โรคเพนิซิลลิโอสิส (Penicilliosis)

โรคเพนิซิลลิโอสิสเป็นโรคติดเชื้อราชนิดฉวยโอกาสที่สำคัญโรคหนึ่งในผู้ป่วยติดเชื้อเอชไอวี พบมากในเขตเอเชียตะวันออกเฉียงใต้และทางตอนใต้ของจีน ส่วนผู้ป่วยจากภูมิภาคอื่นมักมีประวัติเดินทางมายังพื้นที่ระบาดก่อน ในประเทศไทยโรคนี้พบได้บ่อยในผู้ป่วยโรคเอดส์

สาเหตุเกิดจากเชื้อ Penicillium marneffei ซึ่งเป็นเชื้อราที่มี 2 รูปแบบ คือ
- ที่อุณหภูมิ 25–28°C อยู่ในรูปเส้นใยรา (mycelial form)
- ที่อุณหภูมิ 37°C (ในร่างกายสัตว์หรือคน) อยู่ในรูปยีสต์ขนาดเล็กประมาณ 3 ไมครอน โดยแบ่งตัวแบบ binary fission ไม่มีการแตกหน่อ (budding) ซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของเชื้อนี้
มีรายงานการพบเชื้อ P. marneffei ในมูลของตัวอ้น แม้วิธีการติดต่อที่แน่ชัดยังไม่ทราบ แต่เชื่อว่าน่าจะติดผ่านการสูดดมเชื้อเข้าสู่ปอดเช่นเดียวกับเชื้อราชนิดอื่น

อาการของโรค

โรคเพนิซิลลิโอสิสแสดงอาการได้ 2 แบบ คือ

1. แบบติดเชื้อเฉพาะที่
   • ที่ผิวหนัง พบมากถึงร้อยละ 70 ผู้ป่วยจะมีตุ่มที่ผิวหนัง ลักษณะคล้ายสิว มักขึ้นบริเวณใบหน้า เป็นตุ่มแข็งขนาด 1-10 มม. ขึ้นพร้อมกันทีละหลายตุ่ม ตรงกลางตุ่มจะบุ๋มเป็นรอยเนื้อตายสีดำ ลึกลงไปคล้ายปล่องภูเขาไฟ
   • ที่ต่อมน้ำเหลือง มักพบร่วมกับรอยโรคที่ผิวหนัง ผู้ป่วยจะมีต่อมน้ำเหลืองที่คอโต หลายเม็ด ลักษณะหยุ่น ๆ ไม่เจ็บ ถ้าทิ้งไว้จะแตกเป็นแผลเรื้อรัง
   • ที่กระดูกและข้อ มักพบตามกระดูกหรือข้อเล็ก ๆ ของแขนขาและมือ มีการอักเสบ บวม แดง ร้อนที่ผิวหนังซึ่งหุ้มกระดูกหรือข้อเหล่านั้น อาการปวดข้อ ปวดกระดูก อาจเป็นอยู่นานเป็นปีกว่าจะวินิจฉัยได้ ภาพรังสีจะเห็นกระดูกบางลงและมีการสึกกร่อนของข้อ (osteolytic lesion)
2. แบบแพร่กระจาย
   เชื้อจะเข้าสู่ไขกระดูก ผู้ป่วยจะมีไข้สูงเป็นพัก ๆ มานานกว่า 1 สัปดาห์ ซีดมาก นํ้าหนักลด มีต่อมนํ้าเหลืองที่คอโต ตับโต ม้ามโต มีตุ่มตามตัว เป็นหนอง เกล็ดเลือดต่ำ และเอ็กซเรย์ปอดพบรอยโรคในปอดด้วย แต่ส่วนใหญ่ไม่มีอาการทางระบบหายใจ

