โรคเรื้อน (Leprosy, Hansen's disease)

โรคเรื้อนมีมาตั้งแต่ครั้งพุทธกาล ในพระคริสตธรรมคัมภีร์ก็ยังมีการกล่าวถึง พยาธิกำเนิดของโรคเรื้อนค่อนข้างสลับซับซ้อน เกี่ยวข้องกับการหลั่งสารต่าง ๆ ในระบบภูมิคุ้มกันของคนเรา ซึ่งจนถึงปัจจุบันยังไม่เป็นที่เข้าใจกันอย่างถ่องแท้

เชื้อก่อโรคคือ Mycobacterium leprae ซึ่งอยู่ในตระกูลเดียวกับเชื้อวัณโรค แม้เชื้อส่วนใหญ่อยู่ในน้ำมูกและเสมหะของผู้ป่วย (ไม่ใช่ที่ผิวหนังหรือในน้ำกาม) แต่การติดต่อก็เป็นไปได้ยาก คนที่ติดโรคส่วนใหญ่เป็นผู้ที่ใช้ชีวิตอย่างใกล้ชิดกับผู้ป่วยที่เป็นโรคนี้เป็นเวลาหลายปี โรคเรื้อนทำให้เกิดความพิการทางร่างกายที่รุนแรง แต่โอกาสจะเสียชีวิตจากโรคเรื้อนมีได้น้อยมาก

เมื่อเชื้อเข้าสู่ร่างกาย เม็ดเลือดขาวจะเข้าทำลายและกำจัดเชื้อ แต่หากมีเชื้อบางส่วนรอด จะเข้าไปอยู่ในเซลล์ประสาทชนิดชวานน์ (Schwann cell) และค่อย ๆ แบ่งตัว ส่งผลให้เส้นประสาทหนาตัวและสูญเสียความรู้สึก ปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันของคนต่อเชื้อโรคเรื้อนทำให้เกิดรอยโรคที่ผิวหนังและค่อย ๆ ทำลายของเนื้อเยื่อจนเกิดความพิการ เช่น มือเท้าหงิกงอ หรือที่ชาวบ้านเรียกว่า “ไทกอ” หรือ “ขี้ทูต”

อาการของโรค

โรคเรื้อนมีระยะฟักตัวตั้งแต่ 6 เดือน ถึงกว่า 40 ปี โดยเฉลี่ยจะเริ่มออกอาการหลังสัมผัสโรคประมาณ 5 ปี อาการส่วนใหญ่จะเกิดที่เส้นประสาทส่วนปลาย ผิวหนัง ตา และที่เยื่อบุจมูกและปาก โดยจะพัฒนาไปอย่างช้า ๆ ในเวลาเป็นปี

อาการทางเส้นประสาท ร้อยละ 90 ของผู้ป่วยจะมีอาการชาตามปลายมือปลายเท้ามาก่อนที่จะเกิดรอยโรคที่ผิวหนัง การรับความรู้สึกร้อน-เย็นจะเสียไปก่อน ตามด้วยเสียความรู้สัมผัสกับของไม่มีคม, ความรู้สึกเจ็บ, และสุดท้ายเสียความรู้สึกแน่นเวลาถูกบีบหรือกดทับ อาการเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยเกิดแผลไหม้หรือแผลถลอกที่มือและเท้าได้ง่าย ต่อมาเส้นประสาทอัตโนมัติจะถูกทำลายทำให้ขนร่วง (ที่เห็นได้ชัดคือขนคิ้วและขนตา) ฝ่ามือฝ่าเท้าแห้ง เหงื่อไม่ออก และสุดท้ายเส้นประสาทสั่งการทำงานของกล้ามเนื้อจะถูกทำลาย ทำให้กล้ามเนื้อที่มือและเท้าอ่อนแรง ข้อมือข้อเท้าตก นิ้วมือนิ้วเท้าหงิกงอ

อาการทางผิวหนัง แรกสุดจะเป็นวงด่าง ขอบไม่ชัด มีสีซีดจางหรือเข้มกว่าผิวหนังปกติ มีอาการชา ผิวหนังแห้ง เหงื่อไม่ออก เรียกว่าเป็นระยะ Indeterminate leprosy เมื่อดำเนินต่อไปรอยโรคจะพัฒนาไปได้ 3 ลักษณะคือ

1. Tuberculoid leprosy เป็นปื้นนูน สีออกชมพู ขอบชัด หยิกไม่เจ็บ ผิวแห้ง ขนร่วง พบมากในเด็ก ผู้ป่วยกลุ่มนี้จะมีภูมิต้านทานต่อเชื้อ (Lepromin skin test ให้ผลบวก)
2. Borderline leprosy เป็นปื้นนูนแดงหนา บางครั้งดูคล้ายเป็นวงแหวน กระจายทั่วตัว
3. Lepromatous leprosy เป็นปื้นนูนสีแดงก่ำ ผิวเป็นมัน ขนาดเล็กใหญ่ต่าง ๆ กัน กระจายทั่วตัว หากเป็นเรื้อรังจะมีใบหูหนา หูผิดรูป หน้านูนเป็นก้อน ๆ แบบที่ชาวบ้านเรียกกันว่า "หูหนาตาเร่อ" ด้วย พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิงสองเท่า ผู้ป่วยกลุ่มนี้ Lepromin skin test จะให้ผลเป็นลบ

อาการทางตา ผู้ป่วยจะสูญเสียความรู้สึกที่กระจกตา ทำให้ไม่รู้สึกระคายเคืองและลดการกระพริบตา กระจกตาแห้ง ขนคิ้วขนตาร่วง หากเส้นประสาทใบหน้าถูกทำลายร่วมด้วย จะทำให้หลับตาไม่สนิท เกิดแผลที่กระจกตาได้ง่าย และอาจมีการติดเชื้อในลูกตาโดยไม่รู้ตัว

อาการอื่น ๆ ได้แก่ ต่อมน้ำเหลืองโต เยื่อบุช่องปากนูนหนาและแตกเป็นแผล อัณฑะอักเสบ และโลหิตจางหากเชื้อลุกลามเข้าถึงในกระดูก ในระยะยาวจะทำให้จมูกยุบ ใบหูหนาและบิดผิดรูป

การวินิจฉัยโรค

รอยโรคที่ผิวหนังของโรคเรื้อนจะคล้ายกับโรคอื่น ๆ มาก

• ระยะ Indeterminate leprosy จะคล้ายกับโรคด่างขาว (Vitiligo) และโรคเกลื้อน (การตรวจหาเชื้อราของเกลื้อนและการทดสอบการรับรู้ของเส้นประสาทจะช่วยแยกโรคได้)
• โรคเรื้อนชนิด Tuberculoid จะคล้ายกับโรคสะเก็ดเงินและซิฟิลิส (ถ้าเป็นโรคเรื้อนชนิด Tuberculoid การตรวจ Lepromin skin test จะให้ผลบวก)
• โรคเรื้อนชนิด Borderline และ Lepromatous จะคล้ายกับโรคลิชมาเนียสิส, Granuloma annulare, Sarcoidosis, และโรคที่ผิวหนังเป็นก้อนอื่น ๆ (ต้องอาศัยอาการของระบบอื่น, เอกซเรย์ดูการเปลี่ยนแปลงของกระดูก, อัลตราซาวด์คำนวนขนาดของเส้นประสาท, ตรวจการนำไฟฟ้าของเส้นประสาท, ดูลักษณะของชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา, และการตรวจพบเชื้อโรคเรื้อน)

เกณฑ์การวินิจฉัยโรคเรื้อน ต้องพบอย่างน้อยหนึ่งข้อ:

• ตรวจพบเชื้อจากรอยโรค, ที่ติ่งหู, หรือเยื่อบุจมูก
• มีรอยโรคที่ผิวหนังซึ่งมีลักษณะเฉพาะของโรคเรื้อน ร่วมกับเส้นประสาทส่วนปลายโต หรือมีการสูญเสียความรู้สึกจริง

ปัจจุบันมีการตรวจทางซีโรโลยีและ PCR เพื่อวินิจฉัยโรคเรื้อนมากขึ้น แต่ยังไม่แพร่หลายเพราะอัตราการพบโรคเรื้อนลดลงเรื่อย ๆ

การรักษา

การรักษาโรคเรื้อนแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มคือ

1. เชื้อน้อย (Paucibacillary) ได้แก่กลุ่มที่ตรวจไม่พบเชื้อจากผิวหนัง และ รอยโรคน้อยกว่า 5 แห่ง (Indeterminate หรือ Tuberculoid) จะใช้ Rifampicin 600 มก. เดือนละครั้ง ร่วมกับ Dapsone 100 มก. ทุกวัน ต่อเนื่อง 1 ปี
2. เชื้อมาก (Multibacillary) ได้แก่กลุ่มที่ตรวจพบเชื้อ หรือ มีรอยโรค Borderline/Lepromatous หรือ มีรอยโรคมากกว่า 5 แห่ง จะใช้ Rifampicin 600 มก. เดือนละครั้ง + Dapsone 100 มก. ทุกวัน + Clofazimine 50 มก. ทุกวัน ต่อเนื่อง 2 ปี

ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาในระยะแรกอาจเกิดภาวะที่รอยโรคที่ผิวหนังเห่อขึ้นอย่างฉับพลัน หากมีลักษณะหนึ่งในสองลักษณะนี้จะเป็นจากการเปลี่ยนแปลงของระบบภูมิคุ้มกันต่อเชื้อโรคเรื้อน ไม่ใช่อาการข้างเคียงของการให้ยาจึงไม่ต้องหยุดยา

• Reversal reaction (type I reaction) พบได้บ่อยในผู้ป่วยชนิด Borderline leprosy โดยรอยโรคเดิมจะบวมแดงมากขึ้น ปวดเจ็บบริเวณเส้นประสาท กล้ามเนื้ออ่อนแรง มือ เท้า และ หน้าบวม
• Erythema nodosum leprosum (type II reaction) จะพบตุ่มแดงอักเสบขึ้นมาใหม่ กดเจ็บ หรืออาจแตกเป็นแผล ผู้ป่วยจะมีไข้ อ่อนเพลีย มีการอักเสบของเส้นประสาท และอวัยวะอื่น ๆ เช่น ที่ตาและที่อัณฑะ พบบ่อยในผู้ป่วยชนิด Lepromatous leprosy

การรักษาภาวะเห่อทั้งสองแบบนี้จะใช้ยา Prednisolone ขนาด 0.5-1 มก./กก./วัน ค่อย ๆ ลดยาทุก 2 สัปดาห์ จนหยุดได้ใน 12 สัปดาห์

ผู้ป่วยบางรายอาจต้องรับการผ่าตัดแก้ไขโครงสร้างบางอย่างที่ผิดรูป หรือระบายหนองตามที่ต่าง ๆ ที่มีการติดเชื้อซ้ำซ้อน ความพิการที่แก้ไขไม่ได้ยังอาจฟื้นฟูได้ด้วยการใส่อวัยวะเทียมหรือฝึกกล้ามเนื้อมัดอื่นให้ช่วยทำงานแทน

การป้องกัน

อย่างที่กล่าวไปแล้วว่าการสัมผัสแตะต้องตัวกันไม่ทำให้ติดเชื้อ การติดเชื้อส่วนใหญ่ต้องอยู่ใกล้ชิดกับผู้ป่วยเป็นเวลานานหลายสิบปี ถ้ามีผู้ป่วยอยู่ในบ้าน การป้องกันควรแยกของใช้ส่วนตัว หลีกเลี่ยงการใช้ห้องนอนหรือภาชนะร่วมกับผู้ป่วย ปัจจุบันยังไม่แนะนำการกินยาป้องกันเหมือนวัณโรค

ทารกที่ได้รับวัคซีน BCG จะมีภูมิคุ้มกันช่วยป้องกันโรคเรื้อนได้บ้าง แต่ไม่ 100% ส่วนผู้ใหญ่การฉีดวัคซีน BCG ไม่ช่วยป้องกันโรคเรื้อน

หากมีอาการชา การรับรู้ร้อน–เย็นลดลง หรือมีรอยด่างผิดปกติบนผิว ควรรีบพบแพทย์เพื่อวินิจฉัยและรักษาแต่เนิ่น ๆ เพื่อลดการแพร่เชื้อและป้องกันความพิการถาวร

สรุป

โรคเรื้อนเป็นโรคติดเชื้อเรื้อรังที่มีระยะฟักตัวยาว ติดต่อยาก แต่หากไม่ได้รับการรักษาจะทำให้เกิดความพิการถาวรของผิวหนัง เส้นประสาท และอวัยวะต่าง ๆ การวินิจฉัยต้องอาศัยทั้งอาการ การตรวจร่างกาย และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ปัจจุบันมีการรักษาที่ได้ผลดี โดยการให้ยาร่วมกันหลายชนิดตามระดับความรุนแรง ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถหายขาดได้หากรักษาต่อเนื่องครบตามกำหนด การป้องกันโรคเน้นที่การลดการสัมผัสใกล้ชิดกับผู้ป่วยและการเฝ้าระวังอาการเพื่อเข้ารับการรักษาเร็วที่สุด