เนื้องอกที่ต่อมใต้สมอง (Pituitary tumors)

ต่อมใต้สมองเป็นต่อมไร้ท่อเดี่ยว อยู่ตรงกึ่งกลางของฐานสมอง เหนือโพรงหลังจมูก ในแอ่งของกระดูก Sphenoid ขนาดของต่อมเล็กเพียงเมล็ดถั่วลิสง แต่ทำหน้าที่เสมือนเป็น "หัวหน้า" ของต่อมไร้ท่อทั้งหลาย เพราะมันหลั่งฮอร์โมนมาควบคุมต่อมไร้ท่อต่าง ๆ อีกชั้นหนึ่ง

ในการกำเนิดของตัวอ่อน ต่อมใต้สมองเจริญมาจากเนื้อเยื่อ 2 ส่วน คือส่วนของสมองที่ยื่นลงมาประกบกับเนื้อเยื่อของช่องปากที่ม้วนขึ้นไป

เกิดเป็นต่อมใต้สมองส่วนหน้าซึ่งเป็นเนื้อต่อมจริง (สีฟ้าอ่อนในรูป) สามารถผลิตฮอร์โมนได้เอง กับต่อมใต้สมองส่วนหลังที่เจริญมาจากเนื้อเยื่อประสาท (สีฟ้าเข้มในรูป) เป็นที่เก็บฮอร์โมนที่หลั่งจากสมองส่วน Hypothalamus ก่อนที่จะหลั่งเข้าสู่กระแสเลือด โดยมีช่อง Rathke's pouch อยู่ตรงกลาง ปกติเมื่อคนเราโตขึ้นช่องนี้จะปิดไป ถ้าไม่ปิดก็จะมีน้ำเข้าไปอยู่ในนั้น มากเข้าก็จะกลายเป็นถุงน้ำที่เรียกว่า Rathke’s cleft cyst อาการจะคล้ายกับเนื้องอกที่ต่อมใต้สมอง

ความจริง Rathke's pouch นี้จะแบ่งต่อมใต้สมองส่วนหน้ากับส่วนกลาง แต่ในคนต่อมใต้สมองส่วนกลางจะมีขนาดเล็กมาก และจัดเป็นส่วนหนึ่งของต่อมใต้สมองส่วนหน้า ทำหน้าที่สร้างฮอร์โมนที่ควบคุมการสร้างเมลานินที่ผิวหนัง ในสัตว์ที่สามารถเปลี่ยนสีผิวได้ต่อมใต้สมองส่วนกลางนี้จะมีขนาดใหญ่

ต่อมใต้สมองส่วนหน้าทำหน้าที่สร้างฮอร์โมน 2 ประเภทคือ

  1. ประเภทที่ไปกระตุ้นให้ต่อมไร้ท่ออื่นสร้างฮอร์โมนออกมา ได้แก่
    • ACTH (Adrenocortico trophic hormone) กระตุ้นต่อมหมวกไตชั้นนอกให้สร้างฮอร์โมน cortisol
    • TSH (Thyroid stimulating hormone) กระตุ้นต่อมไทรอยด์ให้สร้างฮอร์โมน T3 และ T4
    • Gn (Gonadotrophin) กระตุ้นรังไข่และลูกอัณฑะให้สร้างฮอร์โมนเพศเมื่อถึงวัยเจริญพันธุ์
  2. ประเภทที่ไปมีผลต่ออวัยวะเป้าหมายโดยตรง ได้แก่
    • GH (Growth hormone) ทำให้กระดูกและกล้ามเนื้อเจริญเติบโต ร่างกายสูงใหญ่
    • PRL (Prolactin hormone) ทำให้เต้านมสร้างน้ำนมในผู้หญิงหลังคลอดที่เลี้ยงทารก ขณะที่ทารกดูดนมแม่ก็จะมีการกระตุ้นให้หลั่ง ฮอร์โมนนี้เพิ่มมากขึ้นทำให้มีน้ำนมเลี้ยงทารกตลอดเวลา

ต่อมใต้สมองส่วนหลังทำหน้าที่เก็บและหลั่งฮอร์โมน 2 ชนิดที่สร้างจาก Hypothalamus คือ

    • ADH (Antidiuretic hormone หรือ Vasopressin) กระตุ้นการดูดน้ำกลับเข้าสู่ท่อหน่วยไตเมื่อปริมาณน้ำในเลือดลดลง
    • Oxytocin กระตุ้นกล้ามเนื้อมดลูกให้บีบเป็นระยะ ๆ เมื่อจะคลอดลูก

