เนื้องอกเยื่อบุข้อ (Synovial tumors)

เยื่อบุข้อหรือเยื่อหุ้มข้อ (synovial membrane หรือ synovium) เป็นเยื่อบาง ๆ ที่บุอยู่ด้านในของแคปซูลข้อ ทำหน้าที่ปกคลุมพื้นผิวที่ไม่ใช่กระดูกอ่อนของผิวข้อ แบ่งออกเป็น 2 ชั้น คือ ชั้นนอก (intima) ซึ่งมีเซลล์ type A คล้ายแมคโครฟาจ และ type B คล้ายไฟโบรบลาสต์ และชั้นใน (subintima) ที่มีเส้นเลือด เส้นประสาท และเนื้อเยื่อไขมัน

หน้าที่สำคัญของเยื่อบุข้อ ได้แก่

• สร้างและควบคุมปริมาณน้ำไขข้อ เพื่อหล่อลื่นและลดแรงเสียดทานในข้อ
• แลกเปลี่ยนสารอาหารให้กับกระดูกอ่อนผิวข้อ
• ทำหน้าที่เป็นส่วนหนึ่งของระบบภูมิคุ้มกันในข้อ จึงเกี่ยวข้องกับพยาธิสภาพหลายชนิด

เนื้องอกเยื่อบุข้อพบไม่บ่อยเมื่อเทียบกับเนื้องอกกระดูกทั้งหมด และมากกว่า 90% เป็นชนิดไม่ร้าย ปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญ ได้แก่

• การกลายพันธุ์หรือการสับเปลี่ยนยีนเฉพาะโรค เช่น CSF1 overexpression ใน TGCT/PVNS และ SS18–SSX ใน synovial sarcoma
• การใช้งานข้อซ้ำ ๆ เช่น ganglion, lipoma arborescens
• อายุและตำแหน่ง: วัยหนุ่มสาวมักพบ synovial sarcoma ส่วนผู้ใหญ่วัยทำงานมักพบ TGCT และ synovial chondromatosis
• ประวัติการฉายรังสีในอดีต (แม้จะพบสัมพันธ์น้อยมาก)

ชนิดของเนื้องอก

A. เนื้องอกไม่ร้ายของเยื่อบุข้อ

1. Ganglion / Synovial cyst — พบบ่อยที่สุด พบในวัยหนุ่มสาวถึงวัยทำงาน หญิงมากกว่าชายเล็กน้อย มักเกิดที่ข้อมือ หลังเท้า หรือรอบเอ็นใกล้ข้อ
   ลักษณะพิเศษ: ก้อนนิ่ม กดเจ็บ โตช้า และมีขนาดเปลี่ยนแปลงตามการใช้งานข้อ อัลตราซาวด์พบถุงน้ำ
   โอกาสกลายเป็นมะเร็ง: แทบไม่มี
2. Localized Tenosynovial Giant Cell Tumor (TGCT: localized) — พบรองลงมา มักเกิดในวัยผู้ใหญ่ตอนต้นถึงกลาง พบมากที่มือ นิ้วมือ และข้อมือ (ก้อนติดเอ็น)
   ลักษณะพิเศษ: ก้อนแน่น มีโอกาสกลับเป็นซ้ำถ้าตัดออกไม่หมด ลักษณะพยาธิวิทยามีโฟมเซลล์และฮีโมซิเดอริน
   โอกาสกลายเป็นมะเร็ง: ไม่มี แม้จะกลับเป็นซ้ำ
3. Diffuse Tenosynovial Giant Cell Tumor (TGCT: diffuse) — พบไม่บ่อย มักเกิดในวัยทำงาน ตำแหน่งที่พบบ่อยคือข้อเข่า รองลงมาคือข้อสะโพกและข้อเท้า
   ลักษณะพิเศษ: MRI พบสัญญาณ T2 ต่ำจากฮีโมซิเดอริน ทำให้ข้อบวมเรื้อรังหรือเกิดข้อล็อก
   โอกาสกลายเป็นมะเร็ง: น้อยมาก
4. Synovial chondromatosis — พบได้ในชายวัยกลางคน มักเกิดที่ข้อเข่า รองลงมาคือข้อสะโพก ศอก และไหล่
   ลักษณะพิเศษ: มีก้อนกระดูกอ่อนอิสระหลายก้อน (“loose bodies”) อาจพบการแคลซิฟายในการถ่ายภาพรังสี
   โอกาสกลายเป็นมะเร็ง: ต่ำ แต่มีรายงานการกลายเป็น chondrosarcoma
5. Lipoma arborescens — เป็นไขมันแตกกิ่งในเยื่อหุ้มข้อ พบในวัยกลางคนถึงสูงอายุ มักสัมพันธ์กับข้อเสื่อมหรือการอักเสบเรื้อรัง โดยเฉพาะข้อเข่า
   ลักษณะพิเศษ: MRI พบเยื่อหุ้มข้อเป็นไขมันทรงพุ่ม ทำให้ข้อบวมจากน้ำไขข้อเกิน
   โอกาสกลายเป็นมะเร็ง: ไม่มี
6. Synovial hemangioma — พบน้อย มักพบในเด็กและวัยหนุ่มสาว ชอบเกิดที่ข้อเข่าและข้อเท้า
   ลักษณะพิเศษ: ปวดหรือบวมเป็น ๆ หาย ๆ อาจมีเลือดออกในข้อซ้ำ
   โอกาสกลายเป็นมะเร็ง: ไม่มี
7. Localized nodular synovitis — พบน้อย พบในวัยทำงาน มักเกิดที่ข้อเข่าในตำแหน่งเฉพาะ
   ลักษณะพิเศษ: ก้อนเดี่ยวคล้าย TGCT: localized
   โอกาสกลายเป็นมะเร็ง: ไม่มี

