กลุ่มอาการท็อกสิกช็อก (Toxic shock syndrome, TSS)

กลุ่มอาการท็อกสิกช็อกเป็นภาวะรุนแรงที่เกิดจากสารพิษของเชื้อแบคทีเรีย Staphylococcus aureus และ Streptococcus pyogenes โดยเชื้อจะสร้างสารพิษ (exotoxin) ออกมาทำลายระบบต่าง ๆ ของร่างกายอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดไข้สูง ความดันโลหิตตก อวัยวะล้มเหลวอย่างน้อย 3 ระบบ และผื่นแดงที่มักจะลอกออกภายใน 1-2 สัปดาห์ โดยเฉพาะที่ฝ่ามือและฝ่าเท้า

ภาวะนี้พบได้ทุกเพศทุกวัย แหล่งติดเชื้ออาจมาจากแผลผิวหนัง แผลผ่าตัด การคลอดบุตร ฝีในกล้ามเนื้อและเนื้อเยื่ออ่อน ทอนซิลอักเสบ ไซนัสอักเสบ กระดูกอักเสบ หนองในช่องเยื่อหุ้มปอด หรือการใช้ผ้าอนามัยแบบสอดในอดีต อัตราการเสียชีวิตอาจสูงถึงร้อยละ 70 หากไม่ได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที

อาการของโรค

อาการเริ่มแรกขึ้นกับแหล่งที่ติดเชื้อ ส่วนใหญ่มักไม่หนักมาก ผู้ป่วยอาจรู้สึกเพียงมีไข้ และปวดเนื้อปวดตัว แต่เมื่อสารพิษของเชื้อเข้าสู่กระแสเลือดแล้วจะมีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็วภายใน 4-8 ชั่วโมง ไข้จะสูง หนาวสั่น ความรู้สึกตัวลดลง สับสน ความดันโลหิตตกทำให้ตัวร้อนแต่มือเท้าเย็น (ภาวะความดันตกนี้แก้ไม่ได้ด้วยการให้สารน้ำ) เมื่อเป็นนานกว่า 10 ชั่วโมงไตจะเริ่มวาย ปัสสาวะออกน้อย ไข้อาจหายไปเพราะอยู่ในภาวะช็อกนาน ร้อยละ 25 มีอาการคลื่นเหียน อาเจียน ท้องเสีย (เพราะเลือดไม่ได้ถูกส่งไปเลี้ยงลำไส้อย่างเพียงพอ) การทำงานของตับเสียไป การหายใจล้มเหลว และเข้าสู่ภาวะโคม่า

รอยโรคที่ผิวหนังมีได้หลายลักษณะ อาจเป็นปื้นแดงทั้งตัว, ตุ่มน้ำ, จุดเลือดออกสีแดงเล็ก ๆ ขนาดเท่าปลายเข็มหมุดจำนวนมาก (เนื่องจากระบบการแข็งตัวของเลือดเสียไป), หรือแผลลอกตามเยื่อบุต่าง ๆ (เช่น เยื่อบุตา ในปาก, ช่องคลอด, ทวารหนัก) แต่ไม่ว่าจะเป็นแบบไหน หากสามารถกำจัดเชื้อออกไปจากต้นตอและประคับประคองการทำงานของอวัยวะต่าง ๆ ได้ จะเกิดการลอกของหนังกำพร้าโดยเฉพาะที่ฝ่ามือฝ่าเท้าหลังสัปดาห์ที่หนึ่งเป็นต้นไป

การวินิจฉัยโรค

โรคที่มีอาการคล้าย TSS ได้แก่

• ภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือด (Septic shock)
• ไข้กาฬหลังแอ่น (Meningococcemia)
• ไข้อีดำอีแดง (Scarlet fever)
• โรคคาวาซากิ (Kawasaki disease)
• กลุ่มอาการสตีเวน-จอห์นสัน (Steven-Johnson syndrome, SJS) และโรคเท็น (Toxic epidermal necrolysis, TEN)

การวินิจฉัยที่แน่ชัดต้องมีครบทั้ง 3 เกณฑ์ดังนี้

1. เพาะเชื้อได้ Streptococcus group A หรือ Staphylococcus aureus จากแหล่งติดเชื้อภายในร่างกาย
2. มีความดันโลหิตตกตั้งแต่ชั่วโมงที่ 4-8 ของโรค
3. พบความผิดปกติของระบบอย่างน้อย 2 ระบบ เช่น
   • ไตวายหรือไตเสื่อมเฉียบพลัน
   • การแข็งตัวของเลือดเสียไป
   • การทำงานของตับผิดปกติ
   • การหายใจล้มเหลว
   • มีผิวหนัง, เนื่อเยื่อ, กล้ามเนื้อ เน่าตาย
   • มีผื่นแดงหรือรอยโรคกระจายตามผิวหนัง