เนื้องอกปฐมภูมิของต่อมใต้สมองเกือบทั้งหมดเป็นเนื้องอกไม่ร้าย (ไม่แพร่กระจาย) แต่ส่งผลให้เกิดความผิดปกติในวงกว้าง เพราะหน้าที่บัญชาการต่อมไร้ท่อและดูแลอวัยวะเป้าหมายทั้งหมดของมัน และถึงแม้มันจะเป็นชนิดที่ไม่หลั่งฮอร์โมน แต่โดยตำแหน่งที่มันอยู่ใกล้ศูนย์กลางของอวัยวะสำคัญหลายชนิด ขนาดที่โตขึ้นเพียงเล็กน้อยก็อาจส่งผลถึงแก่ชีวิตได้

เนื้องอกไม่ร้ายที่ต่อมใต้สมอง (Benign pituitary tumors)

เนื้องอกไม่ร้ายที่ต่อมใต้สมองพบประมาณ 15% ของเนื้องอกที่สมองทั้งหมด ส่วนใหญ่เป็น Pituitary adenoma ซึ่งเป็นเนื้องอกของต่อมส่วนหน้า มีทั้งที่สร้างฮอร์โมนผิดปกติและที่ไม่ได้สร้างฮอร์โมน พบได้ทุกช่วงอายุ ในคนอายุน้อยมักเป็นชนิดที่สร้างฮอร์โมนผิดปกติ อีกชนิดหนึ่งคือ Craniopharyngioma เป็นเนื้องอกที่โตมาจากขั้วของต่อมใต้สมอง (stalk) ขึ้นไปทางโพรงน้ำที่สามของสมอง (third ventricle) ก่อน แต่พอขนาดโตมาก ๆ ก็จะเบียดไปหมดทุกส่วนในบริเวณนั้น เนื้องอกชนิดนี้ 55% พบในเด็กอายุระหว่าง 5-14 ปี

อาการของโรค

  1. อาการที่เกิดจากการสร้างฮอร์โมนผิดปกติ
  2. ร้อยละ 75 ของเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองจะสร้างฮอร์โมนผิดปกติ ในส่วนนี้ร้อยละ 50 จะสร้าง PRL, ร้อยละ 20 จะสร้าง GH, ร้อยละ 20 จะสร้าง ACTH, และร้อยละ 10 จะสร้างฮอร์โมนหลายชนิดรวมกัน

    • เนื้องอกที่สร้าง PRL เรียกว่า Prolactinoma ในเพศหญิงจะทำให้ขาดประจำเดือน เต้านมมีน้ำนมไหล ช่องคลอดแห้ง มีบุตรยาก ในเพศชายจะทำให้เต้านมมีขนาดใหญ่ขึ้น อวัยวะเพศไม่แข็งตัว ขนตามตัวลดลง และความต้องการทางเพศลดลง มีบุตรยาก
    • เนื้องอกที่สร้าง GH ทำให้เกิดโรค Gigantism ในเด็ก และ Acromegaly ในผู้ใหญ่ ในเด็กจะทำให้ตัวโต สูงใหญ่กว่าเด็กวัยเดียวกัน (แต่พัฒนาการทางสมอง และการเจริญเติบโตทางเพศไม่ได้โตเร็วเหมือนร่างกาย) ในผู้ใหญ่จะทำให้กระดูกมือ เท้า และใบหน้าขยายใหญ่ขึ้น ฟันห่าง เหงื่อออกมาก ผิวมัน เป็นสิวง่าย ความดันโลหิตสูง อ่อนเพลีย หัวใจล้มเหลว เป็นเบาหวานและไขข้ออักเสบ (ปวดตามข้อต่าง ๆ บ่อย) อาการในผู้ใหญ่จะเห็นได้ช้ากว่าในเด็ก
    • เนื้องอกที่สร้าง ACTH ทำให้เกิดโรคคุชชิ่ง (Cushing's disease) โดยอาการจะเหมือน Cushing's syndrome (กลุ่มอาการที่มี cortisol ในเลือดมากเกินไป) ได้แก่ หน้ากลม มีหนอกบริเวณบ่าและหลังส่วนบน ตัวอ้วนแต่แขนขาลีบ ผิวหนังบางลง มีจ้ำเลือดออกง่าย อ่อนเพลีย ไม่มีแรง ซึมเศร้า ขี้ลืม ประจำเดือนมาไม่ปกติ ขนดก ความดันโลหิตสูง หัวใจล้มเหลว เส้นเลือดอุดตัน เบาหวาน กระดูกพรุนแตกหักง่าย
    • เนื้องอกที่สร้าง TSH จะทำให้เกิดภาวะคอพอกเป็นพิษ (Hyperthyroidism) คือมีอาการมือสั่น ใจสั่น ชีพจรเต้นเร็ว กระวนกระวาย เหงื่อออกมาก กินจุแต่น้ำหนักลด นอนไม่หลับ อ่อนเพลีย ท้องเดินบ่อย

