ปวดข้อ (Arthralgia / Arthritis)

คำว่า "ปวดข้อ" (arthralgia) หมายถึงความรู้สึกปวดหรือขัดบริเวณข้อ ซึ่งอาจเกิดจากตัวข้อเองหรือโครงสร้างรอบข้อ เช่น เส้นเอ็น (tendon), จุดยึดเส้นเอ็น (enthesis), ถุงน้ำรอบข้อ (bursa), กล้ามเนื้อ และพังผืด (myofascial structure) การแยกว่าอาการปวดมาจาก “ข้อ” หรือ “รอบข้อ” ทำได้โดยการคลำและขยับดู ถ้าเป็นที่ข้อจริง มักจะมีอาการอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้

  • รู้สึกบวมและร้อนที่ข้อนั้นเมื่อเทียบกับข้อที่ไม่ปวด
  • กดเจ็บตรงแนวข้อเท่านั้น เหนือหรือต่ำกว่านั้นจะไม่เจ็บ
  • ปวดมากขึ้นเมื่อขยับ ไม่ว่าจะขยับเองหรือให้คนช่วยเหยียด-งอ (หากปวดจากโครงสร้างรอบข้อ จะปวดมากเมื่อขยับเองแต่ปวดน้อยเมื่อมีคนช่วยขยับ)
  • รู้สึกกร็อบแกร็บภายในข้อ (crepitation) ขณะเหยียด-งอ ซึ่งเกิดจากกระดูกอ่อนผิวข้อที่ขรุขระ หรือมีเศษกระดูกอ่อนชิ้นเล็ก ๆ ลอยอยู่ในข้อ (rice bodies) ความรู้สึกอาจเบาเหมือนขยี้เส้นผม หรืออาจดังชัดเจนจนได้ยิน
  • ปวดหลายข้อพร้อมกัน
  • ข้อกร่อนจนผิดรูป เช่น เอียง ปูด หรือมีปุ่มกระดูก

การแยกว่าปวดมาจากข้อหรือรอบข้อมีความสำคัญ เพราะโรคของโครงสร้างรอบข้อก็พบได้บ่อยไม่แพ้กัน หากพบว่าไม่ใช่จากตัวข้อ จะต้องพิจารณาต่อว่าเป็นโครงสร้างใด เช่น เส้นเอ็น กล้ามเนื้อ หรือถุงน้ำรอบข้อ ซึ่งแต่ละส่วนมีลักษณะเฉพาะ สามารถดูรายละเอียดได้จากสารบัญย่อยของอาการปวดแต่ละข้อ

หากยืนยันว่าเป็นที่ข้อโดยตรง โรคที่พบได้มี 2 กลุ่มใหญ่ คือ ข้ออักเสบ (Arthritis) และ ข้อเสื่อม (Osteoarthritis, OA) โรคข้อเสื่อมถือเป็นรูปแบบหนึ่งของข้ออักเสบเรื้อรังที่เกิดขึ้นช้า ๆ จากการใช้งานสะสม หรือเป็นผลแทรกซ้อนจากโรคข้ออักเสบอื่น ๆ หรือการบาดเจ็บในอดีต ลักษณะสำคัญของข้อเสื่อมคือ ข้อฝืด ข้อขัด เหยียด-งอไม่สุด ปวดเวลาใช้งาน และอาจผิดรูป แต่โดยรวมยังจัดอยู่ในกลุ่ม “ปวดข้อ” เช่นเดียวกัน

แนวทางการวินิจฉัยอาการปวดที่ข้อ

การวินิจฉัยโรคข้อเริ่มจากพิจารณาว่าอาการเป็นแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง (นานกว่า 6 สัปดาห์) และปวดข้อเดียวหรือหลายข้อ จากนั้นจึงจำแนกโรคออกเป็น 4 กลุ่มใหญ่ตามลักษณะดังกล่าว

1. ปวดเฉียบพลันข้อเดียว (หรือ 1-2 ข้อที่ใกล้กัน) ได้แก่

  • ข้ออักเสบจากการบาดเจ็บ
  • ข้ออักเสบจากการติดเชื้อทั่วไปผ่านทางกระแสเลือด (Septic arthritis / Non-gonococcal arthritis)

    • หากไม่มีประวัติการบาดเจ็บ ต้องนึกถึงข้อติดเชื้อเสมอ โดยเฉพาะข้อใหญ่ใกล้ลำตัว เช่น ข้อไหล่หรือข้อสะโพก ผู้ป่วยมักมีไข้สูง และอาจมีแผลติดเชื้อที่ผิวหนัง ปอด หรือทางเดินปัสสาวะเป็นจุดเริ่มต้น

