กลุ่มยารักษาไขมันในเลือดผิดปกติ
(Antidyslipidemics)

ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติเป็นหนึ่งในปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่สามารถปรับเปลี่ยนได้ของโรคหลอดเลือดแดงแข็ง ซึ่งนำไปสู่ภาวะหลอดเลือดตีบหรืออุดตัน การควบคุมระดับไขมันในเลือดให้อยู่ในเกณฑ์เหมาะสมจึงเป็นการลดความเสี่ยงของโรคหัวใจและหลอดเลือดในระยะยาว

นิยามของภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ คือ การตรวจเลือดหลังอดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง แล้วพบความผิดปกติข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

  • Total cholesterol เกิน 200 mg%
  • LDL-cholesterol เกิน 100 mg%
  • HDL-cholesterol ต่ำกว่า 40 mg%
  • Triglyceride เกิน 150 mg%
  • Total cholesterol/HDL > 4.5
  • LDL/HDL > 3

ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติเกิดได้จากหลายสาเหตุ เมื่อพบความผิดปกติควรค้นหาและแก้ไขที่ต้นเหตุเป็นลำดับแรก เว้นแต่ไม่สามารถแก้ไขได้หรือไม่พบสาเหตุชัดเจน หากปล่อยให้ระดับไขมันผิดปกติเป็นเวลานาน โดยเฉพาะเมื่อมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย จะเพิ่มโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดในอวัยวะสำคัญในอนาคต จึงควรจัดการอย่างเหมาะสมเมื่อถึงเวลาอันควร

เมื่อไหร่ถึงควรแก้ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ

โรคหลอดเลือดมักเกิดในผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงสะสมต่อเนื่องยาวนานกว่า 10 ปี แนวทางทั้งของไทยและสากลจึงแนะนำให้เริ่มรักษาในกลุ่มต่อไปนี้

  1. ผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือด หรือเคย/กำลังเป็นอัมพฤกษ์อัมพาต เป้าหมาย LDL ควร < 70 mg% หรืออย่างน้อย < 100 mg%
  2. ผู้ป่วยเบาหวานอายุ ≥ 40 ปี ทุกคน เป้าหมาย LDL คือ < 100 mg%
  3. ผู้ที่อายุ ≥ 21 ปี และมี LDL ≥ 190 mg% โดยไม่พบสาเหตุ เป้าหมาย LDL คือ < 130 mg%
  4. ผู้ที่อายุ ≥ 35 ปี ที่ประเมิน Thai ASCVD Risk Score ได้ ≥ 10% ควรควบคุม LDL ให้น้อยกว่า 130 mg%
  5. ผู้ที่ตรวจพบ subclinical atherosclerosis (เช่น coronary calcium score > 300 Agatston units, ankle-brachial index < 0.9, ultrasound พบ intimal media thickness หรือ plaque, CT พบ coronary calcification, MRI พบ plaque, หรือ coronary angiography พบ stenosis แม้ยังไม่มีอาการ) ควรควบคุม LDL ให้น้อยกว่า 130 mg%
  6. ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังอายุ ≥ 50 ปี และมี eGFR < 60 ml/min/1.732 เป้าหมาย LDL คือ < 100 mg%
  7. ผู้ป่วยเบาหวานอายุน้อยกว่า 40 ปี แต่มีปัจจัยเสี่ยงเพิ่มเติมอย่างน้อย 1 ข้อ เป้าหมาย LDL คือ < 100 mg%

กลุ่มที่ 1-3 เป็นกลุ่มที่ควรคุมให้ได้ตามเป้าหมาย เนื่องจากมีหลักฐานวิจัยสนับสนุนชัดเจน

กลุ่มที่ 4-6 เป็นกลุ่มที่น่าจะคุมให้ได้ตามเป้าหมาย เพราะมีข้อมูลสนับสนุนว่าช่วยลดความเสี่ยงได้

กลุ่มที่ 7 เป็นกลุ่มที่จะคุมหรือไม่ก็ได้ เนื่องจากความเสี่ยงใน 10 ปีข้างหน้ายังไม่สูงมาก



วิธีแก้ไขมันในเลือดผิดปกติ

หากระดับไขมันผิดปกติไม่มาก อาจเริ่มจากการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพียงอย่างเดียว แต่ถ้าผิดปกติชัดเจนหรือมีความเสี่ยงสูง ควรใช้ทั้งการปรับพฤติกรรมร่วมกับการใช้ยา

ประสิทธิภาพของการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการแก้ไขมันในเลือดผิดปกติ

วิธีการTotal cholesterolLDL-cholesterolHDL-cholesterol **Triglyceride
เลิกสูบบุหรี่ [2, 3]เพิ่ม 5-15%
ออกกำลังกายเป็นประจำ [4]ลด ~2%ลด ~3%เพิ่ม ~3%ลด ~5%
เพิ่มอาหารที่ช่วยลดไขมันในเลือด* [5, 6]ลด ~9-14%ลด ~6-15%เพิ่ม ~2%ลด ~5-10%
* ได้แก่ ธัญพืช ผัก ผลไม้ ถั่ว งา เมล็ดพืช มะกอก ฝรั่ง ข้าวโอ๊ต ข้าวบาร์เลย์ ข้าวยีสต์แดง รำข้าว และโปรตีนจากถั่วเหลือง โดยควรมีสัดส่วนรวมกันมากกว่าครึ่งหนึ่งของอาหารในแต่ละวัน
** มีการศึกษาพบว่า HDL เพิ่มขึ้น 1 mg% สามารถลดความเสี่ยงโรคหัวใจและหลอดเลือดได้ประมาณ 2-3%

จะเห็นได้ว่าการปรับพฤติกรรมเพียงอย่างเดียวช่วยลดไขมันได้ระดับหนึ่ง หากค่าเริ่มต้นสูงมาก เช่น Total cholesterol 300 mg% หรือ LDL 200 mg% โอกาสลดให้ถึงเป้าหมายด้วยวิธีนี้เพียงอย่างเดียวมีค่อนข้างน้อย แพทย์จึงอาจพิจารณาเริ่มยาลดไขมันร่วมตั้งแต่แรก

ชนิดของยารักษาไขมันในเลือดผิดปกติ

ปัจจุบันแบ่งออกเป็น 8 กลุ่มหลัก ได้แก่

  1. กลุ่มสแตติน (-statins, HMG-CoA reductase inhibitors) ยับยั้งเอนไซม์ HMG-CoA reductase ที่ตับ ลดการสร้างโคเลสเตอรอล เป็นยาหลักในการลด LDL
  2. กลุ่มไฟเบรต (Fibrates) กระตุ้น PPAR-α เปลี่ยนแปลงเมตาบอลิซึมของไขมัน ลด VLDL และ Triglyceride และเพิ่ม HDL เป็นยาหลักในการลดไตรกลีเซอไรด์
  3. กลุ่มเรซิน (Bile acid-binding resins) จับกรดน้ำดีในลำไส้ ทำให้ตับใช้โคเลสเตอรอลสร้างกรดน้ำดีเพิ่ม ระดับโคเลสเตอรอลจึงลดลง แต่มีผลข้างเคียงทางทางเดินอาหารและลดการดูดซึมวิตามินที่ละลายในไขมัน
  4. กลุ่มไนอาซิน (Niacin) เพิ่ม HDL ลด Triglyceride และ LDL แต่มีผลข้างเคียง เช่น หน้าแดง คัน น้ำตาลสูง กรดยูริกสูง และพิษต่อตับ
  5. กลุ่มโปรบูคอล (Probucol) ต้านอนุมูลอิสระ ลด LDL แต่ทำให้ HDL ลดลงด้วย
  6. กลุ่มลดการดูดซึมโคเลสเตอรอล (Ezetimibe) ลดการดูดซึมโคเลสเตอรอลจากลำไส้ เสริมฤทธิ์สแตตินได้ดี โดยเฉพาะในรายที่ต้องการ LDL < 70 mg%
  7. กลุ่มลดการดูดซึมไตรกลีเซอไรด์ (Orlistat) ยับยั้งเอนไซม์ไลเปส ทำให้ไขมันไม่ถูกดูดซึม ช่วยลดน้ำหนักและลดความเสี่ยงเมตาบอลิกอื่น ๆ
  8. กลุ่มกรดไขมันโอเมกา-3 (Omega-3 fatty acid) หรือ Fish oil มีฤทธิ์ลด Triglyceride ผ่านหลายกลไก แต่ประสิทธิภาพรองจากไฟเบรต


ตารางแสดงประสิทธิภาพของยาทั้ง 8 กลุ่มในการปรับไขมันในเลือด

(กลุ่ม)ยาTotal cholesterolTriglycerideLDL-cholesterolHDL-cholesterol
สแตตินลด 16-46%ลด 6-53%ลด 21-63%เพิ่ม 2-16%
ไฟเบรตลด 9-22%ลด 20-60%ลด 17% - เพิ่ม 45%เพิ่ม 9-30%
เรซินลด 7-25%อาจเพิ่มขึ้นลด 8-30%เพิ่ม 3-5%
ไนอาซินลด 3-25%ลด 11-60%ลด 5-42%เพิ่ม 14-39%
โปรบูคอลลด 11%ไม่เปลี่ยนแปลงลด 6%ลด 17-28% !!
Ezetimibeลด 12-13%ลด 7-9%ลด 18%เพิ่ม 1-2%
Orlistatลด 4-12%ลด 17-36%ลด 7-17%ไม่เปลี่ยนแปลง
กรดไขมันโอเมกา-3ลด 12-13%ลด 25%ลด 5-10%เพิ่ม 1-3%

แม้จะมีสารอื่น เช่น Phytosterol/stanol ในถั่ว นม น้ำมันรำข้าว จมูกข้าวสาลี (wheat germ) และสาร Policosanol ที่ได้จากไขเปลือกอ้อย ไขผึ้งก็ช่วยปรับสมดุลไขมันในเลือด แต่ต้องรับประทานในปริมาณมากจึงเห็นผล

ในอนาคตคาดว่าจะมียากลุ่มใหม่เพิ่มเติม เนื่องจากความเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการสันดาปไขมันในเลือดมีความชัดเจนมากขึ้น ทำให้สามารถพัฒนายาเข้าแทรกแซงกลไกต่าง ๆ ได้ตรงจุดมากขึ้น

สรุป

ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของโรคหัวใจและหลอดเลือดที่สามารถป้องกันและควบคุมได้ การประเมินความเสี่ยงโดยรวมของผู้ป่วยเป็นสิ่งสำคัญในการตัดสินใจเริ่มการรักษา การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเป็นพื้นฐานที่ควรทำในทุกราย แต่ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงหรือมีระดับไขมันสูงมาก มักจำเป็นต้องใช้ยาร่วมด้วย โดยสแตตินเป็นยาหลักในการลด LDL ส่วนยากลุ่มอื่นเลือกใช้ตามลักษณะความผิดปกติของไขมันแต่ละชนิด เป้าหมายสำคัญไม่ใช่เพียงการลดตัวเลขในผลเลือด แต่คือการลดโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดในระยะยาว

บรรณานุกรม

  1. ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์แห่งประเทศไทย. 2016 "แนวทางเวชปฏิบัติการใช้ยารักษาภาวะไขมันผิดปกติเพื่อป้องกันโรคหัวใจและหลอดเลือด." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา สมาคมโรคหลอดแดงแห่งประเทศไทย. (12 กุมภาพันธ์ 2569).
  2. Barbara A Forey, et. al. 2013. "The effect of quitting smoking on HDL-cholesterol - a review based on within-subject changes." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Biomark Res. 2013; 1: 26. (12 กุมภาพันธ์ 2569).
  3. Adam D. Gepner, et. al. 2011. "Effects of Smoking and Smoking Cessation on Lipids and Lipoproteins: Outcomes from a Randomized Clinical Trial." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am Heart J. 2011 Jan; 161(1): 145–151. (12 กุมภาพันธ์ 2569).
  4. George A. Kelly, et. al. 2011. "Aerobic Exercise and Lipids and Lipoproteins in Women: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา J Womens Health (Larchmt). 2004 Dec; 13(10): 1148–1164. (12 กุมภาพันธ์ 2569).
  5. Arrigo F.G., et. al. 2014. "Nutraceuticals and cholesterol-lowering action." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา IJC Metab Endocr 6 (2015): 1-4. (12 กุมภาพันธ์ 2569).
  6. Mannarino MR, et. al. 2014. "Nutraceuticals for the treatment of hypercholesterolemia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Eur J Intern Med. 2014 Sep;25(7):592-9. (12 กุมภาพันธ์ 2569).