โรคทริพาโนโซม (Trypanosomiasis)

เชื้อทริพาโนโซมา (Trypanosoma) เป็นโปรโตซัวที่มีหางยาวช่วยในการเคลื่อนที่ อาศัยอยู่ในเลือดและภายในเซลล์ของคนและสัตว์ มีหลายสายพันธุ์ และมีแมลงเป็นพาหะนำโรค โดยทั่วไปคนติดเชื้อจากการถูกแมลงที่มีเชื้อกัด แต่นาน ๆ ครั้งจะพบผู้ติดเชื้อจากการรับเลือด, การปลูกถ่ายอวัยวะ, และทางมารดาสู่ทารก เพราะเชื้อทริพาโนโซมาอาศัยอยู่ในเลือด และสามารถผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์ได้ ทารกที่ติดเชื้อแต่กำเนิดมักแท้งหรือเสียชีวิตตั้งแต่ยังเด็ก

โรคทริพาโนโซมแบ่งย่อยออกได้เป็น 2 โรค ตามสายพันธุ์ที่เป็นสาเหตุและแหล่งที่พบ ทั้งสองโรคยังไม่พบในเมืองไทย แต่เมื่อมีการส่งเสริมการท่องเที่ยวและการไปทำงานยังต่างแดนมากขึ้นก็อาจพบผู้ที่ติดเชื้อมาจากต่างแดนได้ในอนาคต

โรคแอฟริกันทริพาโนโซม (African trypanosomiasis, Sleeping sickness, Maladie du sommeil)

โรคนี้เกิดเฉพาะบริเวณเขตร้อนของทวีปแอฟริกา มีแมลง tsetse fly เป็นพาหะนำเชื้อ เชื้อก่อโรคคือ Trypanosoma brucei โดยเมื่อแมลง tsetse fly กัดคน มันจะปล่อยเชื้อทริพาโนโซมาที่อยู่ในต่อมน้ำลายของมันออกมาที่ผิวหนังของคนในตำแหน่งที่มันกัด เชื้อ Trypanosoma brucei นี้ทำให้เกิดอาการทางเลือดและระบบประสาทเป็นสำคัญ มี 2 สายพันธุ์ย่อย คือ

1. T. b. rhodesiense พบทางตะวันออกของทวีปแอฟริกา จึงเรียกว่าโรคแอฟริกันทริพาโนโซมตะวันออก (East African trypanosomiasis) ทำให้เกิดอาการแบบเฉียบพลันภายในเวลาเป็นสัปดาห์ถึงเป็นเดือนหลังถูกแมลงกัด
2. T. b. gambiense พบทางตะวันตกของทวีป จึงเรียกว่าโรคแอฟริกันทริพาโนโซมตะวันตก (West African trypanosomiasis) ทำให้เกิดอาการแบบเรื้อรัง ผู้ป่วยจะมีอาการหลังถูกกัดแล้วหลายเดือนถึงหลายปี

อาการแบ่งได้เป็น 2 ระยะ

• ระยะที่หนึ่ง จะเกิดแผลขนาด 3-4 ซม. ขอบนูนแข็ง สีแดง ไม่เจ็บ หลังถูกกัดได้ประมาณ 1-2 สัปดาห์ เรียกว่า trypanosomal chancre มีต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงบวมโตอักเสบ แผลจะค่อย ๆ ดีขึ้นเองในเวลาหลายสัปดาห์ ถ้าเป็นเชื้อ T. b. gambiense จะไม่ค่อยพบแผลแบบนี้ หลังถูกกัดประมาณ 3 สัปดาห์เชื้อจะเข้าสู่กระแสโลหิต ทำให้มีไข้สูงเป็น ๆ หาย ๆ คล้ายไข้มาลาเรีย ระยะนี้ผู้ป่วยจะอ่อนเพลีย ปวดศีรษะ ปวดตามข้อ เหงื่อออกมากกว่าปกติ ซีด และต่อมน้ำเหลืองโตทั่วไปโดยเฉพาะบริเวณคอ (posterior cervical glands) เรียกว่า Winter-bottom's sign บางรายอาจมีผื่นแดงจาง ๆ ที่ผิวหนังนานเป็นเดือน ถ้าเจาะเลือดจะพบเม็ดเลือดขาวต่ำ ระยะนี้ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ (myocarditis) และหน่วยไตอักเสบ (glomerulonephritis)
• ระยะที่สอง เชื้อจะเข้าสู่สมอง ผู้ป่วยจะปวดศีรษะตลอดเวลา ทานยาอะไรก็ไม่หาย กลางคืนนอนไม่หลับ แต่เซื่องซึม ง่วงเหงาหาวนอนตอนกลางวัน จึงเป็นที่มาของชื่อโรคว่า Sleeping sickness หรือโรคเหงาหลับ ผู้ป่วยจะมีพฤติกรรมเปลี่ยน อารมณ์แปรปรวน บางรายอาจวุ่นวายสับสน บางรายอาจซึมเศร้า เบื่ออาหาร ผอมลง ม้ามโต ในเด็กมักพบมีชัก ในระยะท้ายสมองจะบวม มีจุดเลือดออกในเนื้อสมอง พบเซลล์อักเสบทั่วไปในชั้นเยื่อหุ้มสมอง ประสาทรับสัมผัสจะเสียไป การเดินและทรงตัวผิดปกติ หากไม่ได้รับการรักษาผู้ป่วยจะเสียชีวิต

