เนื้องอกกระดูกอ่อน (Chondrogenic tumors)

กระดูกอ่อน (cartilage) เป็นเนื้อเยื่อเกี่ยวพันชนิดพิเศษที่มีทั้งความยืดหยุ่นและความแข็งแรงพอสมควร ประกอบด้วยเซลล์คอนโดรไซต์ (chondrocytes) ฝังอยู่ในเนื้อพื้น (matrix) ซึ่งมีคอลลาเจนและโปรตีโอไกลแคน ช่วยให้ทนต่อแรงกดและแรงดึงได้ดี

กระดูกอ่อนแบ่งเป็น 3 ชนิดหลัก ได้แก่

• Hyaline cartilage – พบมากที่สุด เช่น บริเวณข้อต่อ ปลายกระดูกยาว และโครงสร้างทางเดินหายใจ
• Fibrocartilage – มีคอลลาเจนหนาแน่น แข็งแรง ทนแรงกดและแรงดึง เช่น หมอนรองกระดูกสันหลัง
• Elastic cartilage – มีเส้นใยอีลาสติน ยืดหยุ่นสูง เช่น ใบหู และฝาปิดกล่องเสียง

หน้าที่หลักของกระดูกอ่อน ได้แก่ รองรับแรงกด ลดแรงเสียดทานในข้อต่อ คงรูปของอวัยวะบางชนิด และเป็นแม่แบบในการสร้างกระดูกยาวระหว่างการพัฒนาร่างกาย

เนื้องอกกระดูกอ่อน (chondrogenic tumors) พบได้น้อยกว่าเนื้องอกกระดูก (bone tumors) โดยชนิดไม่ร้ายพบมากกว่ามะเร็ง ซึ่งตรงข้ามกับเนื้องอกกระดูก ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญได้แก่

• ความผิดปกติทางพันธุกรรม เช่น hereditary multiple exostoses ทำให้เกิด osteochondroma หลายตำแหน่ง และเพิ่มโอกาสกลายเป็นมะเร็ง
• โรคกระดูกอ่อนหลายตำแหน่ง เช่น Ollier disease และ Maffucci syndrome ซึ่งมีความเสี่ยงกลายเป็นมะเร็งกระดูกอ่อนสูงกว่าปกติ
• อายุ — ผู้ใหญ่ตอนปลายมีโอกาสพบ chondrosarcoma มากขึ้น
• ตำแหน่งกระดูกแกนกลางลำตัวหรือกระดูกเชิงกราน มักสัมพันธ์กับโรคที่มีความรุนแรงมากกว่า

ชนิดของเนื้องอก

A. เนื้องอกไม่ร้ายของกระดูกอ่อน (Chondroma)

1. Osteochondroma (Exostosis) — พบบ่อยที่สุด มักพบในวัยรุ่นถึงผู้ใหญ่ตอนต้น พบในผู้ชายมากกว่า อาจเป็นก้อนเดี่ยวหรือหลายก้อน (ใน hereditary multiple exostoses) มักเกิดรอบแผ่นการเจริญของกระดูกยาว เช่น ใกล้เข่า (distal femur, proximal tibia) หรือ proximal humerus
   ลักษณะพิเศษ: มีก้านกระดูกยื่นออกนอกกระดูกหลักและมีหมวกกระดูกอ่อน (cartilage cap); หากหมวกหนามาก (>1.5–2 ซม. ในผู้ใหญ่) ควรกังวลเรื่องกลายเป็นมะเร็ง
   โอกาสกลายเป็นมะเร็ง: ต่ำ (<1% ในชนิดเดี่ยว) แต่เพิ่มเป็น 2–5% ในชนิดพันธุกรรมหลายก้อน
2. Enchondroma — พบรองลงมา มักพบในวัยผู้ใหญ่ตอนต้นถึงวัยกลางคน ชอบเกิดที่กระดูกท่อนมือ/เท้า (phalanges, metacarpals/metatarsals) และกระดูกยาวของแขนขา
   ลักษณะพิเศษ: รอยโรคอยู่ภายในโพรงกระดูก มีการกลายเป็นหินปูนแบบ rings-and-arcs calcification; ในผู้ที่มีก้อนหลายตำแหน่ง (Ollier disease) หรือมีหลอดเลือดผิดปกติร่วม (Maffucci syndrome) มีความเสี่ยงกลายเป็นมะเร็งสูง
   โอกาสกลายเป็นมะเร็ง: ต่ำมากในชนิดเดี่ยว (<1%) แต่สูงขึ้นอย่างมากใน Ollier/Maffucci
3. Periosteal chondroma (Juxtacortical chondroma) — พบไม่บ่อย มักพบในวัยรุ่นถึงผู้ใหญ่ตอนต้น ราว 90% เกิดที่ผิวกระดูกบริเวณกระดูกยาวของแขน–ขา โดยเฉพาะด้านใกล้ลำตัวของแขน
   ลักษณะพิเศษ: ก้อนอยู่ผิวกระดูกและกัดเซาะเป็นเบ้าตื้น (cortical saucerization)
   โอกาสกลายเป็นมะเร็ง: ต่ำมาก
4. Chondromyxoid fibroma (CMF) — พบไม่บ่อย แต่พบได้ในคนหนุ่มสาว ชอบเกิดที่กระดูกยาวบริเวณเมตาไฟซิส (metaphysis)
   ลักษณะพิเศษ: เนื้อเยื่อประกอบด้วย cartilage และ myxoid ล้อมด้วยเซลล์รูปกระบอง; ภาพรังสีมักเป็นรอยโรคทำลายกระดูกขอบชัด
   โอกาสกลายเป็นมะเร็ง: ต่ำมาก แต่มีโอกาสกลับเป็นซ้ำหลังขูดก้อน