การรักษา

แม้กลุ่มอาการท็อกสิกช็อกจะดูน่ากลัว แต่ถ้าสามารถนึกถึงภาวะนี้ได้เร็วก็อาจสามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยไว้ได้ ภาวะนี้จะคล้ายกับภาวะช็อกจากการติดเชื้อในกระแสเลือดมาก ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียกรัมลบ ขณะที่กลุ่มอาการท็อกสิกช็อกเกิดจากแบคทีเรียกรัมบวก ยาปฏิชีวนะที่เริ่มให้ในตอนแรกต้องคลุมเชื้อ Streptococcus pyogenes หรือ Staphylococcus aureus (ขึ้นกับลักษณะของเชื้อที่ย้อมพบจากหนอง) ได้แก่

• Clindamycin 600–900 มก. ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมง
• ร่วมกับ Penicillin G 4 ล้านยูนิต IV ทุก 4 ชั่วโมง หรือ Carbapenem (เช่น Meropenem 1 กรัม IV ทุก 8 ชั่วโมง)
• ถ้าสงสัยเชื้อดื้อยา อาจใช้ Vancomycin 15–20 มก./กก. IV ทุก 8–12 ชั่วโมง (ปรับตามระดับยาและการทำงานของไต)

นอกจากนั้นต้องทำการถ่ายหนองออกจากแหล่งที่ติดเชื้อทันที ให้การประคับประคองความดันโลหิต การหายใจ สมดุลน้ำและเกลือแร่ ระดับน้ำตาลในเลือด ระดับออกซิเจนในเลือด ฯลฯ ในระหว่างที่รอผลการเพาะเชื้อ

การให้อิมมูโนโกลบูลินฉีด (IVIG) เพื่อต้านสารพิษของแบคทีเรียพบว่าช่วยลดอัตราตายได้ โดยให้ขนาด 2 กรัม/กก. ยานี้ยังมีราคาแพงมาก

ยา corticosteroids ขนาดสูงไม่มีประโยชน์ แต่ในขนาดเท่าภาวะตึงเครียด (stress dose of hydrocortisone 50 mg iv q 6 h) อาจพิจารณาให้ได้ในกรณีที่มั่นใจว่ายาปฏิชีวนะที่ให้ไปถูกต้องและได้ระดับในเลือดแล้ว แต่ภาวะความดันต่ำยังทรงตัว ยังไม่สามารถถอนยาช่วยพยุงความดันออกได้จนหมด

บ่อยครั้งที่การถ่ายหนองออกจากแหล่งที่ติดเชื้อทำไม่ได้หมดในคราวเดียว ต้องมีการผ่าตัดซ้ำ หรือล้างแผลทำความสะอาดต่ออีกนาน และบางครั้งอวัยวะที่ติดเชื้อก็อาจเสียหายจนเกินที่จะเก็บรักษาไว้ได้ จำเป็นต้องตัดทิ้งเพื่อรักษาชีวิต

พยากรณ์โรค

อัตราการเสียชีวิตของ TSS สูงถึง 30–70% ขึ้นกับความรุนแรงและความรวดเร็วในการรักษา หากสามารถวินิจฉัยได้เร็ว กำจัดต้นเหตุของการติดเชื้อ และให้การรักษาครอบคลุม ผู้ป่วยมีโอกาสรอดชีวิตสูงขึ้น แต่บางรายอาจมีภาวะแทรกซ้อนระยะยาว เช่น ไตวายเรื้อรังหรือการทำงานของอวัยวะบางส่วนบกพร่อง

การป้องกัน

• รักษาสุขอนามัยของแผลผิวหนังและหลีกเลี่ยงการติดเชื้อ
• ลดการใช้ผ้าอนามัยแบบสอด โดยเฉพาะการใส่นานเกินไป
• ดูแลความสะอาดในหัตถการทางการแพทย์และการผ่าตัด
• เฝ้าระวังอาการผิดปกติหลังผ่าตัด คลอดบุตร หรือมีการติดเชื้อเรื้อรัง

สรุป

กลุ่มอาการท็อกสิกช็อก (TSS) เป็นภาวะติดเชื้อรุนแรงจากสารพิษของ Staphylococcus aureus และ Streptococcus pyogenes ที่อาจทำให้เสียชีวิตได้อย่างรวดเร็ว อาการสำคัญคือไข้สูง ความดันตก ผื่นแดง และอวัยวะล้มเหลวหลายระบบ การรักษาต้องทำทันทีด้วยยาปฏิชีวนะครอบคลุม การกำจัดแหล่งติดเชื้อ และการประคับประคองระบบต่าง ๆ การวินิจฉัยและรักษาอย่างรวดเร็วเป็นกุญแจสำคัญในการลดอัตราการเสียชีวิตและภาวะแทรกซ้อน