การวินิจฉัยต้องตรวจพบเชื้อทริพาโนโซมาในเลือด, ต่อมน้ำเหลือง, หรือน้ำไขสันหลัง ซึ่งอาจต้องทำการตรวจหลายรอบ หรืออาจฉีดเลือดเข้าในหนูและดูการเกิดโรค การตรวจทางซีโรโลยี่ไม่สามารถช่วยวินิจฉัยได้เพราะเป็นโรคประจำถิ่น นอกจากจะพบแอนติบอดี้ต่อโรคชนิด IgM สูงกว่า IgG 3 เท่าในระยะที่หนึ่ง (สามารถตรวจได้โดยวิธี indirect immunofluorescence, complement fixation, และ enzyme-linked immunosorbent assay)

การรักษาในระยะที่หนึ่งจะใช้ยา Suramin สำหรับเชื้อ T.b. rhodesiense และ Pentamidine สำหรับเชื้อ T.b. gambiense ในระยะที่สองจะใช้ Melarsoprol สำหรับเชื้อทั้งสองชนิด ยาเหล่านี้มีความเป็นพิษค่อนข้างมาก ควรศึกษาขนาดและวิธีการใช้ให้ดีก่อน หลังรักษาต้องเจาะเลือดและน้ำไขสันหลังเพื่อหาเชื้อเป็นระยะ ๆ เป็นเวลาอย่างน้อยสองปี เพื่อให้แน่ใจว่าจะไม่กลับเป็นซ้ำ

โรคอเมริกันทริพาโนโซม (American trypanosomiasis, Chagas' disease)

โรคนี้พบได้ในทวีปอเมริกาเหนือและใต้ โดยเฉพาะตั้งแต่ประเทศเม็กซิโกลงไปจนถึงประเทศอาร์เจนตินา เชื้อก่อโรคคือ Trypanosoma cruzi มีแมลงมวน (reduviid bugs) เป็นพาหะ เช่น มวนเพชฌฆาต (assassin/kissing bug) ที่มักกัดคนในตอนกลางคืนแบบนุ่มนวล ไม่เจ็บปวด และมักเลือดกัดบริเวณที่เป็นหนังอ่อน หลังกัดแมลงจะถ่ายมูลของมันซึ่งมีเชื้อ T. cruzi ไว้ตามผิวหนัง คนติดโรคโดยการเกา พอเกิดแผลถลอกเชื้อจะไชเข้าไปในผิวหนังได้เอง เชื้ออาจไชเข้าไปที่ผิวอ่อนส่วนอื่นถ้าผู้ป่วยเอามือไปเกา เช่น ที่เยื่อบุตา จมูก และปาก

อาการของโรคชากะหรืออเมริกันทริพาโนโซมส่วนใหญ่จะอยู่ที่ระบบหัวใจและหลอดเลือด โรคแบ่งได้เป็น 3 ระยะ คือ