การวินิจฉัยโรค

การยืนยันโรคต้องอาศัยการเพาะเชื้อจากตุ่มผิวหนัง แผล เลือด ไขกระดูก หรือเสมหะ ใช้เวลาประมาณ 1–2 สัปดาห์ ในการตรวจเบื้องต้นอาจย้อมตัวอย่างน้ำเหลืองหรือหนองด้วยสี Wright แล้วตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ พบเชื้อราในรูปทรงต่าง ๆ กลมบ้าง รีบ้าง ยืดยาวบ้าง ขนาดเล็ก 3–5 ไมครอน อยู่ทั้งในและนอกเซลล์ ไม่มีแคปซูลหุ้ม เซลล์ที่ยืดยาวออกคือเซลล์ที่กำลังแบ่งตัว มักมีผนังหนาใส ๆ ไม่ติดสีแบ่งตรงกลาง ลักษณะดังกล่าวนี้เป็นลักษณะเฉพาะของเชื้อ P. marneffei ต่างจากเชื้อ Histoplasma capsulatum ที่แบ่งตัวโดยการแตกหน่อ มี budding เล็ก ๆ งอกขึ้นมาจากผนังของเซลล์แม่

การรักษา

- ผู้ป่วยแบบติดเชื้อเฉพาะที่ (ผิวหนังและต่อมน้ำเหลือง): ใช้ยาต้านเชื้อรา Itraconazole หรือ Fluconazole รับประทานนาน 10 สัปดาห์
- หากมีการติดเชื้อกระดูกและข้อ หรือมีการแพร่กระจาย: ควรเริ่มรักษาด้วย Amphotericin B ช่วง 2 สัปดาห์แรก เมื่ออาการดีขึ้นจึงเปลี่ยนเป็นยารับประทานต่อเนื่อง

ผู้ป่วยเอดส์มีความเสี่ยงสูงในการกลับเป็นซ้ำ ควรได้รับ Itraconazole ขนาด 200 มก./วัน เพื่อลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำจนกว่าระดับ CD4 จะสูงกว่า 100/uL ต่อเนื่องนานกว่า 6 เดือน

พยากรณ์โรค

หากไม่ได้รับการรักษา โรคเพนิซิลลิโอสิสอาจลุกลามและมีอัตราการเสียชีวิตสูง โดยเฉพาะผู้ป่วยเอดส์หรือผู้ที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง แต่หากได้รับการรักษาด้วย Amphotericin B และ Itraconazole อย่างเหมาะสม ผู้ป่วยมักตอบสนองดี อาการทุเลาลงอย่างรวดเร็ว อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ มีความเสี่ยงที่จะกลับเป็นซ้ำ จึงต้องให้การรักษาต่อเนื่อง

การป้องกัน

การป้องกันทำได้โดยการลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวี และการติดเชื้อฉวยโอกาสอื่น ๆ ผู้ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับยาต้านไวรัสเพื่อเพิ่มระดับ CD4 และหากเคยมีการติดเชื้อเพนิซิลลิโอสิสแล้ว ควรได้รับยาป้องกันซ้ำด้วย Itraconazole ตามคำแนะนำแพทย์ รวมถึงการหลีกเลี่ยงการสัมผัสหรือสูดดมดิน ฝุ่น หรือมูลสัตว์ที่อาจปนเปื้อนเชื้อ

สรุป

โรคเพนิซิลลิโอสิสเป็นโรคติดเชื้อราชนิดฉวยโอกาสที่พบบ่อยในผู้ป่วยเอชไอวี โดยมีทั้งแบบติดเชื้อเฉพาะที่และแบบแพร่กระจาย การวินิจฉัยที่แน่ชัดทำโดยการเพาะเชื้อและตรวจทางห้องปฏิบัติการ การรักษาหลักคือ Amphotericin B ตามด้วย Itraconazole ส่วนผู้ติดเชื้อเอชไอวีควรได้รับยาป้องกันซ้ำจนกว่าภูมิคุ้มกันจะฟื้นตัว พยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับระดับภูมิคุ้มกันและความรวดเร็วในการรักษา หากได้รับการดูแลที่เหมาะสมสามารถควบคุมอาการและลดอัตราการเสียชีวิตได้