B. มะเร็งเยื่อบุข้อ

1. Chondrosarcoma ทุติยภูมิจาก synovial chondromatosis — พบได้น้อยมากและไม่รุนแรง มักเกิดในข้อใหญ่ของวัยกลางคนถึงสูงอายุ
   ลักษณะพิเศษ: มี loose bodies เรื้อรัง ก่อนที่ก้อนจะโตเร็วและเจ็บมากขึ้น ภาพรังสีพบการแคลซิฟายก้าวร้าว
   พยากรณ์โรค: ขึ้นกับเกรดของเนื้องอก โดยรวมปานกลาง
2. Epithelioid hemangioendothelioma — มีความรุนแรงปานกลาง พบในผู้ใหญ่ตอนต้นถึงกลาง มักเกิดที่เยื่ออ่อนรอบข้อ
   ลักษณะพิเศษ: พฤติกรรมอยู่ระหว่าง hemangioma และ angiosarcoma โตช้าแต่มีโอกาสกลับเป็นซ้ำ
   พยากรณ์โรค: ปานกลาง ต้องติดตามระยะยาว
3. Synovial sarcoma — รุนแรงและพบบ่อยที่สุดในกลุ่มมะเร็งเยื่อบุข้อ พบในวัย 15–40 ปี ชอบเกิดรอบข้อเข่าและข้อเท้า ใกล้เอ็นและเยื่อหุ้มข้อ
   ลักษณะพิเศษ: เกี่ยวข้องกับการสับเปลี่ยนยีน SS18–SSX มักเป็นก้อนลึก โตช้าแต่มีความร้ายแรงสูง
   พยากรณ์โรค: มีโอกาสกลับเป็นซ้ำและกระจายไปปอด การรอดชีวิตขึ้นกับขนาด เกรด และการผ่าตัดออกหมด
4. Angiosarcoma — รุนแรงที่สุด แม้จะพบน้อยมาก พบในผู้ใหญ่และมักเกิดในข้อใหญ่
   ลักษณะพิเศษ: ก้าวร้าวสูง มักมีเลือดออกในข้อซ้ำ
   พยากรณ์โรค: ไม่ดี ต้องรักษาเชิงรุก

อาการที่พบบ่อย

• ก้อนหรือบวมรอบข้อ โตช้าหรือเป็น ๆ หาย ๆ
• ปวดตื้อเวลาขยับข้อ ข้อฝืดหรือล็อก
• มีน้ำในข้อมากหรือเลือดออกในข้อซ้ำ (hemarthrosis) โดยเฉพาะใน hemangioma และ TGCT: diffuse
• ชาหรืออ่อนแรง หากก้อนกดเบียดเส้นประสาท

การตรวจวินิจฉัย

• ประวัติและตรวจร่างกาย: ประเมินขนาดและตำแหน่งก้อน ความสัมพันธ์กับเอ็น และช่วงการเคลื่อนไหวข้อ
• ภาพถ่ายรังสีธรรมดา: ตรวจหาการแคลซิฟายหรือการกัดกร่อนของกระดูกจากก้อนเรื้อรัง
• อัลตราซาวนด์: แยกถุงน้ำออกจากก้อนเนื้อ และช่วยในการดูดน้ำหรือฉีดยา
• MRI: การตรวจหลักเพื่อประเมินความสัมพันธ์กับเยื่อหุ้มข้อ เอ็น และเส้นประสาท รวมถึงสัญญาณจำเพาะ (เช่น low signal จากฮีโมซิเดอรินใน TGCT)
• การเจาะน้ำข้อหรือ arthroscopy: ใช้ทั้งวินิจฉัยและรักษาในบางกรณี
• ชิ้นเนื้อ (core/open biopsy): มาตรฐานทองคำในการยืนยันชนิดเนื้องอก โดยเฉพาะเมื่อสงสัยมะเร็ง
• ตรวจทางโมเลกุล: เช่น SS18–SSX ใน synovial sarcoma และ CSF1 rearrangement ใน TGCT
• การแยกโรค: เช่น ข้ออักเสบติดเชื้อ โรคภูมิคุ้มกันผิดปกติ โรคเลือดออกง่าย หรือซีสต์กระดูก

วิธีรักษา

ชนิดไม่ร้าย (Benign)

• เฝ้าระวัง: ใช้ในกรณีก้อนเล็ก อาการน้อย และมั่นใจว่าไม่ร้าย
• ดูดหรือฉีดยา: เหมาะกับซีสต์หรือแกงเกลียน (อาจกลับเป็นซ้ำได้)
• ส่องกล้องตัดก้อนหรือเยื่อหุ้มข้อ (arthroscopic excision/synovectomy): เหมาะกับ TGCT แบบจำกัด และ synovial chondromatosis
• ผ่าตัดเปิด synovectomy: สำหรับชนิด diffuse หรือก้อนใหญ่/ซับซ้อน
• ยาต้านการอักเสบและกายภาพบำบัด: เพื่อลดอาการและฟื้นฟูการเคลื่อนไหว
• ยามุ่งเป้า: เช่น ตัวยับยั้ง CSF1R ใช้ใน TGCT ที่ผ่าตัดไม่ได้หรือกลับเป็นซ้ำมาก ภายใต้การดูแลแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ

ชนิดร้าย (Malignant)

• ผ่าตัดแบบกว้าง (wide excision): เป้าหมายคือให้ขอบตัดสะอาด
• รังสีรักษา: ใช้เสริมก่อนหรือหลังผ่าตัด เพื่อลดการกลับเป็นซ้ำเฉพาะที่
• เคมีบำบัด: โดยเฉพาะใน synovial sarcoma (สูตรที่ใช้บ่อยคือ doxorubicin/ifosfamide) พิจารณาตามเกรดและระยะ
• ยามุ่งเป้าหรือภูมิคุ้มกันบำบัด: พิจารณาตามชนิดโรคหรืออยู่ในโครงการทดลอง
• เวชศาสตร์ฟื้นฟู: เพื่อฟื้นฟูการใช้งานแขนขาและป้องกันข้อยึดติด
• ติดตามระยะยาว: ตรวจติดตามทางคลินิกและภาพถ่าย รวมถึงคัดกรองการกระจายไปปอดในซาร์โคมา

สรุป

เนื้องอกเยื่อบุข้อเป็นโรคของเยื่ออ่อนรอบข้อที่พบไม่บ่อย ส่วนใหญ่เป็นชนิดไม่ร้าย มะเร็งที่พบสำคัญคือ synovial sarcoma ส่วนชนิดอื่นพบได้น้อยและมีพยากรณ์โรคแตกต่างกัน

MRI และการตรวจชิ้นเนื้อ เป็นหัวใจสำคัญในการวินิจฉัย และการตรวจทางโมเลกุลช่วยยืนยันในบางกรณี

การรักษามุ่งเน้นการผ่าตัด ทั้งในกลุ่มไม่ร้ายที่มีอาการและกลุ่มมะเร็ง โดยอาจเสริมด้วยรังสี เคมีบำบัด หรือยามุ่งเป้าตามความจำเป็น และต้องมีการติดตามระยะยาว