เนื้องอกไม่ร้ายที่กล่องเสียง (Benign laryngeal tumors)

กล่องเสียงเป็นอวัยวะสำคัญของทางเดินหายใจ ทำหน้าที่หลักในการเปล่งเสียง โครงสร้างประกอบด้วย
- ฝาปิดกล่องเสียง (epiglottis) เป็นกระดูกอ่อนที่ปิดหลอดลมขณะกลืนอาหาร
- กระดูกอ่อนอีก 8 ชิ้น ที่ช่วยป้องกันการกระแทกและเป็นจุดยึดเกาะของสายเสียง
- ข้อต่อ 1 คู่ (cricoarytenoid joints) ช่วยควบคุมทิศทางการเคลื่อนไหวของสายเสียง
- สายเสียง (vocal folds/cords) 2 เส้น ขึงเป็นมุมแหลมทางด้านหน้า
- กล้ามเนื้อ 3 กลุ่ม ที่ทำหน้าที่หุบ-กาง และยืด-หดสายเสียง
- เยื่อบุ เส้นเลือด เส้นประสาท และระบบน้ำเหลือง ที่ช่วยหล่อเลี้ยงและควบคุมการทำงาน

กล่องเสียงแบ่งออกเป็น 3 ส่วนหลัก ได้แก่

1. Supraglottis: ส่วนเหนือสายเสียงไปจนถึงฝาปิดกล่องเสียง
2. Glottis: ส่วนของสายเสียงและเอ็นที่กั้นระหว่าง Supraglottis กับ Subglottis
3. Subglottis: ส่วนใต้สายเสียงลงไปจนถึงขอบล่างของกระดูก Cricoid ก่อนต่อกับหลอดลม

โครงสร้างของสายเสียง

สายเสียงประกอบด้วย 5 ชั้นสำคัญ ดังนี้

1. Squamous epithelium: เยื่อบุชั้นนอกสุด ควบคุมความชื้น
2. Basement membrane: เยื่อบาง ๆ คั่นระหว่างเยื่อบุผิวกับเนื้อเยื่อชั้นล่าง
3. Superficial lamina propria (Reinke's space): ชั้นคล้ายเบาะกันกระแทก มี gelatin, fibrous และ elastic matrix
4. Vocal ligament: เอ็นแข็งแรง แบ่งเป็น 2 ชั้น — ชั้นบนเป็น elastin (Intermediate lamina propria) และชั้นล่างเป็น fibroblast และ collagen (Deep lamina propria)
5. Vocalis muscle: กล้ามเนื้อหนา อยู่แกนในสุด ทำหน้าที่เป็นโครงหลัก

เมื่อเปล่งเสียง ชั้นที่ 1–3 จะสั่นและเกิดเสียง ชั้นที่ 4 ทำหน้าที่ควบคุมการสั่นไม่ให้มากเกินไป ส่วนชั้นที่ 5 เป็นแกนหลักของสายเสียง

ความผิดปกติที่กล่องเสียงมีทั้งที่เป็นเนื้องอกและไม่ใช่เนื้องอก เช่น การอักเสบเรื้อรังหรือการบาดเจ็บ แต่เนื้องอกส่วนใหญ่ที่พบเป็นชนิดไม่ร้าย โดยเฉพาะในผู้ที่ใช้เสียงมาก เช่น ครู นักร้อง หรือพิธีกร สาเหตุหลัก ได้แก่:

• การใช้เสียงมากเกินไป หรือผิดวิธี (phonotrauma): เช่น ตะโกน พูดเสียงดังนาน ร้องเพลงผิดเทคนิค
• การสูบบุหรี่/ควันบุหรี่: ทำให้ระคายเคืองเรื้อรัง และเกิดการบวมน้ำของชั้น Reinke’s
• กรดไหลย้อนขึ้นคอ (LPR/GERD): กระตุ้นการอักเสบ เกิด granuloma, polyp
• การติดเชื้อไวรัส HPV: ทำให้เกิด laryngeal papillomatosis
• สิ่งแวดล้อม: อากาศแห้ง ฝุ่นควัน สารเคมี
• ฮอร์โมน/อายุ/เพศ: Reinke’s edema มักพบในสตรีวัยกลางคนที่สูบบุหรี่; เด็กเล็กอาจพบ hemangioma/papillomatosis
• การใส่ท่อช่วยหายใจ/การผ่าตัด/ไอเรื้อรัง: ทำให้เสี่ยงเกิด granuloma, polyp, cyst

