เนื้องอกที่ต่อมพาราไทรอยด์ (Parathyroid tumors)

พาราไทรอยด์เป็นต่อมไร้ท่อขนาดเล็ก 4 ต่อม แอบอยู่หลังต่อมไทรอยด์ มีรูปร่างและขนาดเล็กกว่าเมล็ดถั่วเขียวเล็กน้อย มีหน้าที่สร้างฮอร์โมนพาราไทรอยด์ (PTH) ซึ่งควบคุมสมดุลแคลเซียมในเลือดและในกระดูก เนื้องอกของต่อมพาราไทรอยด์พบได้น้อยมาก เพียง 1 ใน 100 คนเท่านั้น แม้ส่วนใหญ่เป็นเนื้องอกไม่ร้าย แต่เมื่อมันโตผิดปกติก็จะสร้างฮอร์โมน PTH ที่มากเกินไปด้วย ทำให้ระดับแคลเซียมในเลือดสูงขึ้นและกระดูกบางลง เกิดโรคแทรกซ้อนที่ร้ายแรงตามมาอีกมากมาย

เนื้องอกไม่ร้ายที่ต่อมพาราไทรอยด์ (Hyperparathyroidism)

เนื้องอกไม่ร้ายของต่อมพาราไทรอยด์รู้จักกันดีในชื่อโรค Hyperparathyroidism พบในเพศหญิงมากกว่าชาย อายุที่เป็นมักเกิน 50 ปีขึ้นไป พยาธิสภาพอาจเป็น adenoma ที่หลั่งฮอร์โมน PTH ได้ หรือเป็นการโตขึ้นของต่อมที่เรียกกันว่า hyperplasia ส่วนใหญ่ adenoma จะเป็นเพียง 1-2 ต่อม ขนาดที่โตขึ้นก็มักแค่เมล็ดถั่วลิสง มีเพียงส่วนน้อยเท่านั้นที่พบว่าโตขึ้นหมดทั้ง 4 ต่อม ซึ่งมักเป็นภาวะ hyperplasia มากกว่าจะเป็น adenoma

อาการของโรค

ฮอร์โมน PTH ที่เนื้องอกหรือต่อมที่โตขึ้นสร้างนี้จะทำให้เกิดภาวะแคลเซียมสูงในเลือดเรื้อรัง ความจริงภาวะแคลเซียมในเลือดสูงเป็นเวลานานจะไม่ค่อยเห็นอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงชัดเท่าภาวะแคลเซียมในเลือดสูงขึ้นอย่างฉับพลัน ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดจะมีอาการที่ยากจะบรรยาย ในตำราแพทย์เรียกว่า "moans and groans" คือจะรู้สึกซึมเศร้า ไม่อยากทำอะไร ขี้ลืม ไม่มีสมาธิ รู้สึกว่าตัวเองแก่ลง ไร้จุดหมาย อ่อนเพลีย นอนไม่ค่อยหลับ ความรู้สึกทางเพศลดลง และมักคร่ำครวญไปต่าง ๆ ผู้ใกล้ชิดจะรู้สึกว่าผู้ป่วยเปลี่ยนไป ผู้ป่วยหลายคนไม่ได้ไปพบแพทย์ แต่พยายามหาอะไรที่ให้ความบันเทิงกับตัวเองก่อน บางรายอาจมีอาการทางกายที่ไม่สามารถระบุตำแหน่งได้ เช่น ปวดตามกระดูก แน่นหน้าอก ปวดศีรษะเป็น ๆ หาย ๆ เมื่อเวลาผ่านไปถึงจะพบภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการมีฮอร์โมน PTH สูงเป็นเวลานาน ๆ คือ "stones and bones" ซึ่งได้แก่

  • มีนิ่วที่ไต และการทำงานของไตเสียไป
  • กระดูกบางลงและแตกหักง่าย
  • เส้นผมบางลง
  • การทำงานของตับผิดปกติ
  • ความดันโลหิตสูง
  • ชีพจรเต้นเร็วหรือเต้นผิดจังหวะ (ที่พบบ่อยคือ atrial fibrillation)
  • คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ (ระยะ QT สั้นลง, เห็น Osborn waves ดังรูปขวามือ)
  • มีโรคแทรกซ้อนจากความดันโลหิตสูง เช่น โรคหัวใจขาดเลือด หัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดสมองตีบหรือแตก
  • มีโรคแทรกซ้อนจากแคลเซียมในเลือดสูงเรื้อรัง เช่น โรคกรดไหลย้อน มะเร็งของเต้านม ต่อมลูกหมาก ลำไส้ใหญ่ และไต

