น้ำเดินก่อนกำหนดคลอด (Premature rupture of membrane, PROM)

การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์อยู่ภายในถุงน้ำคร่ำ น้ำคร่ำภายในถุงจะช่วยกันกระแทกและช่วยไม่ให้สายสะดือถูกกดทับจากตัวทารก ปกติถุงน้ำคร่ำจะแตกหลังเริ่มเจ็บครรภ์จริงเมื่ออายุครรภ์ครบกำหนด การแตกของถุงน้ำคร่ำก่อน (ไม่ว่าด้วยสาเหตุใด) มักจะมีการเจ็บครรภ์ การคลอด และรกลอกตัวตามมาในเวลาไม่นาน หากอายุครรภ์ยังไม่ถึง 34 สัปดาห์ ปอดและหัวใจของทารกอาจยังไม่พัฒนาเต็มที่ ทารกที่คลอดก่อนกำหนดอาจมีปัญหาทางการหายใจ ปัญหาระบบไหลเวียน และปัญหาน้ำหนักตัวน้อยจนต้องดูแลในห้องไอซียูต่อไป

เวลาที่ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด จะมีน้ำไหลออกมาทางช่องคลอดคล้ายปัสสาวะราดแต่ไม่สามารถกลั้นให้หยุดไหลได้ และที่สำคัญน้ำนี้ไม่มีกลิ่นของปัสสาวะ เมื่อถุงน้ำแตกแล้วต้องรีบไปโรงพยาบาลโดยเร็ว ไปให้แพทย์วินิจฉัยว่าเป็นน้ำคร่ำหรือน้ำปัสสาวะ เพราะทันทีที่ถุงน้ำคร่ำแตก ทารกจะไม่สามารถลอยได้อีกต่อไป แต่จะตกมาอยู่ที่ส่วนล่างของมดลูก หากสายสะดือย้อยลงมาต่ำกว่าส่วนนำของทารก น้ำหนักของทารกก็อาจไปกดทับสายสะดือ ทำให้ทารกเกิดภาวะขาดเลือดกะทันหันโดยที่คุณแม่ยังไม่รู้สึกเจ็บปวดแต่อย่างใด

ปัจจัยเสี่ยงของอาการน้ำเดินก่อนกำหนด

ปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้เป็นการศึกษาย้อนหลัง อาการน้ำเดินก่อนกำหนดส่วนใหญ่ไม่สามารถทำนายล่วงหน้าได้ บางรายก็ไม่พบว่ามีปัจจัยเสี่ยงใด ๆ ขณะที่บางรายมีปัจจัยเสี่ยงแต่ก็ยังตั้งครรภ์จนครบกำหนดได้ปกติ

• ได้รับอุบัติเหตุ
• มดลูกมีการขยายตัวมากเกินไป เช่น การตั้งครรภ์แฝด ครรภ์ที่มีปริมาณน้ำคร่ำมาก หรือมีเนื้องอกอยู่ภายในมดลูกด้วย
• เคยมีประวัติคลอดก่อนกำหนดมาก่อน
• มารดาสูบบุหรี่
• มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
• มีการติดเชื้อในช่องคลอด
• มีการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ
• ปากมดลูกปิดไม่สนิท (Cervical incompetence หรือ Cervical insufficiency)
• การดูแลสุขภาพช่วงตั้งครรภ์ไม่ดีพอ

แนวทางการตรวจวินิจฉัย

สูติแพทย์จะทำการพิสูจน์ว่าน้ำที่ไหลออกมานั้นเป็นน้ำคร่ำจริงหรือไม่ โดยการตรวจภายในดูว่ายังมีน้ำไหลออกมาจากปากมดลูกหรือไม่ แพทย์อาจลองให้คุณแม่ไอเพื่อเพิ่มแรงดันภายในช่องท้อง ถ้ายังมีน้ำคร่ำเหลือก็จะซึมออกมาให้เห็น กรณีที่น้ำแห้งหมดแล้ว แพทย์จะนำของเหลวในช่องคลอดไปตรวจทางห้องปฎิบัติการ ถ้าเป็นน้ำคร่ำจะมีฤทธิ์เป็นด่าง ถ้าเป็นสารคัดหลั่งของช่องคลอดเองจะมีฤทธิ์เป็นกรด จากนั้นจะนำของเหลวในช่องคลอดไปป้ายบนกระจกแผ่นสไลด์ รอจนแห้งแล้วนำไปส่องดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ หากมีถุงน้ำคร่ำแตกจะมองเห็นผลึกของเกลือโซเดียมคลอไรด์ (Sodium chloride) เรียงตัวเป็นรูปใบเฟิร์น จึงเรียกการทดสอบนี้ว่า Fern test

ยังมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการอีกหลายประเภทที่สามารถแยกภาวะถุงน้ำคร่ำแตกในอายุครรภ์ต่าง ๆ กัน แต่มีความยุ่งยากกว่าวิธี Fern test นอกจากนั้นยังอาจตรวจด้วยอัลตราซาวด์ ถ้าพบว่ามีน้ำคร่ำน้อย (Oligohydramnios) โดยตรวจไม่พบความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะของทารก และทารกไม่มีภาวะเจริญเติบโตช้าในครรภ์ สันนิษฐานได้ว่าน่าจะมีภาวะถุงน้ำคร่ำแตกจริง

แนวทางการรักษา

อาการน้ำเดินก่อนกำหนดจำเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาลทุกราย การรักษาขึ้นกับอายุครรภ์และภาวะติดเชื้อในครรภ์

• หากมีการติดเชื้อในครรภ์ อาการคือ มารดามีไข้ กดเจ็บที่ตัวมดลูก น้ำคร่ำมีกลิ่นเหม็น จะต้องกระตุ้นให้คลอดโดยไม่สนใจอายุครรภ์ เนื่องจากมีอันตรายจากการติดเชื้อทั้งของมารดาและทารกมากกว่า หลังคลอดทั้งมารดาและทารกยังต้องได้รับยาปฏิชีวนะต่อไปอีกประมาณ 2 สัปดาห์
• หากยังไม่มีการติดเชื้อในครรภ์ การรักษาจะขึ้นกับอายุครรภ์ดังนี้
  1. ในกรณีที่อายุครรภ์ครบกำหนด (> 37 สัปดาห์) เมื่อพิสูจน์ได้ว่ามีน้ำเดินจริง แพทย์จะรีบประเมินว่ามีสายสะดือย้อยหรือไม่ และปากมดลูกเริ่มเปิดหรือยัง โดยทั่วไปหลังการแตกของถุงน้ำคร่ำเมื่อใกล้คลอด คุณแม่จะเริ่มเจ็บครรภ์ภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมง หากไม่มีอาการเจ็บครรภ์ในระยะเวลาอันใกล้ แพทย์ก็มักจะกระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์และการคลอดตามมา เพราะถ้าน้ำเดินนานเกิน 24 ชั่วโมงจะเสี่ยงต่อการติดเชื้อในครรภ์ ซึ่งจะเป็นอันตรายทั้งต่อแม่และทารก ในกรณีที่ถุงน้ำคร่ำแตกมานานเกิน 18 ชั่วโมงและยังไม่มีอาการเจ็บครรภ์ เเพทย์จะให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อด้วยในระหว่างที่ดำเนินการคลอด
  2. ในกรณีที่อายุครรภ์ < 34 สัปดาห์ แพทย์จะให้นอนพัก ตรวจเลือดและปัสสาวะหาแหล่งติดเชื้อ ฉีดยากระตุ้นความสมบูรณ์ของปอดทารกทุก 12 ชั่วโมง รวม 4 ครั้ง ให้ยาปฎิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ 1 สัปดาห์ หากเกิดการเจ็บครรภ์ระหว่างนี้ แพทย์จะให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก วัดไข้และตรวจเลือดมารดาเป็นระยะ ๆ เพื่อเฝ้าระวังการติดเชื้อจนอายุครรภ์มากกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์จึงจะกระตุ้นให้คลอด
  3. ในกรณีที่อายุครรภ์ 34-37 สัปดาห์ ไม่มีความจำเป็นต้องฉีดยากระตุ้นความสมบูรณ์ของปอดทารกแล้ว สถานพยาบาลส่วนใหญ่จะกระตุ้นให้คลอดเลย แต่บางแห่งก็อาจเลื่อนไปกระตุ้นคลอดเมื่ออายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์ ทั้งนี้ขึ้นกับความสามารถในการดูแลทารกที่คลอดก่อนกำหนดของสถานพยาบาลนั้น ๆ แต่การให้ยาปฎิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อยังจำเป็นอยู่ ในระหว่างที่รอต้องตรวจสัญญาณชีพของมารดาและทารกเป็นระยะ ๆ รวมทั้งเฝ้าระวังภาวะสายสะดือย้อยและรกลอกตัวก่อนกำหนดด้วย