เนื้องอกที่โพรงหลังจมูก (Nasopharyngeal tumors)

โพรงหลังจมูก (Nasopharynx) เป็นส่วนต้นของคอหอย (Pharynx) มีหลังคาและผนังด้านหลังเป็นฐานของกระโหลกศีรษะ มีพื้นเป็นเพดานอ่อนในช่องปาก ซึ่งเป็นตัวแบ่งระหว่างโพรงหลังจมูกและโพรงหลังช่องปาก (Oropharynx) มีผนังด้านข้างเป็นกระดูกที่หุ้มท่อยูสเตเชียนของหู ภายในโพรงบุด้วยเยื่อบุชนิด squamous cells มีหลอดเลือดและหลอดน้ำเหลืองมากมาย โพรงหลังจมูกนี้เป็นทางผ่านของอากาศจากจมูกลงสู่หลอดลม (Trachea) เนื้องอกของโพรงหลังจมูกมักเป็นเนื้อร้าย และจัดเป็นหนึ่งในมะเร็งที่ผ่าตัดไม่ได้

เนื้องอกไม่ร้ายที่โพรงหลังจมูก (Benign nasopharyngeal tumors)

เนื้องอกไม่ร้ายที่โพรงหลังจมูกส่วนใหญ่จะพบในเด็ก มักเป็นการเจริญที่ผิดปกติมาแต่กำเนิดหรือเจริญมาจากเนื่อเยื่อตั้งต้นของตัวอ่อน เช่น encephalocele, chordoma, chondroma, teratoma, hamartoma เป็นต้น นอกจากนั้นก็เป็นพวกเนื้องอกของหลอดเลือด (Juvenile nasopharyngeal angiofibroma) ซึ่งมักพบในเด็กผู้ชาย และเป็นข้างเดียว และพวกติ่งเนื้อที่มาจากเยื่อบุของ Maxillary sinus แต่โตออกมาทางหลังจมูก (Antrochoanal polyp) ซึ่งมักเป็นข้างเดียวเช่นกัน แต่ที่พบได้เสมอในเด็กและอาจเข้าใจผิดคิดว่าเป็นเนื้องอกที่โพรงหลังจมูกก็คือภาวะที่มีต่อมอดีนอยด์โต (Benign adenoidal hypertrophy) ต่อมอดีนอยด์นั้นเป็นต่อมน้ำเหลืองสองข้างในโพรงหลังจมูก (เหมือนต่อมทอนซิลในช่องปาก) ปกติจะมีขนาดเล็ก ในกรณีที่มีการติดเชื้ออาจมีขนาดโตจนเป็นก้อนอุดโพรงจมูกและทางออกของท่อยูสเตเชียนได้


เนื้องอกร้ายที่โพรงหลังจมูก (Malignant nasopharyngeal tumors)

มะเร็งโพรงหลังจมูกพบมากทางตอนใต้ของประเทศจีนรวมทั้งเกาะไต้หวันและฮ่องกง คนจีนเป็นโรคนี้สูงกว่าคนทั่วโลกถึง 25 เท่า อีกแถบหนึ่งที่พบมากคือชาวเอสกิโม ในรัฐอลาสก้าและกรีนแลนด์ ส่วนในประเทศไทยแม้จะพบไม่บ่อยนักแต่ก็พบมากกว่าชาวตะวันตก เพศชายเป็นมากกว่าเพศหญิง 2-3 เท่า และมักพบในวัยกลางคน (40-60 ปี)

ปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของโรคยังไม่ทราบ แต่ปัจจัยเสี่ยงนอกจากเรื่องของเชื้อชาติแล้วยังคาดว่าอาจมาจากการสูดดมสารก่อมะเร็งไนโตรซามีน (nitrosamine) ที่ปนเปื้อนอยู่ในอาหารพวกปลาเค็มและเนื้อเค็มที่นิยมรับประทานกันในหมู่ชนสองกลุ่มนี้ รวมทั้งชาวเอเชียตะวันออกเฉียงใต้ด้วย นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยมะเร็งหลังโพรงจมูกส่วนหนึ่งจะมีประวัติเคยติดเชื้อ Epstein-Barr Virus (EBV) และพบ DNA ของ EBV ในเซลล์มะเร็งของผู้ป่วยด้วย ทำให้เชื่อว่าเชื้อไวรัสนี้น่าจะเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดโรคมะเร็งหลังโพรงจมูก