การวินิจฉัย

การตรวจขั้นต้นสำหรับผู้ที่มีอาการและอาการแสดงดังกล่าวคือการเจาะเลือดดูระดับแคลเซียม และซักประวัติเพื่อตัดโรคอื่นที่อาจทำให้เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงเฉียบพลันออกไป เช่น เป็นมะเร็งและเพิ่งได้รับยาเคมีบำบัด, เป็นวัณโรคระยะแพร่กระจาย, ติดเชื้อราและมีก้อนของเชื้อราในร่างกาย นอกจากนั้นแพทย์อาจมองหาโรคในกลุ่ม granulomas อื่น ๆ ที่อาจทำให้เกิดภาวะแคลเซียมในเลือดสูงขึ้นได้เช่นกัน เช่น Sarcoidosis, Berylliosis, Lymphoma

เมื่อตัดภาวะอื่น ๆ ออกไปแล้วก็ถึงการเจาะเลือดดูระดับของฮอร์โมน PTH (การตรวจนี้สามารถทำได้เฉพาะในโรงพยาบาลใหญ่เท่านั้น) กลไกปกติของร่างกายในการควบคุมสมดุลแคลเซียมคือ เมื่อระดับแคลเซียมในเลือดสูงขึ้น ต่อมพาราไทรอยด์จะสร้างฮอร์โมน PTH ลดลง เมื่อระดับแคลเซียมในเลือดลดลง ต่อมพาราไทรอยด์จะสร้างฮอร์โมน PTH เพิ่มขึ้น ดังนั้น เมื่อตรวจพบภาวะที่มีทั้งระดับแคลเซียมและฮอร์โมน PTH สูงในเลือดพร้อม ๆ กัน ความผิดปกติต้องอยู่ที่ต่อมพาราไทรอยด์อย่างแน่นอน และ 99.99% เป็น Hyperparathyroidism

เนื่องจากต่อมพาราไทรอยด์มีขนาดเล็กมาก แม้จะเป็นเนื้องอกก็ยังมีขนาดเล็กอยู่ แถมยังฝังอยู่หลังต่อมไทรอยด์ซึ่งมีความเข้มของเนื้อเยื่อใกล้เคียงกัน การเอกซเรย์หาตำแหน่งของต่อมพาราไทรอยด์ที่ผิดปกติจึงทำได้ค่อนข้างยาก ไม่ว่าจะเป็น ultrasound, CT scan, MRI หรือ Sestamibi scan เมื่อเอกซเรย์ไม่พบก้อนก็ยังจำเป็นต้องผ่าตัดอยู่ดี เพราะโรค Hyperparathyroidism นี้ร้ายแรงมาก หากทิ้งไว้ก่อนรอให้เอกซเรย์พบก่อนอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตก่อนได้

อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ bone scan เพื่อประเมินความเสียหายของมวลกระดูกก่อนรับการรักษา

การรักษา

การรักษาโรค Hyperparathyroidism คือ การผ่าตัดต่อมพาราไทรอยด์ที่เป็นเนื้องอกหรือโตผิดปกติออกไป การผ่าตัดมักใช้วิธี MIRP (Minimally Invasive Radioguided Parathyroid surgery) โดยการให้สารทึบรังสีเข้าไปจับกับเซลล์ของต่อมพาราไทรอยด์ก่อน จากนั้นศัลยแพทย์จะใช้เครื่องมือตรวจจับรังสีตรวจหาตำแหน่งของต่อมพาราไทรอยด์ในห้องผ่าตัด ถ้าตัดถูกต่อมที่โตผิดปกติ และตัดครบ อาการต่าง ๆ จะหายไปอย่างรวดเร็ว ระดับแคลเซียมในเลือดจะกลับสู่ค่าปกติในเวลาไม่กี่ชั่วโมง ความดันโลหิตและการทำงานของหัวใจจะดีขึ้นในเวลา 1-3 สัปดาห์ เส้นผมและมวลกระดุกจะกลับมาเป็นปกติในเวลา 3-6 เดือน