B. มะเร็งกระดูกอ่อน (Chondrosarcoma)

1. Conventional Chondrosarcoma Grade 1 — รุนแรงน้อยที่สุด พบในผู้ใหญ่ มักเกิดที่กระดูกยาวของแขน–ขามากกว่ากระดูกแกนลำตัว
   ลักษณะพิเศษ: โตช้า เจ็บปวดเรื้อรัง ภาพรังสีอาจคล้าย enchondroma แต่มี endosteal scalloping ลึก/ยาว และมีการขยายโพรงกระดูก
   พยากรณ์โรค: ดีเมื่ออยู่ที่แขน–ขา โอกาสแพร่กระจายต่ำมาก แต่ถ้าอยู่ที่กระดูกแกนลำตัว/เชิงกรานจะก้าวรุนแรงกว่า
2. Conventional Chondrosarcoma Grade 2-3 — รุนแรงปานกลาง พบในวัยกลางคนขึ้นไป มักเกิดที่กระดูกเชิงกราน ซี่โครง กระดูกสะบัก และกระดูกยาว
   ลักษณะพิเศษ: ปวดมากขึ้น โตเร็ว อาจทะลุเปลือกกระดูกและมีก้อนนอกกระดูก
   พยากรณ์โรค: ขึ้นกับเกรดและตำแหน่ง เกรดสูงเสี่ยงกลับเป็นซ้ำและแพร่กระจายสูง
3. Clear Cell Chondrosarcoma — รุนแรงปานกลาง พบน้อย พบในผู้ใหญ่ตอนต้นถึงวัยกลางคน ชอบเกิดที่ส่วนปลายกระดูกบริเวณข้อ (epiphysis) โดยเฉพาะ proximal femur และ proximal humerus
   ลักษณะพิเศษ: โตช้า อาจคล้าย chondroblastoma ในผู้ใหญ่
   พยากรณ์โรค: ค่อนข้างดีกว่าชนิดเกรดสูง แต่เสี่ยงกลับเป็นซ้ำถ้าตัดไม่กว้าง
4. Juxtacortical (Periosteal) Chondrosarcoma — รุนแรงปานกลาง พบไม่บ่อย พบในผู้ใหญ่ มักเกิดที่ผิวกระดูกยาว โดยเฉพาะกระดูกต้นขา
   ลักษณะพิเศษ: อยู่ที่ผิวกระดูกและต่อเนื่องกับเยื่อหุ้มกระดูก
   พยากรณ์โรค: ปานกลาง ขึ้นกับเกรดและขอบเขตการผ่าตัด
5. Mesenchymal Chondrosarcoma — ค่อนข้างรุนแรง พบในคนอายุน้อยกว่าชนิดอื่น อาจเกิดได้ทั้งในกระดูกและเนื้อเยื่ออ่อน มักอยู่ที่กระดูกแกนลำตัว กะโหลก และกระดูกยาว
   ลักษณะพิเศษ: โตเร็ว แต่ตอบสนองต่อเคมีบำบัดดีกว่าชนิดอื่น
   พยากรณ์โรค: ก้าวร้าว เสี่ยงแพร่กระจายสูง ต้องรักษาเชิงรุก
6. Dedifferentiated Chondrosarcoma — รุนแรงมาก พบในผู้สูงอายุ มักเกิดที่กระดูกแกนลำตัว/เชิงกราน และกระดูกยาว
   ลักษณะพิเศษ: มีทั้งส่วนกระดูกอ่อนเกรดต่ำและส่วนมะเร็งเกรดสูงแบบอื่น (เช่น osteosarcoma) อยู่ติดกัน
   พยากรณ์โรค: เลวที่สุดในกลุ่ม chondrosarcoma แพร่กระจายเร็ว อัตรารอดชีวิตต่ำ ต้องผ่าตัดขอบกว้างมากและอาจใช้เคมีบำบัดเสริม

