เนื้องอกของเซลล์ที่ผลิตน้ำย่อยในตับอ่อน (Pancreatic exocrine tumors)

คำว่า มะเร็งตับอ่อน โดยทั่วไปจะหมายถึงเนื้องอกในกลุ่มนี้ เพราะกว่าร้อยละ 95 ของก้อนเนื้อที่ตรวจพบที่ตับอ่อนมาจากเซลล์ในกลุ่มนี้ และกว่าร้อยละ 95 ก็เป็นเนื้อร้าย ที่เหลือเป็นเนื้องอกที่เริ่มจะกลายพันธุ์เป็นเนื้อร้าย เช่น Mucinous cystic tumor with dysplasia, Intraductal papillary mucinous tumor with dysplasia, Pseudopapillary solid tumor เป็นต้น

ความจริงมะเร็งตับอ่อนเป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อยนัก โดยพบเพียง 1% ของมะเร็งในทางเดินอาหาร แต่เป็นมะเร็งชนิดที่ร้ายแรง วินิจฉัยและรักษายาก พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง 4 เท่า อายุที่พบประมาณ 40-70 ปี สาเหตุที่แน่ชัดยังไม่ทราบ แต่พบว่าสัมพันธ์กับการสูบบุหรี่จัด การดื่มสุรามาก โรคตับอ่อนอักเสบเรื้อรัง(ซึ่งมักมาจากการดื่มสุรามาก) และโรคทางพันธุกรรมบางชนิด

อาการของมะเร็งตับอ่อน

ถ้าเป็นมะเร็งที่ส่วนหัวของตับอ่อนจะเบียดทางออกของท่อน้ำดีรวม ทำให้มีอาการของตัวเหลือง ตาเหลือง จุกแน่นท้องส่วนบน ผู้ป่วยอาจจะคลำได้ก้อนแข็งขนาดใหญ่ที่ท้อง มีตับโต ถุงน้ำดีโต เบื่ออาหาร น้ำหนักลด

ถ้าเป็นที่ส่วนตัวหรือส่วนหางของตับอ่อนจะมี อาการปวดที่กลางหลังร่วมกับอาการปวดท้องด้วย อาการตัวเหลืองตาเหลืองจะเกิดช้ากว่า

ก้อนมะเร็งที่โตขึ้นมักขยายไปทางด้านหลัง และลุกลามไปยังเส้นเลือด (superior mesenteric artery, splenic vein, portal vein, celiac artery) และปมประสาท (superior mesenteric plexus) ผู้ป่วยจะรู้สึกปวดท้องเหมือนถูกมีดแทงบริเวณลิ้นปี่แล้วทะลุไปข้างหลัง ซึ่งการลุกลามไปยังเส้นเลือดนี้เองเป็นตัวบ่งชี้ว่าสามารถผ่าตัดได้หรือไม่

เมื่อโรคกระจายไปมากขึ้นมักไปที่ปอด ตับ และกระดูก จึงต้องเอกซเรย์ดูในทรวงอกด้วยว่ามีก้อนหรือน้ำเกิดขึ้นหรือไม่

การวินิจฉัยมะเร็งตับอ่อน

ตับอ่อนเป็นอวัยวะที่อยู่ในที่อับ คืออยู่ลึกและถูกห้อมล้อมด้วยอวัยวะอื่นหลายอย่าง ไม่สามารถคลำเจอก้อนเนื้อที่ตับอ่อนในระยะแรกได้ กรณีที่มีอาการน่าสงสัยต้องทำ CT-scan หรือ MRI บางครั้งอาจต้องใช้วิธีส่องกล้องและฉีดสีเอกซเรย์ท่อน้ำดีและท่อตับอ่อน (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) การทำอัลตราซาวด์จากหน้าท้องมักมองไม่เห็นรายละเอียดของตับอ่อน บางครั้งอาจใช้วิธีส่องกล้องเข้าไปในทางเดินอาหารส่วนบน แล้วตรวจด้วยอัลตราซาวน์บริเวณตับอ่อน (endoscopic ultrasound, EUS) วิธีนี้จะทำให้เห็นภาพของตับอ่อนและต่อมน้ำเหลืองรอบตับอ่อนว่ามีมะเร็งแพร่กระจายไปถึงหรือยัง