    การวินิจฉัยทำโดยการเจาะน้ำไขข้อเพื่อตรวจและเพาะเชื้อ ซึ่งแม้เพาะเชื้อไม่ขึ้นในบางราย แต่หากตรวจพบเม็ดเลือดขาวมากกว่า 100,000 เซลล์/ลบ.มม. และเป็นนิวโตรฟิลมากกว่า 90% ก็สนับสนุนการติดเชื้อได้

    สำหรับข้อที่เจาะยาก เช่น ข้อ SI, ข้อหัวเหน่า หรือข้อกระดูกไหปลาร้า แพทย์อาจใช้อัลตราซาวด์, CT หรือ MRI เพื่อช่วยวินิจฉัย

  • ข้ออักเสบจากการติดเชื้อโกโนค็อกคัส (Gonococcal arthritis)

    • มักพบในหญิงตั้งครรภ์หรือขณะมีประจำเดือน มีไข้สูงและปวดข้อ 1–2 ข้อที่สลับกันไปมา (migratory arthralgia) พร้อมกับเอ็นอักเสบที่มือหรือเท้า และมีผื่นหรือตุ่มหนองที่ผิวหนัง เช่น นิ้วมือ หน้าแข้ง หรือตาตุ่ม การเพาะเชื้อในเลือดหรือน้ำไขข้อจะพบเชื้อได้ง่าย

  • โรคเกาต์ (Gout)

    • เกิดจากผลึกโมโนโซเดียมยูเรตตกในข้อจากภาวะกรดยูริกในเลือดสูง พบในเพศชายมากกว่าเพศหญิง มักกำเริบหลังดื่มแอลกอฮอล์หรือกินอาหารที่มีพิวรีนสูง เช่น เนื้อแดง อาหารทะเล

    ลักษณะเด่นคือปวดบวมแดงร้อนเฉียบพลัน โดยเฉพาะที่โคนนิ้วโป้งเท้า ข้อเท้า ข้อมือ หรือข้อนิ้วมือ หากไม่ได้รับการรักษา อาจเกิดปุ่มยูเรต (tophus) รอบข้อในระยะยาว

  • โรคเกาต์เทียม (Pseudogout)

    • เกิดจากผลึกแคลเซียมไพโรฟอสเฟตตกในข้อ อาการคล้ายเกาต์แต่พบบ่อยที่ข้อเข่า และในผู้สูงอายุ (>60 ปี) ทั้งเพศชายและหญิง อาการกำเริบไม่ได้เกิดจากอาหาร แต่สัมพันธ์กับภาวะขาดน้ำหรือโรคของต่อมพาราไทรอยด์ (Hyperparathyroidism) การตรวจน้ำไขข้อพบผลึกรูปเข็มคล้ายเกาต์ แต่แยกได้ด้วยกล้อง polarized microscopy

  • โรคไรเตอร์ (Reiter’s disease / Reactive arthritis)

    • เกิดหลังการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ สืบพันธุ์ หรือทางเดินอาหาร 2–4 สัปดาห์ พบในเพศชายมากกว่า มีลักษณะจำเพาะคือ triad ได้แก่ ท่อปัสสาวะอักเสบ (urethritis), เยื่อบุตาอักเสบ (conjunctivitis) และข้ออักเสบ (arthritis)

    ผู้ป่วยจะมีอาการปัสสาวะขัดก่อน จากนั้นไม่นานจะมีไข้ อ่อนเพลีย ตาแดง ขี้ตาเป็นหนอง จากนั้นก็จะมีอาการปวดข้อที่ต้องรับน้ำหนัก เช่น เข่า เท้า สะโพก และอาจปวดหลังส่วนล่าง (spondyloarthropathy) ร่วมกับเอ็นอักเสบตามจุดยึดต่าง ๆ เช่น เอ็นร้อยหวาย หรือเอ็นใต้ฝ่าเท้า

  • ข้ออักเสบจากโรคสะเก็ดเงิน (Psoriatic arthritis)

    • ผู้ป่วยโรคผิวหนังสะเก็ดเงินบางรายจะมีอาการปวดข้อร่วมด้วย มักเกิดที่ข้อนิ้วมือหรือตามกระดูกสันหลัง ลักษณะเด่นคือนิ้วบวมเป็นทรงไส้กรอกจากการอักเสบทั่วข้อ และอาจมีเล็บบุ๋ม (pitting nail), เล็บผิดรูป (onychodystrophy), แผ่นเล็บแยกจากปลายนิ้ว (onycholysis) บางรายมีเอ็นอักเสบร่วม เช่น เอ็นร้อยหวาย เอ็นใต้ฝ่าเท้า หรือเยื่อบุตาอักเสบ