• ระยะเฉียบพลัน หลังถูกกัดได้ 1-2 สัปดาห์จะเกิดการบวมของผิวหนังตรงที่เชื้อไชเข้าไป เรียกว่า Chagoma ถ้าเชื้อไชเข้าบริเวณตาจะมีหนังตาและใบหน้ารอบดวงตาบวมข้างนั้นข้างเดียว เรียกว่า Romaña’s sign อาการผิวหนังบวมโดยไม่เจ็บนี้จะคงอยู่หลายสัปดาห์ มักมีต่อมน้ำเหลืองบริเวณใกล้เคียงโตด้วย ผู้ป่วยจะมีไข้เป็น ๆ หาย ๆ ปวดศีรษะ อ่อนเพลีย เบื่ออาหาร ในเด็กมักมีตับม้ามโตและบวมทั่วทั้งตัว ระยะนี้หัวใจจะเต้นเร็ว คลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ มีหัวใจโต ความดันโลหิตต่ำ เหนื่อยและไอเวลานอนราบ เกิดจากมีกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ ในเด็กมีโอกาสเกิดสมองอักเสบและเยื่อหุ้มสมองอักเสบด้วย ส่วนใหญ่อาการในระยะเฉียบพลันนี้จะหายไปเองในเวลา 1-2 เดือน มีเพียงร้อยละ 5 เท่านั้นที่เกิดภาวะหัวใจวายจนเสียชีวิต
• ระยะแฝง ระยะนี้ผู้ป่วยจะไม่มีอาการอะไรเลย แต่มีเชื้อทริพาโนโซมาอยู่ในเลือด กลายเป็นพาหะของโรค ซึ่งอาจตรวจพบจากการบริจาคเลือดหรือการตรวจร่างกายประจำปี
• ระยะเรื้อรัง ร้อยละ 30 ของผู้ป่วยโรคอเมริกันทริพาโนโซมจะเข้าสู่ระยะเรื้อรังหลังจากติดโรคนานหลายปี ผู้ป่วยจะมีอาการของ 3 ระบบใหญ่ ๆ คือ
  1. ระบบหัวใจ จะมีกล้ามเนื้อหัวใจเสื่อมสมรรถภาพ (cardiomyopathy) บีบตัวและนำไฟฟ้าได้ไม่ดี ผู้ป่วยจะมีหัวใจโต เหนื่อยง่าย ขาบวม ใจสั่น วูบหมดสติบางครั้งเมื่อหัวใจหยุดเต้นในบางขณะ อาการจะคล้ายคนเป็นโรคหัวใจวายเรื้อรัง
  2. ระบบหลอดเลือด จะมีการอุดตันของหลอดเลือดตามอวัยวะต่าง ๆ เช่น ที่ปอด (pulmonary embolism), สมอง (stroke), ปลายมือปลายเท้า (peripheral arterial occlusion)
  3. ระบบทางเดินอาหาร จะทำให้การบีบตัวของหลอดอาหาร กระเพาะ และลำไส้พิการไป ทำให้กลืนลำบาก ท้องอืด ท้องผูก ปวดท้องเรื้อรัง เอกซเรย์จะพบกระเพาะและลำไส้ใหญ่ขยายตัว ผู้ป่วยจะเป็นปอดอักเสบบ่อยจากการสำลักอาหาร บางรายมีต่อมน้ำลายโตด้วย

สิ่งสำคัญในการวินิจฉัยโรคอเมริกันทริพาโนโซมคือต้องตรวจพบเชื้อในตัวผู้ป่วย ซึ่งอาจทำได้ 5 วิธี ตามลำดับความง่าย ดังนี้

1. โดยการเจาะเลือดมาย้อมหาเชื้อโดยตรง วิธีนี้มีโอกาสพบเชื้อได้น้อย โดยเฉพาะในระยะเรื้อรัง อาจต้องทำซ้ำ ๆ หลาย ๆ ครั้ง
2. โดยการตัดชิ้นเนื้อของต่อมน้ำเหลือง, ไขกระดูก, หรือเนื้อเยื่อที่บวม มาย้อมหาเชื้อ วิธีนี้มีโอกาสพบเชื้อได้มากขึ้น
3. โดยวิธี xenodiagnosis คือการเลี้ยงแมลงมวนที่ปราศจากเชื้อไว้ แล้วมาให้ดูดเลือดจากผู้ป่วย แล้วเลี้ยงแมลงนี้ต่อไปอีก 10-20 วันจึงฆ่าทิ้ง และตรวจหาปรสิตในลำไส้และอุจจาระของแมลง วิธีค่อนข้างจะใช้เวลา ไม่นิยมตรวจในระยะเฉียบพลัน
4. โดยการตรวจซีโรโลยี่ ซึ่งมีหลายวิธี ได้แก่ indirect immunofluorescence (IIF), enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), และ indirect hemagglutination เหล่านี้เป็นวิธีหลักในการวินิจฉัยผู้ป่วยในระยะเรื้อรัง
5. โดยการตรวจ PCR วิธีนี้ใช้ในการวินิจฉัยระยะเฉียบพลันและในทารกที่สงสัยว่าจะติดเชื้อจากมารดาได้ดี แต่ไม่สามารถตรวจได้ทั่วไป

ยาที่ใช้รักษาโรคอเมริกันทริพาโนโซมยังไม่ค่อยได้ผลดีนักโดยเฉพาะผู้ป่วยที่เข้าระยะเรื้อรังไปแล้ว ยาฆ่าเชื้อ T. cruzi ที่ CDC แนะนำให้ใช้ในระยะเฉียบพลันและระยะแฝงคือ Benznidazole และ Nifurtimox ส่วนผู้ป่วยที่เข้าสู่ระยะเรื้อรังที่มีอาการหัวใจล้มเหลวและทางเดินอาหารพิการไปแล้วไม่แนะนำให้ใช้ แต่ให้แก้ไขความผิดปกติที่เกิดขึ้น (ถ้าแก้ไขได้) แทน