อาการและวิธีตรวจวินิจฉัย

• อาการ: ปวดกระดูกเรื้อรัง มีก้อนนูนหรือบวม กดเจ็บ เคลื่อนไหวข้อจำกัด หรือกระดูกหักจากแรงน้อย (pathological fracture)
• เอกซเรย์ธรรมดา: เห็นหินปูนแบบวงแหวน–โค้ง (rings-and-arcs) และการกัดเซาะโพรงกระดูกลึก (endosteal scalloping) สงสัยร้ายเมื่อมีการทะลุเปลือกกระดูกหรือมีก้อนนอกกระดูก
• MRI: ประเมินการลุกลามในไขกระดูก เนื้อเยื่ออ่อน เส้นประสาท–หลอดเลือด และความหนาของหมวกกระดูกอ่อนใน osteochondroma
• CT: ช่วยเห็นการกลายเป็นหินปูน/กระดูกและโครงสร้างเปลือกกระดูกชัดเจนขึ้น
• สแกน/Functional imaging: อาจช่วยคัดกรองหลายตำแหน่ง แต่ต้องตีความอย่างระมัดระวังในเนื้องอกกระดูกอ่อน
• การตรวจชิ้นเนื้อ: ควรวางแผนโดยทีมศัลยแพทย์เนื้องอกกระดูก เพื่อไม่กระทบแนวผ่าตัดในอนาคต ใช้ร่วมกับภาพรังสีและตำแหน่งเพื่อจัดเกรดและวินิจฉัยแยกโรค
• การประเมินระยะโรค: ตรวจปอดด้วย CT และพิจารณาสืบค้นระบบกระดูกเพิ่มเติมหากสงสัยแพร่กระจาย

วิธีรักษา

• เฝ้าติดตาม: ใช้ในเนื้องอกไม่ร้ายที่ไม่มีอาการและความเสี่ยงต่ำ เช่น enchondroma ขนาดเล็ก โดยติดตามด้วยภาพรังสีเป็นระยะ
• ผ่าตัดขูดก้อน (Intralesional curettage) ± Adjuvant: ใช้กับ ACT/enchondroma/CMF ในแขน–ขา อาจเสริมด้วยโพลีเมทิลเมทาคริเลต (PMMA) เครื่องจี้เย็น/จี้ความร้อน และเติมกระดูกหรือซีเมนต์เพื่อลดการกลับเป็นซ้ำ
• ผ่าตัดตัดออกขอบกว้าง (Wide excision / En bloc resection): เป็นหลักใน chondrosarcoma เกรดกลาง–สูง โดยเฉพาะที่กระดูกแกนลำตัว/เชิงกราน อาจต้องผ่าตัดใหญ่หรือเปลี่ยนข้อ/ใส่กระดูกทดแทน
• เคมีบำบัด: Conventional chondrosarcoma มักดื้อต่อเคมีบำบัด ยกเว้น mesenchymal และ dedifferentiated chondrosarcoma ซึ่งอาจตอบสนอง
• รังสีรักษา: บทบาทจำกัด ใช้ในกรณีผ่าตัดไม่ได้ ขอบไม่พอ หรือเพื่อประคับประคอง อาจใช้รังสีพลังงานสูง/โปรตอนในบางกรณี
• ยามุ่งเป้า/วิจัย: มียาที่มุ่งกลไกเฉพาะ (เช่น ต้าน IDH pathway, mTOR, CDK, anti-angiogenic) แต่ยังอยู่ในขั้นวิจัย
• การติดตามระยะยาว: ตรวจซ้ำทางภาพและอาการเพื่อเฝ้าระวังการกลับเป็นซ้ำและการแพร่กระจาย ความถี่ขึ้นกับชนิดและเกรดของเนื้องอก

สรุป

เนื้องอกกระดูกอ่อนมีตั้งแต่ชนิดไม่ร้ายที่พบได้บ่อย เช่น osteochondroma และ enchondroma ไปจนถึงมะเร็งที่ก้าวรุนแรง เช่น dedifferentiated หรือ mesenchymal chondrosarcoma การวินิจฉัยแยกโรคต้องอาศัยข้อมูลจากอาการ การตรวจรังสี และพยาธิวิทยาร่วมกัน

การรักษาหลักคือการผ่าตัด โดยชนิดเกรดต่ำในแขน–ขามักใช้วิธีขูดก้อน ส่วนเกรดสูงหรืออยู่ในกระดูกแกนลำตัวควรตัดออกขอบกว้าง เคมีบำบัดและรังสีรักษามีบทบาทจำกัด ยกเว้นในบางชนิด การติดตามระยะยาวเป็นสิ่งสำคัญเพื่อเฝ้าระวังการกลับเป็นซ้ำและการแพร่กระจาย