ชนิดของเนื้องอกไม่ร้าย

1. ตุ่มคู่ที่สายเสียง (Vocal nodules)

เป็นตุ่มคู่สีขาวเล็ก ๆ ที่ด้านในของสายเสียงทั้งสองข้าง ตำแหน่งของตุ่มจะสมมาตรกันพอดี มักพบในเด็กและสตรี เกิดจากการใช้เสียงสูงมากเกินไป การสูบบุหรี่ หรือการมีกรดในกระเพาะไหลย้อนขึ้นมา ทำให้มีการบวมของสายเสียงชั้นนอกสุด และเกิดอาการเสียงขาดหรือเสียงแหบ ถือเป็นภาวะที่ไม่อันตราย สามารถหายหรือยุบลงเองได้ถ้าสาเหตุถูกกำจัดออกไป

2. ติ่งเนื้อที่สายเสียง (Vocal polyp)

เป็นติ่งเนื้อที่มีก้านเล็ก ๆ ห้อยติดกับสายเสียง มักเป็นข้างเดียว พบบ่อยในเพศชาย เกิดจากการใช้เสียงมากเกินไป หรือการใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulants) พยาธิสภาพจะอยู่ในชั้นที่ 3 (Reinke's space) อาจเป็นการบวม หรือเลือดออก หรือมีใยพังผืด ถ้ามีขนาดเล็กเพียงพักการใช้เสียงและหยุดใช้ยาก็อาจยุบไปเอง ถ้ามีขนาดใหญ่หรือไม่สามารถยุบเองได้แพทย์ถึงจะผ่าตัดออก

3. ถุงน้ำที่สายเสียง (Vocal cyst, Intracordal cyst)

ลักษณะเหมือนก้อนกลม ๆ อยู่ใต้ชั้นเยื่อบุ มีสีขาวหรือเหลือง อาจเป็นทั้งสองข้างก็ได้ แต่ตำแหน่งมักไม่สมมาตรกัน ถ้าเป็นข้างเดียวมักทำให้สายเสียงข้างนั้นขยับได้น้อยลง บางรายมีมาแต่กำเนิด ถ้าเกิดขึ้นทีหลังมักเป็นจากการใช้เสียงมาก การติดเชื้อ หรือกรดไหลย้อน แพทย์จะรักษาด้วยการผ่าตัดถ้ากำจัดสาเหตุแล้วยังคงมีถุงน้ำอยู่

4. ตาปลาที่สายเสียง (Reactive lesion)

เป็นการหนาตัวของสายเสียงอีกข้างหนึ่งเมื่อถูกรอยโรคด้านตรงกันข้ามกระทบอยู่ตลอดเวลา จากรูป ลูกศรสีน้ำเงินชี้ตรงตำแหน่งที่มีการหนาตัวของสายเสียงข้างนั้นเมื่อถูกชนด้วยถุงน้ำที่สายเสียงอีกข้างหนึ่งบ่อย ๆ การมีรอยโรคข้างหนึ่งและตาปลาอีกข้างหนึ่งในตำแหน่งที่สมมาตรกันอาจทำให้คิดว่าเป็นตุ่มคู่ที่สายเสียงได้ถ้ามีขนาดพอ ๆ กัน แต่สามารถแยกได้ด้วยการใช้เครื่องตรวจจับการสั่นของสายเสียงทั้งสองข้าง ในกรณีที่เป็นตาปลา เพียงแค่รักษารอยโรคข้างตรงข้ามตาปลาอีกข้างก็จะยุบหายไปเอง

5. สายเสียงบวม (Reinke's edema, Polypoid corditis, Smoker's polyps)

เกิดจากการบวมใน Reinke's space มักเป็นทั้งสองข้าง สาเหตุหลักคือการสูบบุหรี่และใช้เสียงมาก ทำให้เสียงแหบ หากบวมมากอาจอุดกั้นทางเดินหายใจ การรักษาต้องเลิกบุหรี่และลดการใช้เสียง หากไม่ดีขึ้นจึงพิจารณาผ่าตัด ซึ่งมีความเสี่ยงจะเกิดแผลเป็น

6. กรานูโลมาที่กล่องเสียง (Vocal process granuloma)

เป็นก้อนเนื้อที่ปลายสายเสียงส่วนที่เกาะกับกระดูกอ่อน arytenoid อาจเป็นทั้งสองข้าง มักพบในเพศชาย เกิดจากการบาดเจ็บของสายเสียง เช่นจากกรดไหลย้อน การไอเรื้อรัง การขากเสมหะบ่อย หรือการใส่่ท่อช่วยหายใจ กรานูโลมาที่กล่องเสียงเป็นภาวะที่ไม่อันตราย อาการคือเสียงแหบ เสียงต่ำ รู้สึกสากคอ ส่วนใหญ่หายได้เองภายใน 3–6 เดือน การผ่าตัดจะพิจารณาเมื่อเสียงเปลี่ยนจนส่งผลกระทบต่ออาชีพ ก้อนใหญ่ เกิดเป็นซ้ำ หรือสงสัยมะเร็ง

7. แพพิโลมาที่สายเสียง (Vocal papilloma)

เป็นเนื้องอกที่มีฐานกว้าง แผ่บนสายเสียง มีแนวโน้มกลายเป็นมะเร็ง สัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV สายพันธุ์ 6, 11, 16, 18 ในเด็กมักมีลักษณะพวงองุ่น ก้อนใหญ่มากกว่าผู้ใหญ่ เชื่อว่าเกิดจากการติดเชื้อ HPV ในช่องคลอดของมารดา ภาพที่แสดงเป็นแพพิโลมาที่พบในผู้ใหญ่ มักอยู่เฉพาะที่ ไม่ปูดโปนมาก

การรักษาหลักคือผ่าตัดผ่านกล้องด้วย CO₂ laser หรือ Microdebrider หากก้อนใหญ่ ร่วมกับยาทา/ยาฉีดเพื่อลดการกลับซ้ำ

8. ถุงลมของกล่องเสียง (Laryngocele)

เป็นการโป่งพองของ laryngeal ventricle ระหว่าง true กับ false vocal cords ทำให้เกิดถุงลมต่อกับทางเดินหายใจ เมื่อมีการเพิ่มแรงดันภายในกล่องเสียง เช่น นักดนตรีที่ใช้เครื่องเป่า คนงานที่ทำหน้าที่เป่าแก้ว นักยกน้ำหนัก หรือแม้แต่ผู้ป่วยที่ไอรุนแรง จะทำให้ถุงลมโป่งขึ้นดังภาพล่าง ซึ่งอาจอุดทางเดินหายใจ หรือพองออกมาที่คอใต้คางให้เห็นได้

ถุงลมของกล่องเสียงทำให้เสียงแหบและอาจเกิดการติดเชื้อ ข้างในถุงจึงอาจเป็นลม น้ำ หรือหนองก็ได้ การรักษาคือผ่าตัด

9. เนื้องอกหลอดเลือด (Hemangioma)

มักพบในทารกบริเวณ supraglottis ทำให้หายใจเสียงดังหรืออุดกั้นทางเดินหายใจ ส่วนในผู้ใหญ่พบได้น้อย

10. เนื้องอกที่พบน้อยอื่น ๆ

เช่น chondroma, schwannoma, และ amyloidosis มักพบในผู้ใหญ่ โตช้า ทำให้เสียงแหบหรือกลืนลำบาก โดย chondroma ต้องแยกจากมะเร็ง chondrosarcoma

อาการที่พบบ่อย

• เสียงแหบ โทนเสียงเปลี่ยน คุณภาพเสียงลดลง พูดนานแล้วล้า
• เสียงแตกพร่า ควบคุมระดับเสียงยาก ช่วงเสียงต่ำลง (โดยเฉพาะใน Reinke’s edema)
• รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม เคืองคอ ไอ/กระแอมบ่อย
• กลืนลำบาก เจ็บคอขณะใช้เสียง
• หายใจมีเสียงวี้ดหรือหอบ (ในก้อนโต เช่น papilloma, hemangioma, laryngocele)
• สัญญาณเตือน: เสียงแหบนานกว่า 3–4 สัปดาห์ในผู้สูบบุหรี่หรือสูงอายุ ควรตรวจเพื่อคัดกรองมะเร็ง

