ยาฟูโรซีไมด์ (Furosemide)
ยาฟูโรซีไมด์เป็นยาขับปัสสาวะกลุ่ม Loop diuretics มีฤทธิ์ขับปัสสาวะที่แรงกว่ายาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ จึงใช้ได้ดีในภาวะฉุกเฉิน เช่น ภาวะน้ำท่วมปอดจากหัวใจล้มเหลว ไตวาย ตับวาย, ภาวะบวมน้ำต่าง ๆ เช่น กลุ่มอาการเนโฟรติก ภาวะสมองบวม ฯลฯ, ภาวะแคลเซียมในเลือดสูง ขณะเดียวกันก็สามารถใช้ในระยะยาวเพื่อกระตุ้นการทำงานของไตในภาวะไตวายเรื้อรัง และใช้ลดความดันโลหิตร่วมกับยาอื่นในกรณีที่ความดันโลหิตค่อนข้างสูงหรือเกิดจากไตพิการ ยามีทั้งแบบฉีดและแบบรับประทาน
ฟูโรซีไมด์จัดเป็นยาสำคัญทางการแพทย์ที่ต้องมีประจำในสถานพยาบาลทุกแห่ง แต่จัดเป็นยาต้องห้ามสำหรับนักกีฬาในช่วงที่มีการแข่งขัน เพราะยาฟูโรซีไมด์สามารถขับสารกระตุ้นต่าง ๆ ออกไปได้อย่างรวดเร็วจนอาจทำให้ผลการตรวจหาสารกระตุ้นเป็นลบเทียม
ที่มาและการออกฤทธิ์:
ฟูโรซีไมด์เป็นยาขับปัสสาวะที่ได้รับการวิจัยและผลิตขึ้นในปีค.ศ. 1962 จากบริษัทยาของเยอรมันและอิตาลี ยาติดตลาดอย่างรวดเร็วเช่นเดียวกับยาไฮโดรคลอโรไทอะไซด์ แต่ตัวที่แพทย์นิยมใช้กันมากที่สุดคือยาฟูโรซีไมด์ภายใต้ชื่อการค้าว่า "ลาซิกซ์" (Lasix®) ของบริษัท ซาโนฟี่-อเวนตีส (Sanofi-Aventis) ของประเทศฝรั่งเศส ชื่อนี้เป็นที่จดจำกันดีเพราะมาจากคำว่า "lasts six (hours)" หมายถึงยาออกฤทธิ์ได้นาน 6 ชั่วโมงหลังรับประทานเข้าไป
ยาฟูโรซีไมด์ออกฤทธิ์ที่ thick ascending limb of Henle's loop โดยยับยั้งปั๊มที่ดูดโซเดียม โพแทสเซียม และคลอไรด์กลับเข้าหลอดเลือด ทำให้เกลือแร่เหล่านี้สูญออกไปทางปัสสาวะและดึงน้ำตามออกไปด้วย ขณะที่ปั๊มอีกด้านยังคงทำหน้าที่ขับโพแทสเซียมออกทิ้งได้ตามปกติ จึงทำให้ร่างกายสูญเสียโพแทสเซียมออกไปอย่างรวดเร็วพร้อมกับน้ำปัสสาวะ หากเป็นในคนปกติที่มีสมดุลเกลือแร่ในร่างกายอยู่แล้วความดันโลหิตจะลดและจะเกิดอาการอ่อนเพลียลงอย่างรวดเร็ว แต่หากใช้ในคนไข้โรคไตวายเรื้อรังซึ่งมีภาวะโพแทสเซียมคั่งในเลือดและความดันโลหิตสูงอยู่แล้ว การเสียโพแทสเซียมและน้ำที่เกินออกไปก็จะทำให้ร่างกายมีสมดุลดีขึ้น
นอกจากนั้นยายังออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือดดำของปอด (pulmonary venodilatation) ช่วยให้หลอดเลือดดำของปอดรับปริมาณเลือดหรือน้ำส่วนเกินได้มากขึ้น ซึ่งจะช่วยบรรเทาอาการหอบเหนื่อยจากภาวะน้ำท่วมปอดในระหว่างที่ร่างกายกำลังเร่งขับน้ำทิ้งออกทางปัสสาวะ