นอกจากนี้ การตัดชิ้นเนื้อไปตรวจทางพยาธิวิทยายังยุ่งยาก ต้องแทงเข็มเล็ก ๆ ผ่านช่องท้องภายใต้การนำวิถีของอัลตราซาวด์หรือเอกซเรย์ หรือตัดชิ้นเนื้อโดยการส่องกล้องในทางเดินอาหารส่วนต้นร่วมกับการทำอัลตราซาวด์ หรือโดยการส่องกล้องตรวจภายในช่องท้อง (laparoscopy) แล้วตัดชิ้นเนื้อ

จะเห็นว่าแทบทุกขบวนการในการวินิจฉัยต้องอาศัยทีมแพทย์ผู้ชำนาญ มีค่าใช้จ่ายมาก และบางอย่างก็เสี่ยงอันตราย

ระยะของมะเร็งตับอ่อน

• ระยะที่ I เซลล์มะเร็งจำกัดอยู่ภายในตับอ่อน หรือเริ่มลุกลามเข้าลำไส้เล็กส่วนที่อยู่ติดกัน
• ระยะที่ II เซลล์มะเร็งลุกลามออกนอกตับอ่อนเข้ากระเพาะอาหาร หรือม้าม หรือลำไส้ใหญ่
• ระยะที่ III เซลล์มะเร็งกระจายไปต่อมน้ำเหลืองแล้ว
• ระยะที่ IV เซลล์มะเร็งแพร่ไปยังอวัยวะที่ไกลออกไปที่พบได้บ่อยคือ ตับ ปอด และกระดูก

การรักษามะเร็งตับอ่อน

การรักษามะเร็งตับอ่อนมี 3 วิธี ได้แก่ การผ่าตัด เคมีบำบัด และรังสีรักษา โดยทั่วไปเมื่อวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งตับอ่อนแพทย์จะแบ่งผู้ป่วยเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ทำผ่าตัดได้และกลุ่มที่ทำผ่าตัดไม่ได้

กลุ่มที่ทำผ่าตัดได้ (พบเพียง 15-20%) คือ ผู้ป่วยที่โรคยังลุกลามไม่มากและมีสภาพร่างกายที่จะทนการผ่าตัดใหญ่ได้ เมื่อผ่าตัดแล้วแพทย์จะนำก้อนเนื้อไปตรวจพิสูจน์ทางพยาธิวิทยาเพื่อประเมินระยะของโรคที่แท้จริงอีกครั้ง ถ้ามีข้อบ่งชี้ก็จำเป็นต้องให้เคมีบำบัดหรือรังสีรักษาร่วมด้วย

กลุ่มที่ทำผ่าตัดไม่ได้ คือ ผู้ป่วยที่โรคลุกลามไปมากแล้ว ถ้ายังแข็งแรงอาจให้การรักษาด้วยเคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา แต่ถ้าไม่แข็งแรงด้วยแล้วการรักษาจะเป็นการรักษาแบบประคับประคองตามอาการ

พยากรณ์โรค

โรคมะเร็งตับอ่อนเป็นโรคที่รุนแรง แม้ผู้ป่วยจะอยู่ในกลุ่มที่สามารถผ่าตัดก้อนเนื้อออกได้หมดก็มีโอกาสอยู่รอดได้ถึง 3 ปี เพียง 30% ส่วนผู้ป่วยที่ไม่สามารถผ่าตัดก้อนเนื้อออกได้ แต่โรคยังไม่แพร่กระจาย มีโอกาสอยู่รอดได้ประมาณ 1 ปี และผู้ป่วยที่มีโรคแพร่กระจายแล้ว มักมีชีวิตอยู่ได้ประมาณ 3- 6 เดือน

เนื้องอกของเซลล์ไอส์เล็ตที่ตับอ่อน (Pancreatic neuroendocrine tumors)

เนื้องอกของเซลล์ชนิดนี้มีทั้งพวกที่สร้างฮอร์โมนตามหน้าที่ของมันกับพวกที่ไม่ได้สร้างฮอร์โมน พวกที่ไม่ได้สร้างฮอร์โมนมักเป็นเนื้อร้าย แสดงตัวเหมือนมะเร็งตับอ่อนโดยทั่วไป (ท้องเสีย ท้องอืด มีก้อนในท้อง ปวดท้องปวดหลัง ตาเหลือง) ส่วนพวกที่สร้างฮอร์โมนมีทั้งที่เป็นเนื้อร้ายและไม่ร้าย

