โรคทริพาโนโซม (Trypanosomiasis)

เชื้อทริพาโนโซมา (Trypanosoma) เป็นโปรโตซัวที่มีหางยาวช่วยในการเคลื่อนที่ อาศัยอยู่ในเลือดและภายในเซลล์ของคนและสัตว์ มีหลายสายพันธุ์ โดยมีแมลงเป็นพาหะนำโรค การติดเชื้อมักเกิดจากการถูกแมลงที่มีเชื้อกัด แต่บางครั้งอาจพบจากการรับเลือด การปลูกถ่ายอวัยวะ หรือการถ่ายทอดจากมารดาสู่ทารก เนื่องจากเชื้อสามารถผ่านรกได้ ทารกที่ติดเชื้อมักแท้งหรือเสียชีวิตตั้งแต่วัยเด็ก

โรคทริพาโนโซมแบ่งเป็น 2 ชนิดหลักตามสายพันธุ์และพื้นที่ที่พบ ทั้งสองชนิดยังไม่พบในประเทศไทย แต่มีโอกาสพบผู้ติดเชื้อมาจากต่างแดนได้มากขึ้นในอนาคต

โรคแอฟริกันทริพาโนโซม (African trypanosomiasis, Sleeping sickness)

พบเฉพาะเขตร้อนของทวีปแอฟริกา โดยมีแมลง tsetse fly เป็นพาหะ เชื้อก่อโรคคือ Trypanosoma brucei ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบเลือดและระบบประสาท มี 2 สายพันธุ์ย่อย คือ

1. T. b. rhodesiense (East African trypanosomiasis) ทำให้เกิดอาการเฉียบพลันภายในสัปดาห์ถึงเดือน
2. T. b. gambiense (West African trypanosomiasis) ทำให้เกิดอาการเรื้อรัง อาจแสดงอาการหลังติดเชื้อหลายเดือนถึงหลายปี

อาการ แบ่งได้เป็น 2 ระยะ

• ระยะแรก (hemolymphatic stage) จะเกิดแผลขนาด 3-4 ซม. ขอบนูนแข็ง สีแดง ไม่เจ็บ หลังถูกกัดได้ประมาณ 1-2 สัปดาห์ เรียกว่า trypanosomal chancre มีต่อมน้ำเหลืองใกล้เคียงบวมโต แผลจะค่อย ๆ ดีขึ้นเองในเวลาหลายสัปดาห์ ถ้าเป็นเชื้อ T. b. gambiense จะไม่ค่อยพบแผลแบบนี้ หลังถูกกัดประมาณ 3 สัปดาห์เชื้อจะเข้าสู่กระแสโลหิต ทำให้มีไข้สูงเป็น ๆ หาย ๆ คล้ายไข้มาลาเรีย ระยะนี้ผู้ป่วยจะอ่อนเพลีย ซีด ปวดศีรษะ ปวดข้อ ต่อมน้ำเหลืองโตโดยเฉพาะที่คอ (posterior cervical glands) เรียกว่า Winter-bottom's sign บางรายอาจมีผื่นแดงจาง ๆ ที่ผิวหนังนานเป็นเดือน ถ้าเจาะเลือดจะพบเม็ดเลือดขาวต่ำ ระยะนี้ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditis) และหน่วยไตอักเสบ (glomerulonephritis)
• ระยะสอง (neurological stage) เชื้อจะเข้าสู่สมอง ผู้ป่วยจะปวดศีรษะตลอดเวลา ทานยาอะไรก็ไม่หาย กลางคืนนอนไม่หลับ แต่เซื่องซึม ง่วงเหงาหาวนอนตอนกลางวัน จึงเป็นที่มาของชื่อโรคว่า Sleeping sickness หรือโรคเหงาหลับ ผู้ป่วยจะมีอารมณ์และพฤติกรรมเปลี่ยนแปลง บางรายอาจวุ่นวายสับสน บางรายอาจซึมเศร้า เบื่ออาหาร ผอมลง ม้ามโต ในเด็กมักพบมีชัก ในระยะท้ายสมองจะบวม มีจุดเลือดออกในเนื้อสมอง พบเซลล์อักเสบทั่วไปในชั้นเยื่อหุ้มสมอง ประสาทรับสัมผัสจะเสียไป การเดินและทรงตัวผิดปกติ หากไม่ได้รับการรักษาผู้ป่วยจะเสียชีวิต

การวินิจฉัย ต้องตรวจพบเชื้อทริพาโนโซมาในเลือด, ต่อมน้ำเหลือง, หรือน้ำไขสันหลัง ซึ่งอาจต้องทำการตรวจหลายรอบ หรืออาจฉีดเลือดเข้าในหนูและดูการเกิดโรค การตรวจทางซีโรโลยีไม่สามารถช่วยวินิจฉัยได้เพราะเป็นโรคประจำถิ่น นอกจากจะพบแอนติบอดี้ต่อโรคชนิด IgM สูงกว่า IgG 3 เท่าในระยะที่หนึ่ง (สามารถตรวจได้โดยวิธี indirect immunofluorescence, complement fixation, และ enzyme-linked immunosorbent assay)

