กลุ่มยาซัลโฟนิลยูเรีย (Sulfonylureas)

ยากลุ่มนี้เป็นยารักษาโรคเบาหวานชนิดที่สองที่ใช้มาอย่างยาวนานตั้งแต่ปี ค.ศ. 1955 ออกฤทธิ์โดยกระตุ้นตับอ่อนให้หลั่งฮอร์โมนอินซูลินเพิ่มขึ้น จึงจัดเป็นยาในกลุ่ม “insulin secretagogue” โครงสร้างทางเคมีของยาทุกตัวมีลักษณะคล้ายกัน แตกต่างกันที่หมู่ข้าง (R, R₁) ดังภาพ ปัจจุบันแบ่งออกได้เป็น 3 รุ่น ดังนี้

• รุ่นแรก ได้แก่ Tolbutamide และ Chlorpropamide เป็นยาที่ออกฤทธิ์ยาวนานมาก หากใช้เกินขนาดอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำต่อเนื่องหลายวันจนต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล ปัจจุบันจึงไม่นิยมใช้แล้ว
• รุ่นที่สอง ได้แก่ Glibenclamide, Glipizide, Gliclazide และ Gliquidone (สองตัวแรกอยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ) มีระยะเวลาออกฤทธิ์สั้นลง แต่ยังคงประสิทธิภาพดี และมีราคาย่อมเยา
• รุ่นที่สาม ได้แก่ Glimepiride มีข้อเด่นคือสามารถกระตุ้นการหลั่งอินซูลินได้ทั้งในระยะที่ 1 และระยะที่ 2

ที่มาและการออกฤทธิ์:

ในคนปกติ (เส้นสีเหลือง) หลังรับประทานอาหาร อินซูลินจะหลั่งออกมาเป็น 2 ระยะ ระยะแรกหลั่งในปริมาณมากแต่ช่วงสั้น และระยะที่สองหลั่งในปริมาณน้อยกว่าแต่ยาวนานกว่า ในผู้ที่เริ่มเป็นหรือเป็นเบาหวานชนิดที่สอง ระยะแรกของการหลั่งอินซูลินจะลดลงหรือหายไป (เส้นสีเขียวและสีน้ำเงิน) และในผู้ป่วยที่เป็นมานาน (เส้นสีแดง) เบตาเซลล์จะหลั่งอินซูลินได้น้อยมาก จนใกล้เคียงกับผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่หนึ่ง

ยากลุ่มซัลโฟนิลยูเรียออกฤทธิ์โดยปิดช่องโพแทสเซียม (K⁺ channel) ที่ผิวเบตาเซลล์ของตับอ่อน ทำให้โพแทสเซียมไม่สามารถไหลออกจากเซลล์ได้ เกิดการเปลี่ยนแปลงศักย์ไฟฟ้า (depolarization) ส่งผลให้ช่องแคลเซียมเปิด แคลเซียมไหลเข้าสู่เซลล์ ระดับแคลเซียมที่เพิ่มขึ้นจะกระตุ้นให้ถุงเก็บอินซูลินเคลื่อนมาหลอมรวมกับผนังเซลล์ และปลดปล่อยอินซูลินเข้าสู่กระแสเลือด

กลไกดังกล่าวเลียนแบบกระบวนการธรรมชาติเมื่อระดับกลูโคสในเลือดสูงขึ้น โดยปกติกลูโคสจะถูกนำเข้าเซลล์และผ่านกระบวนการ Kreb’s cycle เกิด ATP ซึ่ง ATP จะไปปิดช่องโพแทสเซียม ทำให้เกิด depolarization และกระตุ้นการหลั่งอินซูลินระยะแรก แต่ในผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่สอง กลไกนี้จะค่อย ๆ เสื่อมลง ยาซัลโฟนิลยูเรียจึงเข้ามาช่วยกระตุ้นกระบวนการดังกล่าวแทน

ยากลุ่มนี้กระตุ้นการหลั่งอินซูลินในระยะแรกเป็นหลัก ส่วนการหลั่งในระยะที่สองขึ้นกับปริมาณอินซูลินสำรองในเบตาเซลล์ของผู้ป่วย ฤทธิ์ลดระดับน้ำตาลในเลือดยังเกิดจากผลร่วมอื่น ๆ เช่น ลดการกำจัดอินซูลินที่ตับ ลดการหลั่งกลูคากอนจากอัลฟาเซลล์ และกระตุ้นการสร้างอินซูลินใหม่หากเบตาเซลล์ยังทำงานได้ดี

ซัลโฟนิลยูเรียรุ่นที่สองดูดซึมได้ดีจากทางเดินอาหาร อาหารไม่มีผลต่อการดูดซึม แต่ควรรับประทานก่อนอาหารประมาณ 30 นาที เพื่อให้ยาออกฤทธิ์ทันเวลาที่ระดับน้ำตาลหลังอาหารสูงขึ้น ยาส่วนใหญ่จับกับโปรตีนในเลือดมากกว่า 90% ถูกทำลายที่ตับและขับออกทางไตเป็นหลัก ยกเว้น Glibenclamide ซึ่งขับออกทางอุจจาระประมาณครึ่งหนึ่ง ผู้ป่วยที่มีไตเสื่อม (Cr 1–2 mg%) ควรลดขนาดยา และหาก serum Cr > 2 mg% ไม่ควรใช้ยาในกลุ่มนี้ ผู้ป่วยโรคตับควรลดขนาดยา Glibenclamide ลง