วิธีตรวจวินิจฉัย

1. ซักประวัติ: อาชีพ เทคนิคการใช้เสียง ระยะเวลาเสียงแหบ ประวัติสูบบุหรี่ กรดไหลย้อน หรือใส่ท่อ
2. ตรวจร่างกายและส่องกล่องเสียง:
   • Flexible nasolaryngoscopy: ดูตำแหน่งและลักษณะรอยโรค
   • Stroboscopy: ประเมินการสั่นของสายเสียง แยกปุ่ม ติ่ง หรือซีสต์
3. ประเมินคุณภาพเสียง โดยนักแก้ไขการพูด เช่น GRBAS, acoustic, aerodynamic
4. ภาพถ่ายรังสี: CT/MRI เมื่อสงสัยรอยโรคลึก อยู่นอกสายเสียง หรืออุดทางเดินหายใจ เช่น laryngocele หรือ chondroma
5. ตรวจชิ้นเนื้อ: หากวินิจฉัยไม่ชัดหรือสงสัย dysplasia
6. ตรวจเฉพาะทาง: HPV typing ใน papilloma หรือ pH monitoring ในผู้สงสัยกรดไหลย้อนรุนแรง

วิธีรักษา

1. การรักษาแบบอนุรักษ์นิยม
   • ปรับพฤติกรรมการใช้เสียง (voice hygiene): พักเสียง ดื่มน้ำ หลีกเลี่ยงตะโกน
   • กายภาพบำบัดเสียง (voice therapy): เป็นแนวทางหลักสำหรับ vocal nodules และเป็นแนวทางร่วมในรอยโรคอื่น
   • เลิกบุหรี่/หลีกเลี่ยงควัน: สำคัญมากใน Reinke’s edema และ polyp
   • ควบคุมกรดไหลย้อน: ปรับพฤติกรรมการกิน นอน ยกหัวเตียง ใช้ยา PPI/H2 blocker
   • ยารักษาตามอาการ เช่น โรคภูมิแพ้/ไซนัสอักเสบ
2. การผ่าตัด/หัตถการ
   • Microlaryngoscopic surgery: มาตรฐานสำหรับ polyp, cyst, Reinke’s edema
   • เลเซอร์ (CO₂, KTP, PDL): ใช้กับรอยโรคเล็กหรือ papilloma
   • ส่องกล้องเอาออก: สำหรับ internal laryngocele หรือ saccular cyst
   • Hemangioma เด็ก: ใช้ propranolol หรือเลเซอร์/ผ่าตัดเมื่ออุดกั้น
   • Papillomatosis: ตัดซ้ำตามอาการ อาจใช้ bevacizumab หรือพิจารณาวัคซีน HPV
3. การติดตามหลังผ่าตัด
   • พักเสียงและทำ voice therapy เพื่อป้องกันการกลับซ้ำ
   • ควบคุมปัจจัยเสี่ยง เช่น บุหรี่ กรดไหลย้อน
   • ติดตามผลด้วย stroboscopy และการประเมินเสียง โดยเฉพาะใน papillomatosis

สรุป

เนื้องอกไม่ร้ายที่กล่องเสียงเป็นสาเหตุสำคัญของเสียงแหบ ปัจจัยเสี่ยงหลักคือการใช้เสียงมากเกินไป การสูบบุหรี่ และกรดไหลย้อน การวินิจฉัยใช้การส่องกล่องเสียงร่วมกับการประเมินเสียง การรักษาเริ่มจากการดูแลสุขอนามัยเสียงและการทำ voice therapy หากไม่ดีขึ้นจึงใช้การผ่าตัดหรือเลเซอร์

การดูแลหลังผ่าตัดและการควบคุมปัจจัยเสี่ยงเป็นสิ่งสำคัญในการป้องกันการกลับซ้ำ โดยทั่วไปพยากรณ์โรคดีและโอกาสกลายเป็นมะเร็งต่ำ ยกเว้นใน vocal papilloma ที่ต้องติดตามใกล้ชิด