การรักษา

• ระยะแรก:
  - T. b. rhodesiense ใช้ Suramin ขนาด 1 กรัม ฉีดเข้าหลอดเลือดดำทุก 3-7 วัน รวม 5 เข็ม
  - T. b. gambiense ใช้ Pentamidine ขนาด 4 มก./กก./วัน ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ วันละครั้ง ติดต่อกัน 7–10 วัน
• ระยะสอง: ใช้ Melarsoprol ขนาด 2.2–3.6 มก./กก./วัน ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ ติดต่อกัน 10 วัน (แบ่งคอร์สตามแนวทาง WHO) ต้องใช้ความระมัดระวังเพราะยามีพิษสูง

หลังรักษาต้องตรวจเลือดและน้ำไขสันหลังซ้ำเป็นระยะ ๆ นานอย่างน้อย 2 ปีเพื่อยืนยันว่าเชื้อหมดไป ไม่กลับเป็นซ้ำ

โรคอเมริกันทริพาโนโซม (American trypanosomiasis, Chagas' disease)

พบในทวีปอเมริกากลางและใต้ เชื้อก่อโรคคือ Trypanosoma cruzi โดยมีแมลงมวน (reduviid bugs) เป็นพาหะ เช่น kissing bug ที่มักกัดคนในตอนกลางคืนแบบนุ่มนวล ไม่เจ็บปวด และมักเลือกกัดบริเวณที่เป็นหนังอ่อน หลังกัดแมลงจะถ่ายมูลของมันซึ่งมีเชื้อ T. cruzi ไว้ตามผิวหนัง คนติดโรคโดยการเกา พอเกิดแผลถลอกเชื้อจะไชเข้าไปในผิวหนังได้เอง เชื้ออาจไชเข้าไปที่ผิวอ่อนส่วนอื่นถ้าผู้ป่วยเอามือไปเกา เช่น ที่เยื่อบุตา จมูก และปาก

อาการ แบ่งได้เป็น 3 ระยะ ส่วนใหญ่จะอยู่ที่ระบบหัวใจและหลอดเลือด

• ระยะเฉียบพลัน หลังถูกกัดได้ 1-2 สัปดาห์จะเกิดการบวมของผิวหนังตรงที่เชื้อไชเข้าไป เรียกว่า Chagoma ถ้าเชื้อไชเข้าบริเวณตาจะมีหนังตาและใบหน้ารอบดวงตาบวมข้างนั้นข้างเดียว เรียกว่า Romaña’s sign อาการผิวหนังบวมโดยไม่เจ็บนี้จะคงอยู่หลายสัปดาห์ มักมีต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงโตด้วย ผู้ป่วยจะมีไข้เป็น ๆ หาย ๆ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ในเด็กมักมีตับม้ามโตและบวมทั่วทั้งตัว ระยะนี้หัวใจจะเต้นเร็ว คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ มีหัวใจโต ความดันโลหิตต่ำ เหนื่อยและไอเวลานอนราบ เกิดจากมีกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ในเด็กมีโอกาสเกิดสมองอักเสบและเยื่อหุ้มสมองอักเสบด้วย ส่วนใหญ่อาการในระยะเฉียบพลันนี้จะหายไปเองในเวลา 1-2 เดือน มีเพียงร้อยละ 5 เท่านั้นที่เกิดภาวะหัวใจวายจนเสียชีวิต
• ระยะแฝง ระยะนี้ผู้ป่วยจะไม่มีอาการอะไรเลย แต่มีเชื้อทริพาโนโซมาอยู่ในเลือด กลายเป็นพาหะของโรค ซึ่งอาจตรวจพบจากการบริจาคเลือดหรือการตรวจร่างกายประจำปี
• ระยะเรื้อรัง ร้อยละ 30 ของผู้ป่วยโรคอเมริกันทริพาโนโซมจะเข้าสู่ระยะเรื้อรังหลังจากติดโรคนานหลายปี ผู้ป่วยจะมีอาการของ 3 ระบบใหญ่ ๆ คือ
  1. ระบบหัวใจ จะมีกล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมสมรรถภาพ (cardiomyopathy) บีบตัวและนำไฟฟ้าได้ไม่ดี ผู้ป่วยจะมีหัวใจโต เหนื่อยง่าย ขาบวม ใจสั่น วูบหมดสติบางครั้งเมื่อหัวใจหยุดเต้นในบางขณะ อาการจะคล้ายคนเป็นโรคหัวใจวายเรื้อรัง
  2. ระบบหลอดเลือด จะมีการอุดตันของหลอดเลือดตามอวัยวะต่าง ๆ เช่น ที่ปอด (pulmonary embolism), สมอง (stroke), ปลายมือปลายเท้า (peripheral arterial occlusion)
  3. ระบบทางเดินอาหาร จะทำให้การบีบตัวของหลอดอาหาร กระเพาะ และลำไส้พิการไป ทำให้กลืนลำบาก ท้องอืด ท้องผูก ปวดท้องเรื้อรัง เอกซเรย์จะพบกระเพาะและลำไส้ใหญ่ขยายตัว ผู้ป่วยจะเป็นปอดอักเสบบ่อยจากการสำลักอาหาร บางรายมีต่อมน้ำลายโตด้วย

