดผิวหนังแต่ละชั้นออกก็จะจี้ด้วยความร้อน จนถึงชั้นที่ขูดออกมาตรวจแล้วไม่พบเซลล์มะเร็งก็จะหยุด วิธีนี้มักเหลือแผลเป็นที่เป็นวงขาว (hypopigmented scar) ซึ่งอาจไม่เหมาะกับรอยโรคบางตำแหน่ง
    • Cryosurgery เป็นการผ่าตัดด้วยไนโตรเจนเหลว วิธีนี้จะไม่เจ็บ และไม่มีเลือดออก แต่ต้องกลับมาทำซ้ำหลายครั้ง วิธีนี้อาจเหมาะกับผู้ป่วยที่มีปัญหาเลือดออกง่ายหรือแพ้ยาชา แต่ก็เป็นวิธีที่มีอัตราการหายขาดน้อยที่สุด เพราะการสมานตัวของผิวหนังหลังจากทำแต่ละครั้งจะบดบังเซลล์มะเร็งที่ยังเหลืออยู่ข้างใต้
    • Laser surgery เป็นการผ่าตัดด้วย carbon dioxide หรือ erbium YAG เลเซอร์ เป็นการผ่าตัดที่ไม่มีเลือดออกเช่นกัน แต่จะใช้กับรอยโรคที่มีความตื้นมาก ๆ เท่านั้น เพราะมีอัตราการเกิดเป็นซ้ำค่อนข้างสูง ปัจจุบัน FDA ของสหรัฐยังไม่อนุญาตให้ใช้กับมะเร็งชนิด Squamous cell carcinoma

  2. การฉายแสง

    3. การฉายแสงสามารถใช้กับ Basal cell carcinoma หรือ Squamous cell carcinoma ที่กินพื้นที่ของผิวหนังค่อนข้างกว้างจนผ่าตัดยาก และมักใช้เป็นวิธีหลักในการรักษากรณีมีปัญหาสุขภาพที่ทำให้ผ่าตัดไม่ได้ นอกจากนั้นยังเป็นการรักษาเสริมในรายที่มีเซลล์มะเร็งเหลือหลังการผ่าตัด, มะเร็งที่มีการลุกลามไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างเคียงแล้ว, มะเร็งที่กลับมาเป็นซ้ำ

    เนื่องจากตำแหน่งของมะเร็งผิวหนังมักอยู่บริเวณใบหน้า ผู้ป่วยที่ได้รับการฉายแสงอาจมีผื่นแดงและแห้งบริเวณที่ได้รับการฉายแสง อาจทำให้เจ็บคอ คอแห้ง ไอ และอ่อนเพลียได้

  3. เคมีบำบัด

    4. เคมีบำบัดเป็นการใช้ยาทา ยากิน หรือยาฉีด เพื่อฆ่าเซลล์มะเร็งผิวหนัง ยาทา (5-FU cream) มักสงวนไว้รักษาเฉพาะพวก actinic keratois และ Bowen's disease ยากินหรือยาฉีดจะใช้กับมะเร็งผิวหนังที่มีการกระจายตัวแล้ว และส่วนใหญ่เพียงเพื่อทุเลาอาการ ไม่สามารถรักษาให้หายขาดได้

  4. การรักษาอื่น ๆ
    • การใช้แสงกระตุ้นยาเคมี (Photodynamic therapy, PDT) เป็นการใช้ยาเคมีชนิดที่ออกฤทธิ์เฉพาะเมื่อโดนแสงที่ความยาวคลื่นจำเพาะต่อยานั้น ใช้รักษา Basal cell carcinoma, Bowen's disease และพวก actinic keratosis ไม่ใช้ในรอยโรคที่หนาหรือลึกเพราะแสงจะผ่านเข้าไปไม่ได้
    • ภูมิคุ้มกันบำบัด (Immunotherapy) มีการใช้ Interferon ในการรักษา Squamous cell carcinoma ที่ลุกลามบริเวณจมูก ปาก คอ และยังมียา immunotherapy อีกหลายตัวที่พัฒนามาเป็นยาทารักษา Basal cell carcinoma และ actinic keratosis แต่ยาพวกนี้ยังมีราคาแพงมาก

จะเห็นว่าการรักษามะเร็งผิวหนังได้ผลดีในกรณีที่เป็น Basal cell carcinoma หรือชนิดอื่นที่ยังไม่มีการลุกลาม มะเร็งผิวหนังชนิด Melanoma ที่ลุกลามไปแล้วแทบจะไม่มีโอกาสรักษาให้หายขาดได้ ดังนั้นจึงควรที่ผู้ที่มีไฝหรือปานอยู่ก่อนควรจะได้สำรวจลักษณะสี ขนาด รูปร่างของมันเป็นประจำทุกเดือน หากพบความผิดปกติก็ควรปรึกษาแพทย์ผิวหนังทันที เพื่อการวินิจฉัยโรคที่รวดเร็ว