เนื้องอกของเซลล์ไอส์เล็ตพบได้น้อยมาก มักเป็นในผู้ที่มีพันธุกรรมของกลุ่มอาการ multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1) ในครอบครัว มีทั้งหมด 7 ชนิด หากรวมอุบัติการของทั้งหมด 7 ชนิดจะพบเพียง 5% ของเนื้องอกที่ตับอ่อน แต่ละชนิดมีชื่อเรียกตามชื่อฮอร์โมนที่มันสร้าง ได้แก่

1. Gastrinomas เป็นเนื้องอกที่ผลิตฮอร์โมนแกสตริน มักพบที่ส่วนหัวของตับอ่อน บางครั้งอาจพบที่ลำไส้เล็ก มักเป็นเนื้อร้าย ฮอร์โมนแกสตรินกระตุ้นให้กระเพาะอาหารหลั่งกรด ผู้ป่วยจะมี 3 อาการหลัก คือ มีกรดมากในกระเพาะ มีแผลในกระเพาะ และมีอาการท้องเสีย เรียกว่ากลุ่มอาการ Z-E (Zollinger-Ellison syndrome)
2. Insulinoma เป็นเนื้องอกที่ผลิตฮอร์โมนอินสุลิน ส่วนใหญ่โตช้า ไม่ค่อยลุกลาม (ไม่ใช่มะเร็ง) เนื้องอกชนิดนี้พบได้ทุกส่วนของตับอ่อน ทำให้มีอาการน้ำตาลต่ำหากมันผลิตอินสุลินออกมาในขณะที่ยังไม่ถึงเวลารับประทานอาหาร คนไข้จะหิว เหงื่อออก ใจสั่น มือสั่น ตาลาย บางคนปวดศีรษะ และสุดท้ายจะวูบหมดสติ
3. Glucaganoma เป็นเนื้องอกของเซลล์อัลฟาทู (α-2 cell) ที่ผลิตฮอร์โมนกลูคากอน มักพบที่ส่วนหางของตับอ่อน ส่วนใหญ่เป็นเนื้อร้าย ลุกลามไปอวัยวะอื่นแล้วทันทีที่วินิจฉัยได้ ฮอร์โมนกลูคากอนมีหน้าที่สลายไกลโคเจนจากตับให้เป็นน้ำตาล การมีฮอร์โมนนี้มากเกินไปจะทำให้มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงคล้ายเบาหวาน คือ ปากคอแห้ง หิวน้ำบ่อย ปัสสาวะมาก น้ำหนักลด ลักษณะสำคัญคือมีโลหิตจาง, แผลแตกเองตามผิวหนัง (necrolytic migratory erythema) และมีเส้นเลือดอุดตันได้ง่าย
4. Somatastatinoma เป็นเนื้องอกของเซลล์ดี (D-cell) ที่ผลิตฮอร์โมนโซมาโตสแตติน ทำให้มีน้ำตาลสูงเช่นเดียวกัน แต่มีอีก 4 อาการหลักอื่น ๆ คือ มีนิ่วที่ถุงน้ำดี ถ่ายอุจจาระเป็นมูกเป็นมัน ภาวะกรดน้อย และน้ำหนักลด
5. VIPoma เป็นเนื้องอกที่สร้าง vasoactive intestinal peptide (VIP) ทำให้มีอาการถ่ายเป็นน้ำและอาการของการสูญเสียน้ำจากทางเดินอาหาร (หิวน้ำ ปากแห้ง คอแห้ง เหนื่อย โปแตสเซียมในเลือดต่ำ เป็นตะคริว ใจสั่น) ปวดท้อง น้ำหนักลด
6. GRFoma เป็นเนื้องอกที่ผลิตฮอร์โมน GRF ซึ่งปกติผลิตที่ต่อมใต้สมอง ช่วยกระตุ้นการเจริญเติบโต พบได้น้อยมากที่ตับอ่อน
7. ACTHoma เป็นเนื้องอกที่ผลิตฮอร์โมน ACTH ซึ่งปกติผลิตที่ต่อมใต้สมองเช่นกัน ช่วยกระตุ้นการทำงานของต่อมหมวกไต พบได้น้อยมากที่ตับอ่อน

การวินิจฉัยเนื้องอกในกลุ่มนี้อาศัยจากอาการ เอกซเรย์คอมพิวเตอร์ และระดับฮอร์โมนที่มันสร้าง (ถ้ามี) การรักษาก็เช่นเดียวกับมะเร็งตับอ่อน แม้จะไม่ใช่เนื้อร้ายก็ควรที่จะผ่าตัดออก รายที่ผ่าตัดไม่ได้แล้วจะพิจารณารังสีรักษาหรือเคมีบำบัดแทน