  3. อาการที่เกิดจากเนื้องอกกดเบียดอวัยวะต่าง ๆ
  4. เนื้องอกที่ไม่ได้สร้างฮอร์โมนจะไม่มีอาการใดใดให้เห็นจะกว่ามันจะโตจนเบียดอวัยวะอื่น อวัยวะแรกที่มันมักกดคือเส้นประสาทตา ทำให้เกิดอาการปวดศีรษะ เห็นภาพซ้อนหรือภาพขาดหายไปบางส่วน ตามัวลง หนังตาตก ต่อมาจะเบียดเส้นประสาทใบหน้า ทำให้ปวดหรือชาบริเวณใบหน้า จากนั้นมันจะเบียดเนื้อต่อมด้วยกันเอง ทำให้ต่อมสร้างฮอร์โมนได้น้อยลง เกิดอาการ อ่อนล้า ผมบาง ผิวหนังซีด

    เนื้องอกที่ไม่ได้สร้างฮอร์โมนบางครั้งจะเบียดเนื้อต่อมส่วนที่ดี ทำให้ทั่วทั้งต่อมใต้สมองสร้างฮอร์โมนไม่เพียงพอ เกิดภาวะที่เรียกว่า Hypopituitarism ซึ่งจะมีอาการเบื่ออาหาร ไม่มีแรง ประจำเดือนมาไม่ปกติ ผิวแห้ง ปวดตามข้อ ความดันโลหิตต่ำ เวียนศีรษะเวลาลุกขึ้น ระดับเกลือโซเดียมในเลือดต่ำ ความต้องการทางเพศลดลง มีบุตรยาก

    หากโชคไม่ดีเนื้องอกที่ขยายใหญ่อาจทำให้เส้นเลือดที่มาเลี้ยงภายในต่อมฉีกขาด เกิดเลือดออกภายในต่อม ในกรณีนี้ต่อมใต้สมองจะขาดเลือดเฉียบพลัน เนื้อต่อมจะบวม ตาย และเน่า เรียกว่าภาวะ pituitary apoplexy ผู้ป่วยจะปวดศีรษะอย่างฉับพลันและรุนแรงมาก ตามองไม่เห็นหรือเห็นภาพผิดไป หนังตาตก ม่านตาขยายผิดปกติ ภาวะนี้จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน

    อาการของ Craniopharyngioma ในเด็กคือ ตัวแคระแกร็น เป็นหนุ่มสาวช้า ปวดศีรษะ อาเจียน ตามัว เห็นภาพผิดปกติ ในผู้ใหญ่จะทำให้หิวน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย อ้วนขึ้น ประจำเดือนไม่ปกติ มีน้ำนมไหลจากเต้านม ซึมเศร้าเหงาหงอย ความดันโลหิตต่ำ ท้องผูก ผิวแห้ง ตามัว เห็นภาพซ้อน ปวดศีรษะ อาเจียน สับสน

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอาศัยประวัติอาการต่าง ๆ ที่มี การตรวจร่างกายอย่างละเอียด การตรวจลานสายตาโดยจักษุแพทย์ การทำ MRI ดูต่อมใต้สมองโดยเฉพาะ และการเจาะเลือดดูระดับของฮอร์โมนต่าง ๆ

การรักษา

การรักษาขึ้นกับชนิดของเนื้องอก เนื้องอกที่มีขนาดเล็ก โตช้า และไม่ได้สร้างฮอร์โมนอาจไม่จำเป็นต้องรักษา แต่ให้ทำ MRI ติดตามขนาดก้อนเป็นระยะ ๆ

Prolactinoma ร้อยละ 80 สามารถรักษาได้ด้วยยากลุ่ม dopamine agonist เช่น Cabergoline, Bromocriptine ยากลุ่มนี้จะไปต้านฤทธิ์ของฮอร์โมน PRL, ลดการสร้างฮอร์โมนจากต่อมใต้สมอง, และทำให้เนื้องอกฝ่อลงไปเอง ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด

Acromegaly และ Gigantism รักษาด้วยการผ่าตัดเนื้องอกออกไป การผ่าตัดมักใช้วิธี Transsphenoidal microsurgery โดยการส่องกล้องเข้าทางจมูก ผ่าน sphenoid sinus น้อยรายที่จำเป็นต้องผ่าตัดเปิดกะโหลก ถ้าแพทย์สามารถตัดเนื้องอกออกได้หมด ระดับของ GH ในเลือดจะลดลงจนเป็นปกติ ถ้าแพทย์ไม่สามารถตัดออกได้หมด ระดับของ GH ในเลือดจะยังคงสูงอยู่ แพทย์จะให้การรักษาต่อด้วยยากลุ่ม Somatostatin analogue (Octreotide) เพื่อลดการสร้าง GH หรือยากลุ่ม Pegvisomant ที่ยับยั้งการออกฤทธิ์ของ GH ยากลุ่มแรกจะฉีดเดือนละครั้ง ขณะที่ยากลุ่มหลังจะฉีดวันละครั้ง ผู้ป่วยบางรายอาจได้รับการพิจารณาฉายรังสีในปริมาณน้อย ๆ ทุกวันเพื่อลดขนาดของก้อนที่เหลืออยู่ด้วย

Cushing's disease รักษาด้วยการผ่าตัดเช่นเดียวกัน ร้อยละ 90 หายขาดด้วยการผ่าตัดเพียงอย่างเดียว รายที่ยังไม่หายมักใช้วิธีผ่าตัดซ้ำเป็นครั้งที่สอง จนเมื่อไม่ได้ผลจริง ๆ จึงใช้รังสีรักษาเข้าช่วย นอกจากนั้นอาจใช้ยาที่ยับยั้งการสร้าง cortisol และฮอร์โมนเพศ (เช่น Ketoconazole, Metyrapone, Mitotane, และ Aminoglutethinide); ยาที่ลดการสร้างทั้ง ACTH และ cortisol (เช่น Pasireotide); หรือยาที่ยับยั้งการออกฤทธิ์ของ cortisol (เช่น Mifepristone)

เนื้องอกที่สร้าง TSH จะรักษาด้วยการผ่าตัดก่อน ถ้ายังไม่ได้ผลจะใช้ยา Somatostatin analogue ช่วย บางรายอาจพิจารณารังสีรักษาร่วมไปด้วย

ส่วน Craniopharyngioma นิยมให้การผ่าตัดร่วมกับรังสีรักษาทุกราย ในกรณีที่เนื้องอกโตขึ้นไปทางสมอง ต้องใช้วิธีผ่าตัดโดยการเปิดกะโหลก (Craniotomy)

เนื้องอกที่ไม่ได้สร้างฮอร์โมนแต่เบียดเนื้อต่อมที่ปกติจนสร้างฮอร์โมนต่าง ๆ ได้ไม่เพียงพอ ควรรักษาภาวะเสียสมดุลต่าง ๆ ให้ดีก่อนผ่าตัด และถ้าหลังผ่าตัดยังไม่สามารถทำให้อาการต่าง ๆ กลับมาเป็นปกติได้ก็ต้องให้ฮอร์โมนชดเชยไปตลอด


เนื้องอกร้ายที่ต่อมใต้สมอง (Malignant pituitary tumors)

เนื้องอกร้ายที่ต่อมใต้สมอง หรือ Pituitary carcinoma พบได้น้อยมาก เพียง 0.2% ของเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองทั้งหมด จัดเป็นเนื้องอกที่ร้ายแรง โตเร็ว แพร่กระจาย ดื้อต่อการรักษา และมีโอกาสจะกลับคืนมาใหม่ได้สูง

อาการจะเหมือนกับเนื้องอกไม่ร้ายทุกอย่าง และส่วนใหญ่จะผลิตฮอร์โมนด้วย

การวินิจฉัยต้องพบเนื้องอกที่ต่อมใต้สมองที่มีการกระจายไปที่เยื่อหุ้มสมอง สมองส่วนอื่น หรืออวัยวะอื่นแล้ว ผลทางพยาธิวิทยาไม่สามารถใช้วินิจฉัยได้เพราะส่วนใหญ่จะดูใกล้เคียงกัน adenoma ธรรมดามาก ดังนั้น ผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงได้รับการวินิจฉัยหลังจากได้รับการรักษาแบบเนื้องอกไม่ร้ายไปสักพักแล้วพบว่าการตอบสนองต่อการรักษาไม่ดี โรคคืนกลับมาใหม่เร็ว รวมทั้งพบการแพร่กระจายในภายหลัง

การรักษาก็เหมือนกับการรักษาเนื้องอกไม่ร้าย เคมีบำบัดไม่ค่อยได้ผลสำหรับมะเร็งของต่อมใต้สมอง