เนื้องอกร้ายที่ต่อมพาราไทรอยด์ (Parathyroid cancer)

มะเร็งของต่อมไทรอยด์พบได้น้อยมาก ในสถาบันที่ทำการผ่าตัดต่อมพาราไทรอยด์โดยเฉพาะ ยังพบเพียง 1 ใน 12,000 ราย หรือใน 5 ปีพบเพียง 1 ราย จัดเป็นมะเร็งที่ไม่รุนแรง ไม่ค่อยลุกลาม แต่บางครั้งจะมีเนื้องอกของต่อมไร้ท่ออื่น ๆ ร่วมด้วย (MEN syndromes)

อาการของโรค

อาการและอาการแสดงของมะเร็งต่อมพาราไทรอยด์จะคล้ายกับ Hyperparathyroidism แต่เกิดเร็วและชัดกว่า เพราะระดับของ PTH และแคลเซียมในเลือดจะสูงมากจนน่าตกใจ อาการที่ชัดเจนคือ ไม่มีแรง เบื่ออาหาร น้ำหนักลด หิวน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย มีก้อนที่คอ เสียงแหบ กลืนลำบาก บางรายมาด้วยกระดูกหัก

การวินิจฉัย

ให้สงสัยในรายที่ระดับแคลเซียมในเลือด > 14 mg/dL และ PTH > 1,000 pg/mL ในกรณีเหล่านี้ การตรวจ Sestamibi scan, Angiogram, SPECT scan มีแนวโน้มจะพบก้อนได้มากขึ้น จึงควรตรวจก่อนลงมือผ่าตัด แต่การวินิจฉัยสุดท้ายขึ้นกับผลชิ้นเนื้อหลังผ่าตัดแล้ว

มะเร็งต่อมพาราไทรอยด์ไม่มีการแบ่งระยะของโรค หากผลชิ้นเนื้อพบว่าเซลล์มะเร็งยังไม่ออกไปนอกแคปซูลของต่อมก็จัดเป็นมะเร็งเฉพาะที่ หากพบว่าเซลล์มะเร็งลามออกไปนอกแคปซูลของต่อมแล้วก็ต้องเอกซเรย์ทั้งร่างกายเพื่อหาตำแหน่งที่อาจมีมะเร็งแพร่กระจายต่อไป (ที่มักพบลามไปคือที่ปอด ต่อมน้ำเหลือง เยื่อหุ้มหัวใจ ตับ ตับอ่อน และกระดูก)

แนวทางการรักษา

หากผลเลือดและผลเอกซเรย์ก่อนผ่าตัดสงสัยมะเร็งมาก การผ่าตัดจะใช้วิธี En bloc resection คือตัดต่อมพาราไทรอยด์ที่โต ครึ่งหนึ่งของต่อมไทรอยด์ข้างนั้น ต่อมน้ำเหลือง กล้ามเนื้อ และเส้นประสาทที่คอข้างนั้นออกทั้งหมด เมื่อผลชิ้นเนื้อพบว่าเซลล์มะเร็งยังอยู่ภายในต่อมก็จะให้เฉพาะรังสีรักษาต่อหลังผ่าตัด แต่ถ้าพบว่าเป็นมะเร็งออกไปนอกต่อมแล้ว จะให้ทั้งรังสีรักษาและเคมีบำบัดหลังผ่าตัด

หากผลการตรวจเลือดและเอกซเรย์ก่อนผ่าตัดยังไม่สามารถระบุได้ชัดว่าเป็นมะเร็ง การตัดสินใจจะขึ้นกับการตรวจพบในห้องผ่าตัด หากก้อนไม่โตมาก ไม่แข็งมาก และไม่ยึดติดกับต่อมไทรอยด์มาก ศัลยแพทย์มักจะทำเหมือนการรักษา Hyperparathyroidism ธรรมดา จนกว่าผลชิ้นเนื้อระบุออกมาว่าเป็นมะเร็ง จึงกลับไปผ่าตัดซ้ำอีกครั้งหนึ่ง

มะเร็งพาราไทรอยด์มีโอกาสกลับคืนมาได้สูง หลังการรักษาจำเป็นต้องได้รับการตรวจระดับของแคลเซียมและ PTH ในเลือดทุกปี