ชนิดของมะเร็ง

เนื้องอกร้ายที่โพรงหลังจมูกร้อยละ 90 เป็นมะเร็งปฐมภูมิที่มาจากเซลล์เยื่อบุของโพรงเอง ที่เหลือเป็นมะเร็งทุติยภูมิของพวกเนื้องอกร้ายบริเวณฐานสมองที่ลุกลามลงมาในโพรงนี้ (เช่น Craniopharyngioma, Glioma), พวก Lymphoma และ Rhabdomyosarcoma

WHO แบ่งมะเร็งปฐมภูมิที่โพรงหลังจมูกออกเป็น 3 กลุ่มคือ

  1. Keratinizing squamous cell carcinoma
  2. Non-keratinizing carcinoma ซึ่งแบ่งย่อยลงไปอีกเป็น
    A. Differentiated type
    B. Undifferentiated type
  3. Basaloid squamous cell carcinoma

อาการของโรค

ไม่มีอาการเฉพาะของโรคมะเร็งโพรงหลังจมูก อาการจะคล้ายโรคทางหู คอ จมูก ทั่วไปคือ

  • หูอื้อด้านเดียว เพราะก้อนไปอุดรูเปิดของท่อยูสเตเชียนที่เชื่อมระหว่างหูชั้นกลางกับโพรงจมูก
  • มีอาการคัดจมูก น้ำมูกหรือหนองไหล คล้ายเป็นโรคหวัดหรือโรคภูมิแพ้เรื้อรัง หลายรายมีอาการเสียงขึ้นจมูก
  • มีเลือดกำเดาออกบ่อย
  • มีต่อมน้ำเหลืองที่ลำคอโตโดยที่ไม่เจ็บ เนื่องจากโพรงหลังจมูกมีหลอดน้ำเหลืองพาดผ่านมากมาย มะเร็งแม้เพียงขนาดเล็กก็มีโอกาสลามไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างลำคอได้ง่าย คนไทยมาด้วยอาการมีก้อนที่ลำคอนี้มากกว่าอาการทางหูหรือทางจมูก
  • เมื่อโรคลุกลามเข้าเส้นประสาทสมองหรือเข้าสมองจะปวดศีรษะเรื้อรัง อาจมองเห็นภาพซ้อน ตาเหล่ หน้าชา มักเกิดด้านเดียว ซ้ายหรือขวาก็ได้ขึ้นกับว่าเกิดโรคด้านใด

การวินิจฉัย

มะเร็งหลังโพรงจมูกถือเป็นจุดที่ตรวจได้ยากสำหรับแพทย์ทั่วไป แต่แพทย์ทางโสต ศอ และนาสิก จะสามารถตรวจบริเวณหลังโพรงจมูกด้วยเครื่องมือที่เป็นกล้องส่อง และสามารถตัดชิ้นเนื้อส่วนที่สงสัยส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ในพื้นที่ที่ไม่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ แพทย์ทั่วไปที่สงสัยอาจส่งทำ CT หรือ MRI เพื่อหารอยโรคและประเมินการแพร่กระจายของโรคก่อนตัดสินใจเลือกส่งต่อไปให้สถาบันที่เหมาะสม หลายครั้งที่แพทย์สามารถวินิจฉัยชนิดของมะเร็งได้จากการตัดชิ้นเนื้อของต่อมน้ำเหลืองที่ลำคอโดยไม่ต้องยุ่งกับก้อนเนื้อในโพรงหลังจมูก

เนื่องจากมะเร็งโพรงหลังจมูกมีการกระจายตัวอย่างรวดเร็ว WHO จึงแนะนำให้มีการทำเอกซเรย์ปอด, อัลตราซาวด์หรือตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ของตับ และทำ bone scan ด้วย

ระยะของโรค

มะเร็งโพรงหลังจมูกมี 4 ระยะใหญ่เช่นเดียวกับโรคมะเร็งอื่น ๆ แต่ยังมีการแบ่งย่อยลงไปอีกในบางระยะเพื่อเป็นแนวทางในการศึกษาและรักษา ดังนี้

  • ระยะที่ I เซลล์มะเร็งอยู่เฉพาะในโพรงหลังจมูก
  • ระยะที่ II เซลล์มะเร็งลุกลามเข้าโพรงจมูกหรือโพรงหลังช่องปาก (oropharynx) โดยแบ่งเป็น
    - IIa เนื้องอกจำกัดแค่ภายในโพรงหลังช่องปาก และยังไม่ไปที่ต่อมน้ำเหลือง
    - IIb มะเร็งลุกลามเข้าต่อมน้ำเหลืองที่ลำคอด้านเดียวกัน กี่ต่อมก็ได้ แต่ละต่อมมีขนาดไม่เกิน 6 ซม.
  • ระยะที่ III เซลล์มะเร็งกินลึกเข้าไปถึงกระดูกรอบโพรงหรือเข้าไซนัสต่าง ๆ หรือ ลามเข้าต่อมน้ำเหลืองที่ลำคอทั้งสองข้าง กี่ต่อมก็ได้ แต่ละต่อมมีขนาดไม่เกิน 6 ซม.
  • ระยะที่ IV แบ่งเป็น
    - IVa โรคลุกลามเข้าสมอง ประสาทสมอง โพรงใต้ขมับ (infratemporal fossa) เบ้าตา หรือเข้าคอหอยส่วนล่างรอบกล่องเสียง
    - IVb ต่อมน้ำเหลืองที่ลำคอที่โรคลามไปมีขนาดโตเกิน 6 ซม.
    - IVc มีการกระจายไปสู่อวัยวะที่ไกลออกไป เช่น กระดูกที่อื่น ๆ ปอด ตับ เป็นต้น

แนวทางการรักษา

เนื่องจากมะเร็งโพรงหลังจมูกเป็นตำแหน่งที่ผ่าตัดได้ยาก และตัวโรคเองก็กระจายเข้าสู่ระบบน้ำเหลืองโดยรอบได้ง่าย ดังนั้น มาตรฐานในการรักษาแรกคือรังสีรักษา ในกรณีที่มะเร็งลุกลามจะให้เคมีบำบัดร่วมด้วย ในปัจจุบันการฉายรังสีมีความก้าวหน้าและมีผลข้างเคียงน้อยลง

ในระยะที่ I อาจเป็นการให้รังสีรักษาเพียงวิธีการเดียว ซึ่งมีทั้งการฉายรังสีและอาจร่วมกับการใส่แร่ ก่อนการให้รังสีรักษา ผู้ป่วยจะได้รับการดูแลช่องปากและฟันจากทันตแพทย์ก่อน ถ้ามีฟันผุ ทันตแพทย์จะถอนฟันซี่นั้น และต้องรอให้แผลถอนฟันหายก่อนจึงจะเริ่มให้รังสีรักษาได้ ทั้งนี้เพื่อลดโอกาสถอนฟันจากฟันผุในระหว่างและหลังให้รังสีรักษา เพราะกรณีเช่นนี้แผลถอนฟันมักหายได้ยาก มักก่อการอักเสบเรื้อรังของช่องปากและกระดูกกรามได้สูง

ในระยะที่ IIa-IVb ต้องให้เคมีบำบัดร่วมไปด้วยเสมอ ยาที่ให้จะเป็น Cisplatin หรือ Cisplatin + 5-FU ส่วนระยะที่ IVc จะให้เคมีบำบัดก่อน จากนั้นถ้าผู้ป่วยทนไหวก็จำฉายรังสีที่โพรงหลังจมูกและที่ต่อมน้ำเหลืองที่ลำคอต่อ