การวินิจฉัย ต้องตรวจพบเชื้อในตัวผู้ป่วย ซึ่งอาจทำได้ 5 วิธี ตามลำดับความง่าย ดังนี้

1. โดยการเจาะเลือดมาย้อมหาเชื้อโดยตรง วิธีนี้มีโอกาสพบเชื้อได้น้อย โดยเฉพาะในระยะเรื้อรัง อาจต้องทำซ้ำ ๆ หลาย ๆ ครั้ง
2. โดยการตัดชิ้นเนื้อของต่อมน้ำเหลือง, ไขกระดูก, หรือเนื้อเยื่อที่บวม มาย้อมหาเชื้อ วิธีนี้มีโอกาสพบเชื้อได้มากขึ้น
3. โดยวิธี xenodiagnosis คือการเลี้ยงแมลงมวนที่ปราศจากเชื้อไว้ แล้วมาให้ดูดเลือดจากผู้ป่วย แล้วเลี้ยงแมลงนี้ต่อไปอีก 10-20 วันจึงฆ่าทิ้ง และตรวจหาปรสิตในลำไส้และอุจจาระของแมลง วิธีค่อนข้างจะใช้เวลา ไม่นิยมตรวจในระยะเฉียบพลัน
4. โดยการตรวจซีโรโลยี ซึ่งมีหลายวิธี ได้แก่ indirect immunofluorescence (IIF), enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), และ indirect hemagglutination เหล่านี้เป็นวิธีหลักในการวินิจฉัยผู้ป่วยในระยะเรื้อรัง
5. โดยการตรวจ PCR วิธีนี้ใช้ในการวินิจฉัยระยะเฉียบพลันและในทารกที่สงสัยว่าจะติดเชื้อจากมารดาได้ดี แต่ไม่สามารถตรวจได้ทั่วไป

การรักษา

ยาที่ใช้รักษาโรคอเมริกันทริพาโนโซมยังไม่ค่อยได้ผลดีนักโดยเฉพาะผู้ป่วยที่เข้าระยะเรื้อรังไปแล้ว ยาที่พอจะมีประสิทธิภาพในระยะเฉียบพลันและระยะแฝง ได้แก่:

• Benznidazole ขนาด 5–7 มก./กก./วัน แบ่งให้ 2 ครั้งต่อวัน นาน 60 วัน
• Nifurtimox ขนาด 8–10 มก./กก./วัน แบ่งให้ 3 ครั้งต่อวัน นาน 60–90 วัน

ส่วนผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะเรื้อรังที่มีอาการหัวใจล้มเหลวและทางเดินอาหารพิการไปแล้วไม่แนะนำให้ใช้ แต่ให้แก้ไขความผิดปกติที่เกิดขึ้น (ถ้าแก้ไขได้) แทน

พยากรณ์โรค

• แอฟริกันทริพาโนโซม: หากไม่ได้รับการรักษาจะเสียชีวิตทุกราย ส่วนใหญ่ภายในไม่กี่ปี แต่ถ้ารักษาในระยะแรกมีโอกาสหายขาดสูง
• อเมริกันทริพาโนโซม: ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่มีอาการรุนแรง แต่ประมาณ 30% จะพัฒนาไปสู่ระยะเรื้อรังและมีภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจหรือระบบทางเดินอาหาร ซึ่งอาจรุนแรงถึงชีวิต

การป้องกัน

• ป้องกันการถูกแมลงพาหะกัด โดยใช้มุ้ง กำจัดแมลงพาหะ และปรับปรุงที่อยู่อาศัยให้ปลอดภัย
• ตรวจคัดกรองเลือดและอวัยวะก่อนการบริจาค
• สำหรับโรคชากะ ควรให้ความรู้แก่ประชาชนในการหลีกเลี่ยงการนอนในที่ที่มีมวนพาหะ

สรุป

โรคทริพาโนโซมเป็นโรคติดเชื้อโปรโตซัวที่มีความรุนแรงสูง พบได้ทั้งในทวีปแอฟริกาและอเมริกา โดยมีแมลงเป็นพาหะนำโรค อาการขึ้นกับสายพันธุ์และระยะของโรค ตั้งแต่ไข้ อ่อนเพลีย จนถึงสมองอักเสบหรือหัวใจล้มเหลว การรักษาขึ้นกับชนิดของเชื้อและระยะของโรค โดยต้องใช้ยาที่มีพิษสูงและการติดตามระยะยาว แม้ปัจจุบันยังไม่พบโรคนี้ในไทย แต่การเดินทางระหว่างประเทศอาจเพิ่มความเสี่ยง การป้องกันที่ดีที่สุดคือการหลีกเลี่ยงการถูกแมลงพาหะกัดและการคัดกรองเลือดอย่างเข้มงวด