ยาฟูโรซีไมด์แบบฉีดออกฤทธิ์ภายใน 5-10 นาที และหมดฤทธิ์ใน 2 ชั่วโมง เหมาะสำหรับการใช้ในภาวะฉุกเฉิน แบบรับประทานออกฤทธิ์ภายใน 1 ชั่วโมงและอยู่ได้นานประมาณ 6 ชั่วโมง เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่อาการไม่หนักมาก
การใช้ยาที่เหมาะสม
- ใช้เพื่อรักษาภาวะน้ำท่วมปอด (Pulmonary congestion/edema)
ภาวะน้ำท่วมปอดอาจเกิดจากหัวใจล้มเหลว ไตวาย เส้นเลือดปอดอุดตัน การจมน้ำ ความดันโลหิตสูงขั้นวิกฤติ ภาวะแทรกซ้อนของโรคอื่น ผลข้างเคียงของยาบางชนิด การสูดก๊าซพิษ และการบาดเจ็บที่ปอด ถือเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องได้รับการรักษาอย่างรีบด่วน แพทย์มักจะใช้ยาฟูโรซีไมด์ฉีดพร้อมกับให้การรักษาที่ต้นเหตุทันทีที่วินิจฉัยได้
ขนาดยาในผู้ใหญ่ที่ไตปกติคือ 20-40 mg ในผู้ป่วยไตวายจะใช้ขนาด 40-80 mg ฉีดเข้าเส้นเลือดดำ อาจต้องฉีดซ้ำอีก 1-2 ครั้ง เมื่ออาการยังคงอยู่หลังยาหมดฤทธิ์
ขนาดยาในเด็กทั่วไปคือ 1-2 mg/kg ในทารกแรกเกิด (อายุ < 28 วัน) ให้ขนาด 0.5-1 mg/kg ฉีดเข้าเส้นหรือเข้ากล้าม อาจต้องฉีดซ้ำอีก 1-2 ครั้ง เมื่ออาการยังคงอยู่หลังยาหมดฤทธิ์เช่นกัน
เมื่ออาการดีขึ้นแล้ว แพทย์จะพิจารณาหยุดยาหรือเปลี่ยนเป็นยาเม็ดกินต่อก็ขึ้นกับสาเหตุของโรค
- ใช้เพื่อลดภาวะบวมน้ำต่าง ๆ
อาการบวมน้ำในเนื้อเยื่อ ช่อง หรือโพรงต่าง ๆ ในร่างกายโดยทั่วไปไม่ใช่ภาวะฉุกเฉิน (ยกเว้นภาวะสมองบวม) ยาขับปัสสาวะที่ใช้บรรเทาอาการนี้อาจเป็นกลุ่ม Loop diuretics, Thiazides, หรือ K-sparings ก็ได้ แต่ช่วงแรกแพทย์มักให้กลุ่ม Loop diuretics ก่อน เพราะออกฤทธิ์แรง เห็นผลยุบบวมเร็วกว่ากลุ่มอื่น ๆ จากนั้นจึงค่อยมาดูสาเหตุว่าจำเป็นต้องใช้ยาขับปัสสาวะต่อไปอีกนานหรือไม่ ถ้าจำเป็นก็อาจเปลี่ยนเป็นยากลุ่มอื่นที่ปลอดภัยกว่า
หากอาการไม่รุนแรง แพทย์จะให้ยาฟูโรซีไมด์แบบเม็ด ขนาด 40 mg รับประทานวันละครั้ง (ในเด็กใช้ขนาด 1 mg/kg) หากอาการรุนแรงก็จะใช้ชนิดฉีดแบบเดียวกับการรักษาภาวะน้ำท่วมปอด
- ใช้เพื่อกระตุ้นการทำงานของไตในภาวะไตวายเรื้อรัง (Chronic renal failure)
โรคไตที่มีค่าครีเอตินีนในเลือดตั้งแต่ 2.5 mg% ขึ้นไปมักไม่ตอบสนองต่อยาขับปัสสาวะกลุ่มอื่น จำเป็นต้องใช้กลุ่ม Loop diuretics เพื่อกระตุ้นการทำงาน ในช่วงแรกแพทย์อาจให้ฟูโรซีไมด์ขนาด 40 mg รับประทานวันละครั้ง จนเมื่อขนาด 40 mg ไม่สามารถขับปัสสาวะออกได้เพียงพอจึงจะเพิ่มขนาดต่อไป ผู้ป่วยที่ต้องใช้ยาฟูโรซีไมด์เกินกว่าวันละ 80 mg มักต้องใช้วิธีล้างไตหรือฟอกเลือดช่วยด้วย ทั้งนี้แพทย์จะดูปริมาณของเสีย (BUN) ในเลือดประกอบกัน
- ใช้เพื่อลดความดันโลหิต
