ยารักษาโรคไวรัสตับอักเสบ บี เรื้อรัง
(Antivirals for chronic hepatis B)

โรคไวรัสตับอักเสบ บี เป็นปัญหาของทั่วโลกอีกโรคหนึ่ง ประเทศไทยมีการแพร่ระบาดของโรคไวรัสตับอักเสบ บี สูงถึงร้อยละ 6 -10 ของประชากรทั้งหมด ผู้ป่วยที่ได้รับเชื้อเข้าไปแล้วส่วนหนึ่งจะไม่หายขาด แต่กลายเป็นพาหะหรือผู้ติดเชื้อเรื้อรัง ซึ่งในประเทศไทยพบผู้ป่วยกลุ่มนี้ถึง 2.4 ล้านคน ผู้ป่วยกลุ่มนี้หากติดตามต่อไป ร้อยละ 5-10 จะกลายเป็นมะเร็งตับ ร้อยละ 30 จะกลายเป็นโรคตับแข็ง และเข้าสู่ภาวะตับวายในเวลาประมาณ 5 ปี น้อยมากที่จะมีโอกาสได้รับการปลูกถ่ายตับใหม่ การรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ บี ชนิดเรื้อรังก่อนที่จะลงเอยด้วยมะเร็งตับหรือตับแข็งจึงเป็นเรื่องที่อยู่ในความสนใจมานาน แต่จนถึงปัจจุบันก็ยังไม่มียาที่รักษาให้หายขาดได้ 100%

ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบ บี เรื้อรังที่สมควรเข้ารับการรักษาได้แก่ผู้ป่วยที่มีลักษณะดังนี้

1. ตรวจพบ HBsAg ในเลือดไม่ต่ำกว่า 6 เดือน, HBeAg เป็นบวกหรือลบ
2. ปริมาณ HBV DNA ในเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 2,000 IU/ml
3. ไม่มีโรคอื่นที่เป็นสาเหตุหลักของตับอักเสบ
4. ระดับเอ็นไซม์ ALT มากกว่าหรือเท่ากับ 2 เท่าของค่าปกติ อย่างน้อย 2 ครั้ง ในระยะเวลานานกว่า 3 เดือนขึ้นไป
5. ตรวจพบหลักฐานว่ามีพังผืดในตับปานกลางถึงมาก เทียบเท่ากับ fibrosis stage Metavir มากกกว่า 2 หรือ มีลักษณะทางคลินิกที่ชี้บ่งว่ามีตับแข็งหรือมี hepatic decompensation ในกรณีนี้หากยังตรวจพบ HBV DNA ในเลือด (detectable) ก็ควรให้การรักษาแม้พบว่าระดับซีรั่ม ALT อยู่ในเกณฑ์ปกติ

ผู้ป่วยที่ยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการรักษาควรตรวจติดตามการเปลี่ยนแปลงของตับทุก 3-6 เดือน

ไวรัสตับอักเสบ บี ต่างจากไวรัสตับอักเสบสายพันธุ์อื่น ๆ ตรงที่มันอยู่ในตระกูล Hepadnavirus ซึ่งเป็น double-stranded DNA virus จึงไม่ต้องผ่านขั้นตอน Reverse transcription (เปลี่ยน RNA ของมันเป็น DNA เพื่อรวมเข้ากับ DNA ของโฮสต์) เหมือนไวรัสตับอักเสบชนิดอื่น ดังนั้นยากลุ่ม Reverse transcriptase inhibitors จึงใช้กับไวรัสตับอักเสบ บี ไม่ได้ ยาต้านไวรัสตับอักเสบ บี เรื้อรังแบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ

1. กลุ่ม Pegylated Interferons เป็นยาฉีดเข้าใต้ผิวหนังสัปดาห์ละครั้ง ออกฤทธิ์กระตุ้นภูมิต้านทางของร่างกายให้ไปทำลายไวรัสเอง โอกาสการหายประมาณ 30-40% เมื่อรักษาจนครบ 1 ปี ยากลุ่มนี้มีราคาแพง และมีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก อาทิ มีไข้ หนาวสั่น หัวใจเต้นเร็ว ปวดเมื้อยเนื้อตัว ปวดศีรษะ ซึ่งมักเกิดในระยะเวลา 1 - 2 ชั่วโมงหลังได้รับการฉีด และจะดีขึ้นภายใน 24 ชั่วโมง อาการอื่น ๆ ที่อาจพบได้ระหว่างที่ใช้ยานี้คือ อ่อนเพลีย เหนื่อยง่าย ผิวหนังที่ฉีดยาบวมแดงหรือมีเนื้อตาย ไม่สบายท้อง อาเจียน รับรสชาติผิดปกติ ง่วงซึมหรือนอนไม่หลับ ผมร่วง การมองเห็นผิดปกติหรือสูญเสียการมองเห็น การได้ยินผิดปกติหรือสูญเสียการได้ยิน ซึมเศร้าอยากฆ่าตัวตาย อารมณ์เปลี่ยนแปลงง่าย ประสาทหลอน ปวดข้อ ตัวบวม ตับอักเสบ ตับวาย ฯลฯ

