โรคโนคาร์ดิโอสิส (Nocardiosis)

เชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคนี้จัดเป็นแบคทีเรียชั้นสูงในตระกูลของ Actinomycetes (ซึ่งเป็นแบคทีเรียกรัมบวกที่มีรูปร่างเป็นเส้นใยและโตช้าคล้ายเชื้อรา ตระกูลนี้มีเชื้อเพียง 3 กลุ่ม คือ Actinomyces, Nocardia, และ Streptomyces) เชื้อกลุ่ม Nocardia ที่เป็นสาเหตุของโรคโนคาร์ดิโอสิสนี้อาศัยอยู่ในดิน น้ำ และตามต้นไม้ คนติดเชื้อโดยการสูดหายใจเอาฝุ่นละอองที่มีเชื้อเข้าไป หรือเข้าทางบาดแผลที่ผิวหนัง แต่จะเกิดเป็นโรคขึ้นก็เฉพาะในผู้ป่วยที่ร่างกายอ่อนแอ (เช่น เป็นโรคปอดเรื้อรัง, ตับแข็ง, ติดสุรา, ไตวายเรื้อรัง, เป็นโรคเอดส์, เป็นมะเร็ง, เบาหวาน, หรือผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน) ไม่ค่อยพบโรคโนคาร์ดิโอสิสในคนปกติทั่วไป

อาการของโรค

โรคโนคาร์ดิโอสิสทำให้เกิดโรคได้หลายระบบ อาการมีได้ทั้งแบบเฉียบพลัน กึ่งเฉียบพลัน และเรื้อรัง อวัยวะติดเชื้อที่พบบ่อยได้แก่

• ปอดอักเสบ (pulmonary nocardiosis) พบได้มากที่สุด อาการจะเหมือนกับโรคปอดบวมทั่วไป คือมีไข้ ไอแบบมีเสมหะ เหนื่อยง่าย เอกซเรย์ปอดมีทั้งแบบที่เป็นโพรงหนอง, น้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด, ปอดอักเสบเฉพาะกลีบ, และปอดอักเสบแบบกระจัดกระจาย การวินิจฉัยต้องตรวจพบเชื้อจากเสมหะเท่านั้น
• ที่ผิวหนัง (cutaneous nocardiosis) อาการจะคล้ายโรคเซลล์เนื้อเยื่ออักเสบ (Cellulitis) เริ่มแรกจะเป็นเพียงตุ่มแดง ไม่เจ็บ จากนั้นเชื้อจะกระจายลงไปในเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง เกิดเป็นฝีข้างล่าง รอยแดงที่ผิวหนังกว้างขึ้นและเริ่มกดเจ็บ เมื่อเชื้อเริ่มเข้าสู่หลอดน้ำเหลืองจะทำให้มีไข้และต่อมน้ำเหลืองในบริเวณข้างเคียงโต ข้อสำคัญคือฝีของโนคาร์ดิโอสิสไม่ค่อยแตกออกมาทางรูเปิดที่ผิวหนัง และหนองก็ไม่มีก้อนตะกอนของโคโลนี (sulfur granules) เหมือนอย่างฝีของแอคติโนมัยโคสิส
• การติดเชื้อในข้อ (nocardial septic arthritis) พบได้ยากมาก ลักษณะเป็นการอักเสบเรื้อรังของข้อเดี่ยว มักเป็นที่ข้อเข่า ข้อจะบวมขึ้นอย่างช้า ๆ ผู้ป่วยยังจะพอใช้ข้อนั้นได้ ไข้มักไม่มี หรือมีเพียงไข้ต่ำ ๆ เมื่อดูดน้ำไขข้อมาตรวจจะพบว่าเป็นหนองข้นชัดเจนคล้ายวัณโรคของข้อ การย้อม acid-fast ดูเชื้อในกรณีนี้สำคัญ เพราะถ้าล้างมากไปจะทำให้เชื้อไม่ติดสี ถ้าล้างน้อยไปเชื้อจะติดสีมากจนดูคล้ายเชื้อวัณโรค ทางที่ดีควรใช้วิธี Modified kinyoun acid fast โดยใช้ 1% sulfuric acid ล้างแทน acid alcohol
• ฝีที่สมอง (CNS nocardiosis) มักเกิดหลังจากที่เชื้อแพร่กระจายจากระบบอื่น ผู้ป่วยจะเป็นกลุ่มที่มีภูมิคุ้มกันผิดปกติ มีอาการอัมพาตของร่างกายส่วนที่ฝีไปเบียดเนื้อสมอง บางรายอาจมีอาการชัก ส่วนใหญ่จะมีไข้ ปวดศีรษะ ความรู้สึกตัวเสียไป

ตำแหน่งอื่น ๆ ที่มีรายงานได้แก่ที่ ตา ไต กระดูก และในช่องท้อง มักเกิดจากอุบัติเหตุที่มีแผลทะลุเข้าอวัยวะดังกล่าว

การวินิจฉัยโรค

โรคโนคาร์ดิโอสิสวินิจฉัยได้จากการพบเชื้อในหนอง, เสมหะ หรือเนื้อเยื่อที่มีพยาธิสภาพเท่านั้น และควรนึกถึงไว้ด้วยทุกครั้งในผู้ป่วยที่มีสภาพร่างกายอ่อนแอ

เชื้อ Nocardia ติดสี acid fast เป็นบางส่วน เมื่อดูจากกล้องจุลทรรศน์จะเห็นคล้ายเป็นเส้นประสีแดง สามารถเพาะขึ้นได้ในวุ้นเลี้ยงเชื้อทั่วไปในสภาพอากาศปกติ แต่ต้องทิ้งจานเลี้ยงเชื้อไว้จนครบ 2 สัปดาห์ แล้วมองหาโคโลนีสีส้ม ผิวขรุขระ มีผงละเอียดสีขาวโรยอยู่ตอนบน ซึ่งมักซ่อนอยู่ใต้โคโลนีของแบคทีเรียที่เจริญเร็วกว่า

การรักษา

ยาที่ใช้ได้ผลคือ Trimethoprim-Sulfamethoxazole (TMP-SMZ), Amikacin, ยาในกลุ่มของ carbapenems และ third-generation cephalosporins TMP-SMZ มักเป็นยาตัวแรกที่เลือกใช้ เพราะมีราคาไม่แพงนัก และมีทั้งรูปฉีดและรับประทาน ระยะเวลาในการรักษานาน 6-12 เดือน ขึ้นกับอวัยวะที่ติดเชื้อและความรุนแรงของโรค ถ้าผู้ป่วยมีอาการ รุนแรงอาจใช้ยา 2-3 ขนานร่วมกันในการรักษาช่วงแรก ฝีในตำแหน่งที่ผ่าตัดได้ควรได้รับการผ่าตัดเพื่อระบายหนองด้วย