ยาขับปัสสาวะกลุ่ม Loop diuretics เหมาะสำหรับการลดความดันโลหิตในกรณีที่มีสาเหตุจากไต หรือระดับความดันโลหิตค่อนข้างสูง หรือไม่ตอบสนองต่อยากลุ่มหลัก หรือผู้ป่วยมีข้อห้ามในการใช้ยากลุ่มอื่น ๆ
ขนาดของฟูโรซีไมด์ที่ใช้เพื่อควบคุมความดันโลหิตคือ 40 mg รับประทานวันละครั้ง (ในเด็กใช้ขนาด 0.5-2 mg/kg) และควรตรวจระดับเกลือแร่ในเลือดกับการทำงานของไตเป็นระยะ ๆ
กรณีที่ความดันโลหิตสูงขั้นวิกฤติ (> 180/110 mmHg) จนเกรงว่าอาจเกิดอันตรายได้ แพทย์จะให้ยาลดความดันตัวที่ออกฤทธิ์เร็วไปก่อน เช่น Nifedipine อมใต้ลิ้น, Furosemide ฉีด, หรือ Sodium nitroprusside หยดเข้าเส้น แต่มีข้อควรระวังคือ ห้ามให้ยาฟูโรซีไมด์ฉีดในผู้ป่วยที่มีลักษณะของการขาดน้ำ เพราะอาจเกิดไตวายเฉียบพลันได้
- ใช้เพื่อลดระดับแคลเซียมในเลือด
ภาวะแคลเซียมในเลือดสูงแม้จะพบได้ไม่บ่อยแต่เป็นภาวะวิกฤติอย่างหนึ่ง มักพบในผู้ป่วยที่มีฮอร์โมนพาราไทรอยด์สูง, ผู้ป่วยมะเร็งบางชนิด เช่น มะเร็งปอด มะเร็งเต้านม มะเร็งเม็ดเลือด และมะเร็งที่แพร่กระจายไปที่กระดูก, ผู้ป่วยวัณโรค, ผู้ป่วยโรค Sarcoidosis, ผู้ที่รับประทานอาหารเสริมที่มีแคลเซียมหรือวิตามินดีเข้าไปมาก, ผู้ที่ใช้ยาบางชนิดที่กระตุ้นการหลั่งฮอร์โมนพาราไทรอยด์ เช่น ลิเธียม (Lithium), ผู้ที่นอนติดเตียง, และผู้ที่มีความผิดปกติในตัวรับระดับแคลเซียมในเลือด (Familial hypocalciuric hypercalcemia)
อาการคือปัสสาวะบ่อย หิวน้ำ คลื่นไส้อาเจียน ท้องผูก เบื่ออาหาร กล้ามเนื้ออ่อนแรง หัวใจเต้นผิดปกติ ซึม สับสน ไปจนกระทั่งหมดสติ
การรักษาจำเป็นต้องให้น้ำเกลือที่มีความดันออสโมซิสเท่ากับในเลือด (Isotonic sodium chloride solution) จนกระทั่งภาวะขาดน้ำหายไปก่อนถึงจะเริ่มให้ยาขับปัสสาวะได้ ยาฟูโรซีไมด์ออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดซึมแคลเซียมกลับที่ thick ascending limb of Henle's loop ทำให้แคลเซียมถูกขับทิ้งออกไปพร้อมกับปัสสาวะมากขึ้น และในระหว่างที่ให้ยาฟูโรซีไมด์ฉีดเป็นพัก ๆ ต้องให้สารน้ำที่มีเกลือโซเดียม โพแทสเซียม คลอไรด์ และแมกนีเซียมชดเชยอย่างเพียงพอด้วย
หากสาเหตุของแคลเซียมสูงมาจากมะเร็งแพร่กระจายไปที่กระดูก อาจใช้ยากลุ่ม Bisphosphonates ที่ยับยั้งการสลายแคลเซียมออกจากกระดูกแทน หรือใช้ร่วมกันกับยาขับปัสสาวะ
ผลข้างเคียง พิษของยา และข้อควรระวัง
แม้จะมีประโยชน์อย่างมาก แต่ยาฟูโรซีไมด์ก็มีผลข้างเคียงที่สำคัญหลายข้อที่ผู้ที่ใช้ประจำควรทราบ คือ
- ยาทำให้ร่างกายสูญเสียโพแทสเซียมออกไปในปัสสาวะ การใช้เป็นเวลานานในคนที่ไตปกติจำเป็นต้องตรวจเลือดดูระดับโพแทสเซียมอยู่เสมอ
