มะเร็งไทรอยด์ (Thyroid cancer)

มะเร็งไทรอยด์พบประมาณร้อยละ 10 ของโรคไทรอยด์ทั้งหมด พบได้ตั้งแต่เด็กโตจนถึงผู้สูงอายุ โดยผู้หญิงเป็นมากกว่าผู้ชายราว 3–4 เท่า ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แต่ปัจจัยเสี่ยงสำคัญคือ การได้รับรังสีที่บริเวณต่อมไทรอยด์ในวัยเด็ก และความผิดปกติทางพันธุกรรมบางชนิด

มะเร็งไทรอยด์ส่วนใหญ่เป็นชนิดปฐมภูมิ หมายถึงกำเนิดจากเซลล์ของต่อมไทรอยด์เอง หรือจากระบบน้ำเหลือง ส่วนชนิดทุติยภูมิ มักเกิดจากการแพร่กระจายของมะเร็งจากอวัยวะอื่น เช่น เต้านม หรือไต

ชนิดของมะเร็งไทรอยด์ปฐมภูมิ

แบ่งออกเป็น 3 กลุ่มหลัก รวม 5 ชนิด ตามลักษณะเซลล์ทางพยาธิวิทยา ได้แก่

A. Differentiated Thyroid Carcinoma (DTC)

กลุ่มนี้เกิดจาก follicular cell ของต่อมไทรอยด์ โดยเซลล์ยังคงมีลักษณะใกล้เคียงปกติ (differentiated) ทำให้โตช้า พยากรณ์โรคดี และตอบสนองต่อการรักษาด้วยไอโอดีนกัมมันตรังสี (RAI) ประกอบด้วย 3 ชนิด

1. Papillary (PTC) พบมากที่สุด (70–85%) สัมพันธ์กับประวัติได้รับรังสีที่คอ มักพบการกลายพันธุ์ BRAF V600E, RET/PTC ชอบแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองบริเวณคอ พยากรณ์โรคดีมาก อัตรารอดชีวิตระยะยาวสูง
2. Follicular (FTC) พบ 5–15% มักพบในคนอายุมากกว่าผู้ป่วย PTC และในพื้นที่ที่ขาดไอโอดีน มีความรุนแรงปานกลาง ชอบแพร่ทางกระแสเลือดไปกระดูก ปอด หรือตับ พยากรณ์โรคดีหากตรวจพบเร็วและผ่าตัดได้หมด
3. Hürthle cell carcinoma (HCC) พบได้น้อย ก้าวร้าวกว่ามะเร็งกลุ่ม DTC อื่น ๆ ตอบสนองต่อ RAI ได้น้อย มีโอกาสกลับเป็นซ้ำและแพร่กระจายสูง มักพบการกลายพันธุ์ของ mitochondrial DNA ลักษณะเด่นคือมีไมโตคอนเดรียจำนวนมากในไซโตพลาสซึม เซลล์ติดสีชมพูเข้ม (eosinophilic granular cytoplasm) และนิวเคลียสใหญ่ เรียกว่า oncocytic cell หรือ oxyphilic cell

คุณสมบัติสำคัญของ DTC

• พบในผู้หญิงมากกว่าผู้ชาย
• การรักษาหลักคือ ผ่าตัดต่อมไทรอยด์ ร่วมกับ RAI (ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลาง–สูง)
• ติดตามด้วย thyroglobulin (Tg) เป็นตัวบ่งชี้มะเร็ง
• โดยรวมพยากรณ์โรคดีมาก อัตรารอดชีวิต 10 ปีเกิน 90%

B. Medullary Thyroid Carcinoma (MTC)

เกิดจากเซลล์ C (parafollicular) ที่หลั่งฮอร์โมนแคลซิโทนิน พบประมาณ 1-2% ของมะเร็งไทรอยด์ สัมพันธ์กับกลุ่มโรค MEN2 (การกลายพันธุ์ RET) และประวัติครอบครัว มักแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง ตับ กระดูก และปอด ความรุนแรงปานกลาง พยากรณ์โรคขึ้นกับขนาดและระยะโรค

C. Anaplastic Thyroid Carcinoma (ATC)

เกิดจากเซลล์ follicular ที่กลายพันธุ์ต่อเนื่องจนสูญเสียลักษณะเดิมเกือบหมด พบน้อยกว่า 2% แต่เป็นหนึ่งในมะเร็งที่ก้าวร้าวที่สุดของมนุษย์ มีอัตรารอดชีวิตเฉลี่ยไม่ถึง 1 ปีหลังวินิจฉัย

ATC มักพบในผู้สูงอายุ (>60 ปี) ก้อนโตเร็วภายในไม่กี่สัปดาห์–เดือน มักทำให้คอแข็ง กดเบียดหลอดลมและหลอดอาหาร ส่งผลให้หายใจหรือกลืนลำบาก อาจมีเสียงแหบ และแพร่กระจายไปปอด กระดูก หรือสมองได้อย่างรวดเร็ว หลายกรณีเกิดจาก PTC หรือ FTC ที่กลับมาเป็นซ้ำแล้วพัฒนาเป็น ATC

อาการของโรค

มะเร็งไทรอยด์มักไม่สร้างฮอร์โมน จึงไม่มีอาการคอพอกเป็นพิษ อาการสำคัญคือ มีก้อนที่ด้านหน้าลำคอ เคลื่อนไหวขึ้นลงตามการกลืน ระยะแรกก้อนมักเล็กและเดี่ยว แต่จะโตขึ้นเรื่อย ๆ อาจลามเป็นหลายก้อน ผู้ป่วยบางรายอาจมีเสียงแหบ หายใจลำบาก หรือกลืนติดขัด หากมะเร็งแพร่กระจาย เช่น ไปต่อมน้ำเหลืองหรือกระดูก จะมีอาการของอวัยวะนั้น ๆ ร่วมด้วย

MTC: อาจมีอาการท้องเสียเรื้อรังหรือร้อนวูบวาบ เนื่องจากการหลั่งฮอร์โมนแคลซิโทนิน

ขั้นตอนการวินิจฉัย

1. ซักประวัติ/ตรวจร่างกาย: เน้นอาการก้อนโตเร็ว ประวัติรังสี ครอบครัว หรืออาการกดเบียด
2. ตรวจเลือด: TSH (กำหนดแนวทางตรวจภาพ), Thyroglobulin (ติดตาม DTC), Calcitonin/CEA (กรณีสงสัย MTC)
3. อัลตราซาวด์คอและต่อมไทรอยด์: ประเมินความเสี่ยง (เช่น ขอบไม่เรียบ มี microcalcification แข็งกว่าปกติ หรือก้อนสูงกว่ากว้าง) รวมทั้งดูต่อมน้ำเหลือง
4. เจาะตรวจด้วยเข็มเล็ก (FNA): ทำภายใต้การนำทางด้วย US และรายงานตามระบบ Bethesda
5. การทดสอบโมเลกุล: ใช้ในกรณี FNA ไม่ชัดเจน หรือเพื่อวางแผนรักษา (เช่น ตรวจ BRAF, RAS, RET, NTRK)
6. ภาพถ่ายเพิ่มเติม: CT/MRI ในกรณีสงสัยลุกลาม/กดทางเดินหายใจ; RAI scan เพื่อประเมินการกินไอโอดีน; PET/CT ในโรคก้าวร้าวหรือดื้อ RAI
7. การจัดระยะ (TNM) และประเมินความเสี่ยง: เช่น ATA risk classification เพื่อกำหนดยุทธศาสตร์การรักษาและติดตาม

แนวทางการรักษา

การรักษามะเร็งไทรอยด์ประกอบด้วย 5 แนวทางหลัก ได้แก่ การผ่าตัด รังสีรักษา เคมีบำบัด ฮอร์โมนบำบัด และยามุ่งเป้า โดย การผ่าตัด เป็นวิธีหลัก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะได้รับการผ่าตัดต่อมไทรอยด์และเลาะต่อมน้ำเหลืองที่โตออก รังสีรักษาแบ่งเป็นการฉายรังสีภายนอก (external radiation) และการใช้ไอโอดีนกัมมันตรังสี (RAI) ซึ่งใช้ได้ผลกับ PTC และ FTC เท่านั้น

เคมีบำบัดใช้เมื่อโรคลุกลาม มักใช้กับ MTC และ ATC ส่วนฮอร์โมนบำบัดให้หลังผ่าตัดทุกราย เพื่อชดเชยฮอร์โมนและกด TSH ลดโอกาสกระตุ้นมะเร็งกลับเป็นซ้ำ ผู้ป่วยจึงต้องรับประทานฮอร์โมนไทรอยด์ตลอดชีวิต นอกจากนี้ยังมียามุ่งเป้า (targeted therapy) ที่ใช้ในรายโรคลุกลามหรือดื้อต่อการรักษาอื่น

การติดตามหลังรักษา

• ตรวจร่างกายและอัลตราซาวด์คอเป็นระยะ
• DTC: ติดตาม thyroglobulin และแอนติบอดีต่อ thyroglobulin
• MTC: ติดตาม calcitonin และ CEA
• ปรับขนาดยาเลโวไทรอกซีนเพื่อคุม TSH ตามระดับความเสี่ยง

สรุป

มะเร็งไทรอยด์ส่วนใหญ่ โดยเฉพาะชนิด Papillary และ Follicular มีพยากรณ์โรคดีหากตรวจพบเร็วและรักษาเหมาะสม การใช้เครื่องมืออย่างอัลตราซาวด์ FNA และการตรวจโมเลกุลช่วยเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัยและวางแผนการรักษา

กลุ่ม DTC มักตอบสนองดีต่อ RAI และการกด TSH ส่วน MTC เน้นการผ่าตัดและยามุ่งเป้าเฉพาะยีน ขณะที่ ATC ต้องใช้การรักษาเชิงรุกและดูแลประคับประคองควบคู่กัน

การติดตามระยะยาวด้วยตัวบ่งชี้ทางชีวภาพและภาพถ่ายมีความสำคัญต่อการป้องกันการกลับเป็นซ้ำและคงคุณภาพชีวิตผู้ป่วย