เนื้องอกร้ายที่กระดูก (Malignant bone tumors)

เนื้องอกร้ายที่กระดูกแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ได้แก่

1. มะเร็งกระดูกปฐมภูมิ คือเนื้องอกร้ายที่เกิดจากกระดูกบริเวณนั้นโดยตรง พบได้ค่อนข้างน้อย คิดเป็นเพียงประมาณ 0.5% ของเนื้องอกปฐมภูมิทั้งหมดของร่างกาย
2. มะเร็งกระดูกทุติยภูมิ คือมะเร็งที่มีต้นกำเนิดจากอวัยวะอื่นแล้วแพร่กระจายมาที่กระดูก ปัจจุบันพบมากขึ้นเรื่อย ๆ มะเร็งที่มักแพร่กระจายมาที่กระดูก ได้แก่ มะเร็งเต้านม ต่อมลูกหมาก ปอด ไต และต่อมไทรอยด์ ตามลำดับ

ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ

• ช่วงวัย: มะเร็งกระดูกปฐมภูมิมักพบในวัยรุ่นช่วงที่กระดูกเจริญเติบโตเร็ว ส่วนมะเร็งกระดูกทุติยภูมิมักพบในวัยกลางคนถึงสูงอายุ
• การได้รับรังสีในอดีตบริเวณกระดูก
• โรคหรือความผิดปกติของกระดูกแต่กำเนิด หรือโรคกระดูกเรื้อรัง (เช่น Paget disease of bone)
• พันธุกรรมบางชนิด (เช่น กลุ่มโรคที่มียีนต้านมะเร็งกลายพันธุ์)

มะเร็งกระดูกปฐมภูมิ (Primary bone cancer)

พบได้ไม่บ่อย แต่อาจมีหลายชนิดที่สำคัญ ได้แก่

1. Osteosarcoma

พบมากในวัยรุ่นและผู้ใหญ่วัยต้น หากเกิดในผู้สูงอายุมักเกี่ยวข้องกับโรค Paget หรือประวัติการฉายรังสี
- ตำแหน่งที่พบบ่อย: รอบข้อเข่า (ปลายกระดูกต้นขาหรือต้นกระดูกหน้าแข้ง) และกระดูกต้นแขน
- ลักษณะเด่น: สร้างเนื้อกระดูกผิดปกติ (osteoid) ภาพเอกซเรย์อาจเห็นลักษณะ "sunburst" หรือ Codman triangle
- การรักษา: เคมีบำบัดก่อนผ่าตัด (neoadjuvant) ร่วมกับการผ่าตัดตัดกว้างแบบเก็บอวัยวะ (limb-salvage) และให้เคมีบำบัดต่อหลังผ่าตัด
- พยากรณ์โรค: ขึ้นกับการตอบสนองต่อเคมีบำบัด หากมีการกระจายไปปอด พยากรณ์จะแย่ลง

2. Ewing Sarcoma

พบในเด็กโตถึงผู้ใหญ่วัยต้น
- ตำแหน่งที่พบบ่อย: กระดูกเชิงกราน กระดูกยาวของแขนขา และซี่โครง
- ลักษณะเด่น: ภาพรังสีมักพบลักษณะ "onion-skin" periosteal reaction ตอบสนองต่อรังสีรักษาได้ดีมาก
- การรักษา: เคมีบำบัดหลายชนิด (เช่น VDC/IE) ร่วมกับการผ่าตัด และ/หรือรังสีรักษาเพื่อควบคุมเฉพาะที่
- พยากรณ์โรค: หากได้รับการรักษาครบวงจรพยากรณ์ดีขึ้นมาก แต่จะลดลงหากมีการกระจาย