นอกจากนั้นยายังกดไขกระดูก ทำให้ซีด ติดเชื้อ และเลือดออกง่าย ยากลุ่มนี้มีข้อควรระวังมากมาย ได้แก่

• ห้ามใช้กับผู้ที่แพ้ยานี้ หรือแพ้ส่วนประกอบของยานี้ และผู้ที่มีประวัติการแพ้แอลกอฮอล์ชนิด Benzyl Alcohol
• ห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคตับแข็งชนิดที่เป็นมากจนตับไม่สามารถทำงานชดเชยได้ (Decompensated cirrhosis)
• ห้ามใช้ในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน ปอดอุดกั้นเรื้อรัง โรคลมชัก โรคซึมเศร้า โรคของต่อมไทรอยด์ และโรคเรื้อรังอื่น ๆ ที่ยังควบคุมการรักษาได้ไม่ดี
• ห้ามใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนไต หัวใจ หรือปอด
• ไม่ควรใช้ยานี้ในเด็กที่มีอายุน้อยกว่า 2 ปี, หญิงมีครรภ์หรืออยู่ในช่วงให้นมบุตร, ผู้ป่วยที่มีค่าการทำงานของไตลดลงน้อยกว่า 50 มิลลิลิตรต่อนาที, ผู้ป่วยที่มีปัญหาทางด้านสายตา
• การใช้ยานี้ควบคู่กับยาที่มีฤทธิ์กดการทำงานของไขกระดูกจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
• การใช้ยานี้ควบคู่กับยาลดความดันโลหิตชนิด Captopril หรือ Enalapril จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดความผิดปกติของระบบเลือด หากจำเป็นต้องใช้ยาร่วมกันควรตรวจนับเม็ดเลือดอย่างสม่ำเสมอ
• การใช้ยานี้ควบคู่กับยาขยายหลอดลมทีโอฟีลีน (Theophylline) จะเพิ่มความเป็นพิษของยาทีโอฟีลีน ซึ่งจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน หัวใจเต้นเร็ว ชัก คล้ายกับอาการข้างเคียงของ Interferon
• ควรหลีกเลี่ยงการขับรถและการทำงานกับเครื่องจักรในระหว่างที่ได้รับยานี้ เพราะยาอาจทำให้อ่อนเพลีย ง่วงนอน และสับสน
2. กลุ่ม Nucleoside/Nucleotide analogues เป็นยารับประทานวันละครั้ง ออกฤทธิ์ยับยั้งขบวนการคัดลอก RNA ไปเป็น DNA ของไวรัส ยากลุ่มนี้มีหลายตัว ได้แก่ Lamivudine, Entecavir, Clevudine, Telbivudine, Adefovir, Tenofovir, Truvada® (Tenofovir + Emtricitabine) เป็นต้น แม้ยาจะมีผลข้างเคียงน้อยกว่ากลุ่ม Interferon แต่โอกาสหายก็มีน้อยกว่า กลุ่มอีบวก (HBeAg บวก) หลังจากทานยาไป 3-5 ปี โอกาสตรวจนับจำนวนไวรัสไม่พบในเลือดจะประมาณ 20-30% ส่วนกลุ่มอีลบ (HBeAg ลบ) หลังจากทานยาไป 5 ปี โอกาสตรวจนับจำนวนไวรัสไม่พบในเลือดจะประมาณ 10-20% และต้องทานยาไปจนตลอดชีวิต หากหยุดยาเมื่อใดไวรัสมักจะกลับมาเมื่อนั้น

ควรพิจารณาใช้ Entecavir หรือ Tenofovir เป็นตัวแรกแม้จะมีราคาแพงกว่า เพื่อลดความเสี่ยงต่อการดื้อยาในระยะยาว

ยากลุ่มนี้ต้องมีการลดขนาดหรือยืดเวลาในการรับประทานเป็นวันเว้นวันหรือทุก 3 วันถ้าไตเสื่อม (Creatinine clearance ต่ำกว่า 50 มิลลิลิตร/นาที)

ผู้ป่วยไวรัสตับอักเสบ บี ที่รอการผ่าตัดเปลี่ยนตับหรือหลังการเปลี่ยนตับ แม้จะตรวจไม่พบ HBV DNA ในเลือดแล้วก็ควรทานยาต่อ เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำภายหลังการปลูกถ่ายตับ