อหิวาตกโรค (Cholera)

อหิวาต์เกิดจากแบคทีเรียกรัมลบที่มีหางชื่อ Vibrio cholera เชื้อตัวนี้เจริญได้ดีในภาวะที่เป็นด่าง ในน้ำนม และในน้ำทะเล คนเป็นแหล่งเก็บกักที่สำคัญของเชื้อนี้ โดยเชื้อจะออกมากับอุจจาระของคน คนติดโรคโดยการรับประทานเชื้อที่ติดมากับมือ ภาชนะใส่อาหาร หรือปะปนอยู่ในอาหารและน้ำดื่ม

พยาธิสภาพ

เมื่อเชื้ออหิวาต์เข้าสู่กระเพาะอาหาร ส่วนใหญ่จะถูกกรดในกระเพาะทำลาย แต่ในภาวะที่มีกรดน้อย เชื้อบางส่วนจะสามารถผ่านเลยเข้าไปถึงลำไส้เล็กซึ่งมีภาวะความเป็นด่างสูง ที่นี่เชื้อจะเจริญเติบโตและสร้าง enterotoxin ขึ้น enterotoxin นี้จะจับกับเซลล์บุผนังลำไส้เล็กทันทีโดยไม่ทำอันตรายต่อเซลล์ อีก 30 นาทีต่อมา เซลล์จะหลั่งน้ำและเกลือแร่เข้ามาในลำไส้เป็นจำนวนมาก โดยเฉพาะใน 3-4 ชั่วโมงแรก ใน 10-12 ชั่วโมงต่อมาจะขับออกอีกในปริมาณพอ ๆ กับใน 3-4 ชั่วโมงแรก แล้วจึงค่อย ๆ ลดลงในอีก 12 ชั่วโมงต่อมา เมื่อมีสารน้ำจำนวนมากหลั่งออกมาในลำไส้เกินกว่าที่ลำไส้ใหญ่จะดูดกลับได้หมด ก็จะถ่ายออกมาเป็นน้ำ

Enterotoxin ที่เกิดขึ้นครั้งหนึ่ง ๆ จะทำให้ถ่ายเป็นน้ำอยู่นานถึง 24 ชั่วโมง ยาปฎิชีวนะไม่ได้ช่วยให้การถ่ายลดลงใน 24 ชั่วโมงแรก แต่หลังจากรับยาแล้ว การแบ่งตัวของเชื้อรวมทั้งการสร้าง enterotoxin จะถูกยับยั้ง ปฏิกิริยาต่อเซลล์บุผนังลำไส้ก็เกิดขึ้นน้อยลง ทำให้การถ่ายลดลงใน 24 ชั่วโมงต่อมา

อาการของโรค

อาการเกิดขึ้นหลังรับเชื้อเข้าไปประมาณ 1-2 วัน ผู้ป่วยจะถ่ายเป็นน้ำโดยไม่มีอาการปวดท้อง บางทีจะไหลพุ่งออกมาเองโดยไม่รู้ตัว อุจจาระมีสีเหมือนน้ำซาวข้าวเพราะมีมูกมาก มีกลิ่นเหม็นคาว แทบทุกรายจะมีอาเจียนร่วมด้วย ในพวกที่อาการน้อยอุจจาระจะออกไม่เกินวันละ 1 ลิตร และมักหายเองใน 1-3 วัน พวกที่เป็นมากช่วงแรก ๆ อุจจาระอาจออกมากถึงชั่วโมงละ 1 ลิตร ถ้าได้รับน้ำและเกลือแร่ชดเชยไม่ทันจะช็อค และเข้าสู่ภาวะไตวายเฉียบพลัน

การตรวจทางเคมีของเลือดจะพบภาวะเลือดข้น มีความเป็นกรด เพราะเสียด่างไปกับอุจจาระ มียูเรียสูงและระดับน้ำตาลต่ำ

การวินิจฉัย

ในผู้ป่วยที่มีอาการถ่ายเป็นน้ำพุ่งไหลไม่หยุดให้สงสัยว่าจะเป็นอหิวาตกโรคทุกราย การช่วยเหลือต้องรายงานสาธารณสุข เก็บอุจจาระส่งเพาะเชื้ออหิวาต์ ระวังการแพร่กระจายของเชื้อในอุจจาระที่ถ่ายออกมาไม่ให้ลงแม่น้ำลำคลอง และให้การรักษาด้วยน้ำเกลือทันที

การเพาะเชื้อใช้เวลา 2-3 วัน อาจเพียงช่วยยืนยันการวินิจฉัยเท่านั้น เพราะอาการอาจหายไปก่อน การตรวจทางซีโรโลยี่ให้ผลบวกที่ช้ากว่า เพราะกว่าระดับจะขึ้นสูงพอที่จะตรวจพบก็ราววันที่ 5-7 ของโรค

การรักษา

ผู้ป่วยโรคอหิวาต์ที่เป็นน้อยอาจไม่ต้องเติมน้ำเกลือเข้าทางเส้นเลือด เพียงแต่ดื่มน้ำเกลือแร่ให้ได้เท่ากับปริมาณที่ถ่ายออกมาในแต่ละครั้ง ซึ่งอาจต้องถึง 1 ลิตรต่อชั่วโมง สูตรเกลือแร่ขององค์การอนามัยโลก (WHO) สำหรับโรคอหิวาต์คือ ในน้ำ 1 ลิตร ควรมี

• น้ำตาล (glucose) 20 กรัม
• เกลือโซเดียมคลอไรด์ (NaCl) 3.5 กรัม
• โซเดียมไบคาร์บอเนต (NaHCO₃) 2.5 กรัม
• โปแตสเซียมคลอไรด์ (KCl) 1.5 กรัม

สำหรับผู้ป่วยอหิวาต์ที่เป็นรุนแรง อ่อนเพลียมาก นั่งแทบไม่ไหว ต้องได้รับการเติมน้ำเกลือเข้าทางเส้นโลหิตดำและรับประทานยาปฏิชีวนะทันที ยาที่ฆ่าเชื้ออหิวาต์ได้ดีคือ Tetracycline, Erythromycin, Co-trimoxazole ในระหว่างที่ให้น้ำเกลือควรตรวจเคมีในเลือดซ้ำทุก 6 ชั่วโมง

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนของอหิวาตกโรคส่วนใหญ่เกิดขึ้นจากการเปลี่ยนแปลงของภาวะกรดด่างและสารน้ำในเลือดอย่างรวดเร็วในระหว่างที่เกิดอาการและการโหมการรักษา ที่พบบ่อยได้แก่

1. ภาวะเลือดคั่งในปอด (pulmonary edema) พบบ่อยในรายที่เลือดมีภาวะกรดมากแล้วมีการให้สารน้ำเข้าทางเส้นเลือดอย่างรวดเร็ว คนไข้มาตอนแรกจะแห้ง เห็นขอบของเบ้าตาชัด แขนขาเย็นและเขียว ชีพจรเบา ความดันเลือดต่ำ หายใจหอบลึก ในภาวะที่เลือดเป็นกรดมากเช่นนี้ ร่างกายจะเปลี่ยนการกระจายของเลือดมาสู่ที่ปอดมาก ส่งไปที่หลอดเลือดส่วนปลายน้อย เมื่อมีการให้น้ำอย่างรวดเร็วโดยที่ยังไม่ได้แก้ไขภาวะกรดในเลือดก่อน จะยิ่งไปเพิ่มปริมาณน้ำในส่วนกลาง ทำให้มีเลือดคั่งในปอดมากขึ้น ดังนั้น สารน้ำที่ให้ในช่วงแรกต้องเป็น isotonic sodium bicarbonate และควรวัดปริมาณน้ำเข้า-น้ำออกจากร่างกาย ฟังเสียงปอด และตรวจระดับเคมีในเลือดซ้ำเป็นระยะ ๆ
2. ภาวะไตวายเฉียบพลัน (acute tubular necrosis) ถ้าคนไข้มีปัสสาวะออกน้อยกว่า 300 มิลลิลิตรต่อวัน เกินกว่า 24 ชั่วโมง โดยที่ให้น้ำเพียงพอแล้ว แสดงว่ามีภาวะไตวายเฉียบพลันแทรกซ้อนในช่วงแรกที่ช็อคแล้ว แม้จะหยุดถ่ายแล้วก็ยังต้องเฝ้าสังเกตอาการและควบคุมปริมาณน้ำเข้า-น้ำออกในร่างกายต่อไป ส่วนใหญ่ภาวะไตวายเฉียบพลันจะฟื้นภายใน 1-2 สัปดาห์ สัญญาณที่บ่งบอกว่าไตฟื้นคือภาวะที่มีปัสสาวะออกมากอยู่หลายวันติดต่อกัน ซึ่งอาจมากกว่าวันละ 2-3 ลิตร ระหว่างที่ปัสสาวะออกน้อยต้องจำกัดน้ำเข้า และระหว่างที่ปัสสาวะออกมากต้องให้ชดเชยให้ทัน
3. ภาวะโปแตสเซียมในเลือดต่ำ (hypokalemia) มักเกิดหลังจากที่ภาวะกรดในเลือดกลับสู่ภาวะปกติ โปแตสเซียมในเลือดที่ออกมาจากเซลล์ตอนที่ร่างกายเป็นกรดมาก ๆ จะกลับเข้าเซลล์ตามเดิม ทำให้ภาวะพร่องโปแตสเซียมจากการสูญเสียไปกับน้ำอุจจาระปรากฏชัดขึ้น หากคนไข้ยังไม่หยุดถ่ายและยังจำเป็นต้องให้น้ำเกลือต่อ อาจเพิ่มโปแตสเซียมลงไปในน้ำเกลือเล็กน้อย แต่ถ้าคนไข้ถ่ายลดลงแล้วก็หยุดให้น้ำเกลือทางเส้นโลหิต กลับมาให้ดื่มทางปากและทานอาหารตามปกติ
4. ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia) พบในเด็กมากกว่าผู้ใหญ่ ผู้ป่วยจะมีอาการซึม เรียกไม่รู้ตัว หรือชักได้ น้ำเกลือที่ให้จึงควรมีกลูโคสผสมด้วย เด็กบางรายอาจมีอาการซึม ไม่ตอบสนอง โดยที่ระดับน้ำตาลในเลือดปกติ มักเป็นอยู่ประมาณ 12 ชั่วโมง เข้าใจว่าเกิดจากภาวะการเปลี่ยนแปลงของกรดด่างอย่างรวดเร็วในร่างกาย ส่วนใหญ่จะค่อย ๆ ดีขึ้นเองใน 1-2 วัน
5. ภาวะตะคริว (tetany) มักเกิดใน 2-3 ชั่วโมงแรกที่ให้น้ำเกลือทางเส้นโลหิต สาเหตุเป็นได้ 2 กรณีคือ เกิดการเปลี่ยนจากภาวะกรดเป็นด่างในเลือดเร็วเกินไป หรือผู้ป่วยยังคงหายใจเร็วอยู่แม้จะแก้ภาวะกรดในเลือดแล้ว ผู้ป่วยจะมีอาการชาและเกร็งนิ้วมือนิ้วเท้าในลักษณะจีบงุ้มเข้าหากัน แต่อาการจะค่อย ๆ ดีขึ้นเองโดยไม่ต้องรักษา
6. ภาวะลำไส้ไม่ทำงาน มักเกิดหลังจากที่โรคหายแล้ว ลำไส้จะยังดูดซึมอาหารประเภทไขมัน น้ำตาล วิตามินบี 12 และโฟเลตได้น้อย การรับประทานอาหารที่มีไขมันหรือน้ำตาลมาก ๆ ในช่วงที่เพิ่งฟื้นจากโรคอาจทำให้มีอาการท้องอืดได้ แต่จะเป็นชั่วคราวเท่านั้น

การป้องกัน

คนที่เคยเป็นอหิวาต์แล้วจะมีภูมิคุ้มกันไปตลอดชีวิต คนที่ยังไม่เคยเป็นอาจใช้วิธีป้องกันโรคโดยการกินวัคซีน ต้องกินอย่างน้อย 2-3 ครั้ง แต่ละครั้งห่างกันประมาณ 1 สัปดาห์ และต้องได้รับวัคซีนกระตุ้นอีกทุก 6 เดือนถึง 2 ปี แล้วแต่อายุ

การป้องกันโรคติดเชื้อในทางเดินอาหารที่ดีที่สุดคือการสร้างสุขนิสัยส่วนตัว รับประทานอาหารที่สุก สะอาด และทานขณะที่ยังร้อน ดื่มน้ำที่ต้มหรือได้รับการฆ่าเชื้อแล้ว ตัดเล็บให้สั้นอยู่เสมอ ล้างมือก่อนหยิบอาหารเข้าปากทุกครั้ง ถ่ายอุจจาระในส้วม ไม่ถ่ายเรี่ยราดข้างทาง และหลีกเลี่ยงการประกอบอาหารในระหว่างที่ตนกำลังมีอาการท้องเดิน