3. Chordoma

เกิดจากเซลล์โนโตคอร์ด (notochord) ที่เหลืออยู่ตั้งแต่ตัวอ่อน พบได้น้อยมากและมักพบในผู้ใหญ่
- ตำแหน่งที่พบบ่อย: หลังส่วนล่าง (กระดูกเชิงกราน ก้นกบ) และฐานกะโหลกศีรษะด้านหลัง (clivus)
- ลักษณะเด่น: โตช้า แต่มีการลุกลามเฉพาะที่สูง
- การรักษา: ผ่าตัดให้กว้างที่สุด ร่วมกับรังสีรักษาพลังงานสูงและแม่นยำสูง (เช่น proton หรือ carbon-ion) หากทำได้
- พยากรณ์โรค: มีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูง ต้องติดตามระยะยาว

4. Sarcoma of Bone

พบน้อยมาก มีได้หลายชนิด เช่น Undifferentiated Pleomorphic Sarcoma (UPS) of Bone, Malignant Fibrous Histiocytoma of Bone, และ Fibrosarcoma of Bone
- ตำแหน่งที่พบบ่อย: กระดูกยาวของแขนขา หรือขากรรไกร
- การรักษา: ผ่าตัดกว้างเป็นหลัก อาจให้เคมีบำบัดหรือรังสีรักษาเพิ่มเติมตามระยะและความเสี่ยง
- พยากรณ์โรค: ปานกลางถึงไม่ดี ขึ้นกับระยะโรคและการผ่าตัดได้ขอบสะอาดหรือไม่

วิธีการรักษา

• ผ่าตัด: เน้นการตัดกว้าง (wide resection) พร้อมสร้างกระดูกทดแทนหรือใส่ข้อเทียมเพื่อเก็บอวัยวะ
• เคมีบำบัด:
  • Osteosarcoma: ใช้สูตรหลายชนิดก่อนและหลังผ่าตัด เช่น methotrexate ขนาดสูง, doxorubicin, cisplatin และอาจใช้ ifosfamide
  • Ewing sarcoma: ใช้สูตรผสม เช่น VDC/IE เป็นรอบ
• รังสีรักษา: สำคัญใน Ewing sarcoma และ Chordoma (ใช้เทคนิคพลังงานสูงความแม่นยำสูง) รวมถึงใช้เพื่อบรรเทาปวดหรือควบคุมชายขอบ
• เวชบรรเทาอาการและฟื้นฟู: ควบคุมความปวด ฟื้นฟูการใช้แขนขา และป้องกันภาวะแทรกซ้อน

มะเร็งกระดูกทุติยภูมิ (Bone metastases)

พบได้บ่อยกว่ามะเร็งกระดูกปฐมภูมิหลายเท่า เนื่องจากกระดูกเป็นอวัยวะที่รับการแพร่กระจายของมะเร็งจากที่อื่นมาเป็นอันดับที่ 3 รองจากปอดและตับ และการรักษามะเร็งที่ดีขึ้นในปัจจุบันทำให้ผู้ป่วยมีชีวิตยืนยาวขึ้น แต่ก็มีโอกาสกลับเป็นซ้ำและพบการแพร่กระจายมาที่กระดูกมากขึ้น

ตำแหน่งที่มะเร็งมักแพร่กระจายมาคือ กระดูกสันหลัง กระดูกเชิงกราน และกระดูกต้นขา ซึ่งได้รับเลือดจาก Batson’s plexus (เครือข่ายหลอดเลือดดำที่ไม่มีลิ้นเชื่อมต่อกับช่องท้อง) ผู้ป่วยมักมีอาการปวดกระดูกอย่างรุนแรง อาจเกิดกระดูกหัก หรือมีการกดทับเส้นประสาทและไขสันหลังจนสูญเสียการควบคุมการขับถ่าย