  • มีเลือดออกในข้อ จากโรคที่ทำให้เลือดออกง่าย

2. ปวดเฉียบพลันหลายข้อ มักสัมพันธ์กับโรคภูมิคุ้มกันผิดปกติ ได้แก่

  • โรครูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis, RA)

    • เป็นโรคข้ออักเสบเรื้อรังที่เกิดจากภูมิคุ้มกันทำลายข้อตัวเอง พบในหญิงวัย 35–50 ปี มีอาการข้ออักเสบหลายข้อแบบสมมาตรซ้าย-ขวา มีการกร่อนของกระดูกและกระดูกอ่อน ทำให้ข้อผิดรูปในที่สุด

    การวินิจฉัยใช้เกณฑ์ 4 ใน 7 ข้อ ได้แก่ ข้อฝืดตอนเช้าเกิน 1 ชม., ปวดข้อ ≥3 ข้อ, มีข้อของมืออักเสบ, เป็นทั้งซ้ายและขวา, มีปุ่ม rheumatoid nodules, มี Rheumatoid factor ในเลือด, และเอกซเรย์พบความผิดปกติของกระดูก เกณฑ์เหล่านี้ช่วยให้รักษาได้ตรงจุด เพราะยามีผลข้างเคียงสูง

  • โรคติดเชื้อไวรัสทั่วไป เช่น Parvovirus, Rubella, HBV, HCV, HIV, EBV, Mumps ซึ่งอาจทำให้มีไข้ ผื่น และปวดข้อร่วมด้วย

  • โรคเอสแอลอี (Systemic lupus erythematosus, SLE)

    • เป็นโรคภูมิคุ้มกันทำลายตนเองอีกชนิดหนึ่ง พบในเพศหญิงมาก ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันต่อเนื้อเยื่อต่าง ๆ ทำให้เกิดอาการได้หลายระบบ (อาจใช้เวลาหลายสัปดาห์หรือหลายเดือนกว่าจะมีอาการครบ)

    เกณฑ์วินิจฉัยของ American College of Rheumatology ปี 1982 ใช้เกณฑ์ 4 ใน 11 ข้อจากตัวย่อ "SOAP BRAIN MD" ได้แก่

    • Serositis - เยื่อบุอักเสบ เช่น เยื่อบุช่องปอด (pleurisy), เยื่อหุ้มหัวใจ (pericarditis)
    • Oral ulcers - แผลที่ไม่เจ็บ ในช่องปาก
    • Arthritis - ข้อนิ้วมือนิ้วเท้าอักเสบ (ปวด+บวม) ตั้งแต่ 2 ข้อขึ้นไป
    • Photosensitivity - มีผื่นแดงเวลาโดนแสงไฟหรือแสงแดดเพียงเล็กน้อย
    • Blood disorders - เม็ดเลือดแดงแตก (hemolytic anemia), เม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 4000 เซลล์/ลบ.มม. (มากกว่า 1 ครั้ง), ลิมโฟไซต์น้อยกว่า 1500 เซลล์/ลบ.มม. (มากกว่า 1 ครั้ง), หรือมีเกร็ดเลือดต่ำกว่า 100,000 เซลล์/ลบ.มม. (โดยไม่ได้รับยาอะไร)
    • Rrenal involvement - โปรตีนรั่วออกมาในปัสสาวะ >0.5 กรัม/วัน หรือมี cellular casts ออกมา
    • Antinuclear antibodies (ANA) - ไตเตอร์สูงกว่า1:160 โดยที่ไม่ได้รับยาอะไร
    • Immunologic phenomena - มีผลบวกของ dsDNA, anti-Smith antibodies, antiphospholipid antibodies, LE cells, หรือผลบวกเทียมของโรคซิฟิลิส
    • Neurologic disorder - มีอาการชักหรืออาการทางจิตโดยที่หาสาเหตุอื่นไม่ได้
    • Malar rash - ผื่นแดงรูปคล้ายผีเสื้อที่สองข้างแก้มและที่สันจมูก (รูป A)
    • Discoid rash - ผื่นแดงที่มีขอบนูนและมีสะเก็ดสีขาวคลุมตามที่ต่าง ๆ (รูป B)

    ส่วนอาการทั่วไปที่เป็นกันมาก เช่น ไข้รุม ๆ อ่อนเพลีย ผมร่วง ปวดหลัง ไม่ได้อยู่ในเกณฑ์นี้

    ในปี 2012 ได้เพิ่มเกณฑ์ว่า หากผลชิ้นเนื้อไตยืนยัน lupus nephritis และตรวจพบ ANA หรือ anti-dsDNA antibody ก็สามารถวินิจฉัยได้เลย

  • โรคไข้รูมาติก (Rheumatic fever)

    • เกิดหลังการติดเชื้อ β-hemolytic streptococcus group A ประมาณ 1–5 สัปดาห์ เนื่องจากผนังเซลล์ของแบคทีเรียตัวนี้มี M protein ซึ่งเป็นโปรตีนที่คล้ายกับโปรตีนของเซลล์ในหัวใจ ข้อต่อ ผิวหนัง เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง และของสมอง จึงทำให้แอนติบอดีที่ร่างกายสร้างขึ้นเพื่อกำจัดเชื้อไปทำลายเซลล์หัวใจ ข้อต่อ ผิวหนัง และสมองด้วย แต่พบเพียง 3% ของผู้ที่ติดเชื้อแล้วไม่ได้รับยาปฏิชีวนะรักษา ส่วนใหญ่เกิดในเด็กวัย 5-17 ปี

    การวินิจฉัยต้องมีเกณฑ์หลัก ≥2 ข้อ หรือหลัก 1 ข้อ + รอง 2 ข้อ และมีหลักฐานการติดเชื้อสเตรปโตค็อกคัส

    เกณฑ์หลัก

    • หัวใจอักเสบ (carditis) ─ หอบเหนื่อย หัวใจเต้นเร็ว ขาบวม นอนราบไม่ได้ ฟังเสียงหัวใจได้ยินเสียงฟู่ที่ไม่เคยมีมาก่อน มีน้ำในช่องเยื่อหุ้มหัวใจ
    • ข้ออักเสบหลายข้อ (polyarthritis) ─ แต่ไม่พร้อมกัน คือมีข้อบวม ปวด ขยับยาก ทีละ 1-2 ข้อ ประมาณ 2-6 วัน ก็หาย จากนั้นจะเกิดกับข้ออื่นต่อ ข้อที่อักเสบมักเป็นข้อใหญ่ เช่น ข้อเท้า ข้อเข่า ข้อมือ ข้อศอก โดยแทบจะไม่เป็นที่ข้อนิ้วมือนิ้วเท้าเลย
    • ผื่นจางขอบแดง (erythema marginatum) ─ เป็นผื่นแบนราบ เห็นไม่ชัด ขอบแดง อาจเป็นหยัก ตรงกลางสีเหมือนผิวหนังปกติ ขนาด 1-3 เซนติเมตร ไม่คัน ถ้ากดขอบที่แดงจะจางแล้วค่อยกลับมาแดงใหม่ มักขึ้นตามลำตัว ต้นแขน ต้นขา แต่จะไม่พบที่ใบหน้า ผื่นนี้จะอยู่ที่เดิมไม่นานก็ย้ายไปขึ้นอีกที่หนึ่ง และเห็นได้ชัดขึ้นหากผิวหนังโดนความร้อน เช่น การอาบน้ำร้อน หรือการตากแดด
    • ก้อนคล้ายยางลบเล็ก ๆ ใต้ผิวหนัง (subcutaneous nodules) ─ ขนาด 0.2-2.0 เซนติเมตร ไม่เจ็บ จับขยับได้ อาจมีก้อนเดียวหรือหลายสิบก้อน พบตามศอก หลังมือ หัวเข่า ข้อเท้า เอ็นร้อยหวาย ท้ายทอย กระดูกสันหลัง
    • การเคลื่อนไหวร่างกายผิดปกติ (Sydenham’s chorea) ─ ลักษณะขยุกขยิกอยู่ไม่สุขตลอดเวลาและมีกล้ามเนื้ออ่อนแรง อาการนี้ถ้าเกิดจะเกิดทีหลังสุด

    เกณฑ์รอง

    • มีไข้เกิน 38°C
    • ปวดข้อแต่ข้อไม่บวม
    • เคยเป็นไข้รูมาติกหรือโรคหัวใจรูมาติกมาก่อน
    • ตรวจพบการอักเสบเฉียบพลัน (ESR, CRP, leukocytosis)
    • คลื่นไฟฟ้าหัวใจมี P-R interval ยาวขึ้น

    หลักฐานของการติดเชื้อ Streptococcus group A

    • ASO titer หรือ anti-DNase B เพิ่มสูงขึ้น
    • เพาะเชื้อจากคอพบเชื้อ
    • มีประวัติเป็นไข้อีดำอีแดง (Scarlet fever) เมื่อไม่นานมานี้

  • โรคหรือภาวะอื่น ๆ ที่พบน้อย เช่น มะเร็งเม็ดเลือดขาว, Serum sickness, ข้ออักเสบจากวัณโรค (Poncet’s disease), หรือกลุ่มอาการ Paraneoplastic เป็นต้น

3. ปวดเรื้อรังข้อเดียว ได้แก่

  • การติดเชื้อเรื้อรัง เช่น วัณโรค เชื้อรา
  • โรคข้อเสื่อม (Osteoarthritis) พบบ่อยในผู้สูงอายุ โดยเฉพาะข้อที่รับน้ำหนักมาก เช่น ข้อเข่า ข้อสะโพก หรือข้อกระดูกสันหลัง รวมถึงข้อที่ใช้งานซ้ำ ๆ จากอาชีพ ผู้ป่วยจะมีอาการปวดตื้อ ๆ เมื่อใช้งาน ข้อติดแข็งตอนเช้า และมักดีขึ้นเมื่อได้เคลื่อนไหว
  • โรคเกาต์และเกาต์เทียมที่เป็นเรื้อรัง
  • ภาวะกระดูกตายจากการขาดเลือด (Avascular necrosis) มักเกิดที่ข้อสะโพกข้างใดข้างหนึ่ง โดยจะปวดเวลายืน เดิน หรือรับน้ำหนัก อาการมักเป็น ๆ หาย ๆ แต่จะค่อย ๆ แย่ลงในระยะยาว จนข้อผิดรูป กล้ามเนื้อลีบ และเดินลำบาก
  • เนื้องอกของข้อ พบได้น้อยมาก มี 2 โรคคือ Synovial chondromatosis และ Pigmented villonodular synovitis ซึ่งเป็นเนื้องอกไม่ร้าย แต่อันตราย เนื่องจากมักเป็นกับผิวข้อที่รับน้ำหนัก เช่น ข้อเข่า ข้อสะโพก ทำให้ปวด บวม และเดินลำบาก
  • โรคข้อที่เกิดจากการชาไม่รู้สึก (Neuropathic arthropathy, Charcot joint) เกิดในผู้ป่วยที่มีการสูญเสียความรู้สึกบริเวณข้อ เช่น ผู้ป่วยเบาหวานหรือไขสันหลังบาดเจ็บ ทำให้ข้อได้รับบาดเจ็บซ้ำโดยไม่รู้ตัว จนเกิดการอักเสบเรื้อรัง ข้อผิดรูป แตก หรือหลุดในที่สุด

3. ปวดเรื้อรังหลายข้อ ได้แก่

  • โรครูมาตอยด์ (Rheumatoid arthritis) ที่เป็นเรื้อรัง
  • โรคข้อเสื่อม ที่เป็นหลายข้อ
  • โรคเอสแอลอี ที่คุมอาการไม่ได้
  • โรค Ankylosing spondylitis เป็นการอักเสบเรื้อรังของข้อกระดูกสันหลัง ข้อเชิงกราน ข้อสะโพก และข้อไหล่ พบบ่อยในเพศชายที่มียีน HLA-B27 อาการปวดจะเป็นมากในตอนเช้าและดีขึ้นเมื่อได้ขยับ ในระยะยาวอาจเกิดการเชื่อมติดของข้อกระดูกสันหลังจนเคลื่อนไหวไม่ได้
  • กลุ่มอาการ Hypertrophic osteoarthropathy มีลักษณะเด่นคือ นิ้วปุ้ม (clubbing of the digits) เยื่อหุ้มกระดูกอักเสบ (periostitis) และข้ออักเสบ มักพบร่วมกับโรคเรื้อรังของปอด หัวใจ ตับ หรือทางเดินอาหาร อาการปวดข้อมักเกิดที่ข้อเข่าและข้อเท้า

สรุป

อาการ “ปวดข้อ” อาจเกิดจากโรคของข้อโดยตรงหรือจากโครงสร้างรอบข้อ การแยกแหล่งที่มาของอาการจึงมีความสำคัญต่อการวินิจฉัย โรคที่พบบ่อยได้แก่ ข้ออักเสบติดเชื้อ เกาต์ เกาต์เทียม โรคไรเตอร์ โรคสะเก็ดเงิน ข้อเสื่อม และโรคภูมิต้านทานตนเอง เช่น รูมาตอยด์หรือเอสแอลอี การซักประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างละเอียดจะช่วยให้วินิจฉัยได้ถูกต้องและรักษาได้อย่างเหมาะสม เพื่อป้องกันความพิการของข้อในระยะยาว