การใช้ยาที่เหมาะสม

ยากลุ่มนี้ใช้รักษาเบาหวานชนิดที่สองเท่านั้น สามารถใช้เดี่ยว ๆ หรือใช้ร่วมกับยาในกลุ่ม Thiazolidinediones, DPP-4 inhibitors, Metformin หรือ α-glucosidase inhibitors ได้

ตารางข้างล่างแสดงขนาดยาและความถี่ในการใช้ของยาในกลุ่มซัลโฟนิลยูเรียรุ่นที่สอง

นอกจากนี้ยังมียาผสมระหว่างซัลโฟนิลยูเรียกับเมทฟอร์มิน ได้แก่

• Glucovance^® = Glibenclamide + Metformin มีขนาด 2.5/500 และ 5/500 mg
• Glizid-M^® = Gliclazide 80 mg + Metformin 500 mg
• Amaryl M SR^® = Glimepiride 2 mg + Metformin SR 500 mg

ยาผสมเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ควบคุมอาหารได้ดีและต้องการความสะดวกในการรับประทานยา โดยไม่ต้องปรับขนาดยาอย่างละเอียดบ่อยครั้ง

ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง

ผู้ป่วยบางรายอาจไม่ตอบสนองต่อยาตั้งแต่เริ่มใช้ เรียกว่า “primary failure” ส่วนผู้ที่เคยตอบสนองดีแต่ภายหลังประสิทธิภาพลดลง เรียกว่า “secondary failure” ซึ่งอาจเกิดจากความรุนแรงของโรคที่เพิ่มขึ้นหรือการดื้อต่อยา

เนื่องจากยาออกฤทธิ์กระตุ้นการหลั่งอินซูลินโดยตรง จึงมีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ โดยเฉพาะในกรณีรับประทานอาหารไม่เพียงพอ และอาจทำให้น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น

ผลข้างเคียงอื่นที่อาจพบ ได้แก่ เอนไซม์ตับสูง ตับอักเสบ ดีซ่าน เกล็ดเลือดต่ำ คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสีย และผื่นผิวหนัง ซึ่งมักดีขึ้นหลังหยุดยา

ควรระวังการใช้ในผู้ป่วย G6PD deficiency เพราะอาจเกิดภาวะเม็ดเลือดแดงแตก ผู้ที่แพ้ยาซัลฟาไม่ควรใช้ Glibenclamide และผู้ป่วยที่มี lactase deficiency ไม่ควรใช้ Gliclazide และ Glimepiride เนื่องจากมีส่วนประกอบของแลคโตส

ปฏิกิริยาระหว่างยา

1. ยาที่เพิ่มฤทธิ์ลดน้ำตาลของซัลโฟนิลยูเรีย
   • ยาที่แย่งจับโปรตีนในเลือด เช่น แอสไพริน ยาซัลฟา Warfarin Phenylbutazone Fibrates
   • ยาที่ลดการทำลายที่ตับ เช่น Warfarin, MAOIs, Chloramphenicol
   • ยาที่ลดการขับออกทางไต เช่น แอสไพริน Probenecid Allopurinol
   • ยาหรือสารที่เสริมฤทธิ์ลดน้ำตาล เช่น แอลกอฮอล์ MAOIs
2. ยาที่ลดประสิทธิภาพของซัลโฟนิลยูเรีย
   • ยาที่เพิ่มระดับน้ำตาลในเลือด เช่น สเตียรอยด์ ยาคุมกำเนิดเอสโตรเจน ยาขับปัสสาวะกลุ่มไทอะไซด์ และยากระตุ้นซิมพาเธทิก
   • ยาที่กระตุ้นเอนไซม์ CYP450 เช่น Omeprazole, Phenytoin, Carbamazepine, Phenobarbital, Rifampicin รวมถึงบุหรี่และอาหารบางชนิด
3. ยาที่อาจเพิ่มหรือลดฤทธิ์ได้ไม่แน่นอน เช่น Clonidine, Reserpine และกลุ่ม H₂-blockers

ห้ามใช้ Glibenclamide ร่วมกับ Bosentan (เสี่ยงน้ำดีคั่ง) ห้ามใช้ร่วมกับ Cyclosporin (เพิ่มระดับยาในเลือดจนเกิดพิษ) และควรหลีกเลี่ยงการใช้ร่วมกับ Warfarin เพราะอาจทำให้การควบคุมระดับยา Warfarin ยากขึ้น

สรุป

ซัลโฟนิลยูเรียเป็นยากระตุ้นการหลั่งอินซูลินที่ใช้รักษาเบาหวานชนิดที่สองมาอย่างยาวนาน มีประสิทธิภาพดี ราคาไม่สูง และเหมาะกับผู้ป่วยที่ยังมีการทำงานของเบตาเซลล์หลงเหลืออยู่ อย่างไรก็ตาม ยากลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำและน้ำหนักเพิ่ม จึงต้องเลือกใช้และปรับขนาดยาอย่างระมัดระวัง โดยเฉพาะในผู้สูงอายุ ผู้ป่วยโรคไตหรือโรคตับ รวมถึงต้องพิจารณาปฏิกิริยาระหว่างยาอย่างรอบคอบเสมอ

บรรณานุกรม

1. "Sulfonylurea" [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Wikipedia. (11 กุมภาพันธ์ 2569).