การตรวจวินิจฉัย

• ซักประวัติและตรวจร่างกาย: ดูตำแหน่ง อาการปวด การโตของก้อน และระยะเวลาที่เป็น
• ตรวจภาพถ่าย:
  • เอกซเรย์ธรรมดา: เพื่อประเมินลักษณะ osteoblastic หรือ osteolytic มะเร็งต่อมลูกหมากมักเป็น osteoblastic (กระดูกหนาตัว) มะเร็งปอด ไต ไทรอยด์มักเป็น osteolytic (กระดูกถูกทำลาย) เสี่ยงกระดูกหัก ส่วนมะเร็งเต้านมมักเป็นแบบผสม และมักแพร่ไปซี่โครงก่อน
  • MRI: ประเมินขอบเขตรอยโรค เนื้อเยื่ออ่อน และเส้นประสาทหรือหลอดเลือดที่เกี่ยวข้อง
  • CT: ใช้ดูรายละเอียดกระดูก เตรียมผ่าตัด และประเมินปอดในกรณีซาร์โคมา
  • Bone scan หรือ PET-CT: ใช้คัดกรองหลายตำแหน่งและประเมินระยะโรค
• การตรวจเลือด: CBC, ค่าอักเสบ, แคลเซียม/ฟอสฟอรัส/ALP, ค่าการทำงานไต–ตับ และตัวบ่งชี้มะเร็ง (เช่น PSA ในมะเร็งต่อมลูกหมาก)
• การตรวจชิ้นเนื้อ (Biopsy): อาจไม่จำเป็นหากทราบมะเร็งต้นกำเนิดชัดเจน แต่ถ้าไม่มีประวัติและการตรวจภาพถ่ายไม่พบแหล่งเนื้องอก อาจจำเป็นต้องตรวจชิ้นเนื้อจากกระดูก

วิธีการรักษา

• รักษาตามมะเร็งต้นกำเนิด: เช่น เคมีบำบัด ฮอร์โมนบำบัด ยามุ่งเป้า หรือภูมิคุ้มกันบำบัด
• ยาปรับสมดุลกระดูก: เช่น Bisphosphonates หรือ Denosumab เพื่อลดการเกิดกระดูกหักและภาวะแทรกซ้อน
• รังสีรักษาเฉพาะที่: เพื่อบรรเทาปวด ควบคุมรอยโรค หรือหลังผ่าตัดยึดกระดูก
• การผ่าตัด/ยึดกระดูก: สำหรับกรณีกระดูกหักทางพยาธิวิทยา หรือเสี่ยงหักสูง รวมถึงการเสริมกระดูกสันหลัง (vertebroplasty/kyphoplasty)
• การอุดหลอดเลือดเลี้ยงเนื้องอก (embolization): โดยเฉพาะในรอยโรคที่มีเลือดเลี้ยงมาก เช่น มะเร็งไต
• การดูแลแบบประคับประคอง: ควบคุมอาการปวด การเคลื่อนย้ายอย่างปลอดภัย โภชนาการ และการสนับสนุนด้านจิตใจ

สรุป

เนื้องอกร้ายที่กระดูกแบ่งเป็นกลุ่มปฐมภูมิ (เช่น osteosarcoma, Ewing sarcoma, chordoma) ซึ่งพบได้น้อย และกลุ่มทุติยภูมิที่แพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่น ซึ่งพบได้บ่อยกว่ามาก อาการหลัก ได้แก่ ปวดกระดูกเรื้อรัง ก้อน บวม หรือกระดูกหักจากแรงเพียงเล็กน้อย การวินิจฉัยต้องอาศัยการซักประวัติ ตรวจร่างกาย การถ่ายภาพหลากหลายชนิด และการตรวจชิ้นเนื้อโดยผู้เชี่ยวชาญ

การรักษาต้องใช้ทีมสหสาขาวิชาชีพ ผสมผสานการผ่าตัด เคมีบำบัด รังสีรักษา และยาที่มีผลต่อกระดูก โดยเป้าหมายคือการหายขาดในโรคปฐมภูมิระยะเฉพาะที่ และการควบคุมอาการ/ภาวะแทรกซ้อนเพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีที่สุดในกรณีที่โรคแพร่กระจายมาที่กระดูก