- ยามีพิษต่อหูเมื่อใช้ในขนาดสูง โดยทำให้ได้ยินเสียงผิดปกติหรืออาจถึงขั้นหูหนวก มักพบในคนไข้ไตวายเรื้อรังที่ต้องฉีดยาฟูโรซีไมด์ขนาดสูงรักษาภาวะน้ำท่วมปอดอยู่บ่อย ๆ หรือผู้ป่วยที่กำลังใช้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม Aminoglycosides อยู่ เพราะยากลุ่มนี้ก็มีพิษต่อหูด้วย ลักษณะของหูหนวกจากยาจะเป็นทั้งสองข้าง เกิดภายในครึ่งชั่วโมงถึงหนึ่งวันหลังฉีด และส่วนใหญ่จะดีขึ้นเมื่อไม่ได้รับยาอีก
- ยาฟูโรซีไมด์อาจทำให้โรคเกาท์กำเริบ เพราะยาเพิ่มการดูดซึมกรดยูริกกลับเข้ามาในกระแสเลือด
- ยาทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงขึ้น จึงอาจทำให้ผู้ป่วยที่เป็นเบาหวานควบคุมระดับน้ำตาลได้ยากขึ้น
- ยาทำให้ร่างกายสูญเสียแคลเซียมและแมกนีเซียมออกไปในปัสสาวะ แต่ส่วนใหญ่ร่างกายจะได้รับแร่ธาตุสองตัวนี้กลับคืนมาจากอาหารจำพวกเนื้อสัตว์ ไข่ นม ถั่ว ธัญพืช และผักใบเขียว ที่รับประทานทุกวัน ภาวะขาดแคลเซียมและแมกนีเซียมจะชัดขึ้นเมื่อร่างกายไม่ได้รับอาหารเหล่านี้อย่างเพียงพอหรือเป็นโรคที่ลำไส้ดูดซึมอาหารไม่ได้ โดยจะมีอาการประสาทไว ตกใจง่าย มือสั่น มือชา เป็นตะคริว กล้ามเนื้ออ่อนแรง หัวใจเต้นผิดปกติ
- ยาอาจทำให้เกิดภาวะไตวายเฉียบพลันได้หากขณะที่รับยาร่างกายอยู่ในภาวะขาดน้ำอยู่แล้ว
เนื่องจากยาฟูโรซีไมด์มีองค์ประกอบพื้นฐานของยาซัลฟาด้วย ผู้ที่แพ้ยาซัลฟาจึงอาจแพ้ยาฟูโรซีไมด์ได้เช่นกัน อาการแพ้ของฟูโรซีไมด์ที่มีรายงานคือเป็นผื่น, มีไข้, ปวดเนื้อตัว, ไตอักเสบ (Interstitial nephritis), เม็ดเลือดขาวชนิดอีโอสิโนฟิลในเลือดสูง (Eosinophilia)
ปฏิกิริยาระหว่างยา
ควรระวังการใช้ฟูโรซีไมด์ร่วมกับยาเหล่านี้
- ยาแก้ปวดกลุ่มเอ็นเสด เพราะจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดพิษต่อไต
- ยาที่มีพิษต่อไตและหูอยู่แล้ว เช่น Aminoglycosides, Polymyxins, Vancomycin, Cyclosporin เพราะจะทำให้เกิดพิษต่อสองระบบนี้ง่ายขึ้น
- ยาต้านเชื้อรา Amphotericin B เพราะจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดพิษต่อไต และยิ่งทำให้โพแทสเซียมในเลือดต่ำลงอีก
- ยาโรคหัวใจ Digoxin เพราะจะเกิดพิษได้ง่ายในภาวะโพแทสเซียมในเลือดต่ำ
- ยากันชัก Carbamazepine เพราะจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ
- ลิเธียม (Lithium) เพราะยาลดการขับลิเธียมออกทางไต ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดพิษของลิเธียม