เกล็ดเลือดน้อย (ต่ำ) (Thrombocytopenia)

จากเซลล์ต้นกำเนิดในไขกระดูก เมื่อได้รับฮอร์โมน Thrombopoietin จากตับและไต ส่วนหนึ่งจะพัฒนาเป็น Megakaryocyte ซึ่งเป็นเซลล์ขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับเม็ดเลือดแดง (RBC) และเม็ดเลือดขาว (WBC) Megakaryocyte ตัวหนึ่งสามารถแตกเป็นชิ้นส่วนได้ประมาณ 4,000 ชิ้น แต่ละชิ้นมีขนาดเพียง 2-3 ไมครอน เรียกว่า "เกล็ดเลือด" (Platelet หรือ Thrombocyte) ทำหน้าที่อุดรอยรั่วขนาดจิ๋วของหลอดเลือดเวลาที่มันฉีกขาด เกล็ดเลือดอยู่ในกระแสเลือดประมาณ 7-10 วันก็จะถูกม้ามกำจัดทิ้งไป

ปกติร่างกายเรามีเกล็ดเลือดประมาณ 179-435 x 10³ ชิ้นต่อเลือด 1 ไมโครลิตร (/μL) แล็บบางแห่งอาจรายงานเป็น x 10⁹ ต่อเลือด 1 ลิตร (/L) แต่แพทย์จะคุ้นกับจำนวน 150,000-450,000/μL มากกว่า

ภาวะเกล็ดเลือดน้อยหรือต่ำผิดปกติจึงหมายถึงเกล็ดเลือดที่ต่ำกว่า 150,000/μL ไม่ว่าในเด็กหรือผู้ใหญ่

สาเหตุของภาวะเกล็ดเลือดต่ำ

สาเหตุแบ่งเป็น 4 กลุ่ม ใหญ่ ๆ คือ

1. Decreased platelet production (ถูกสร้างน้อย) เพราะไขกระดูกมีปัญหา ซึ่งอาจเป็นแต่เกล็ดเลือด หรือเป็นกับเม็ดเลือดทุกชนิด

• Pancytopenia เม็ดเลือดทุกชนิดต่ำหมด พบได้ในโรค
• มะเร็งไขกระดูก
• มะเร็งที่อื่นแต่กระจายเข้าไขกระดูก
• กลุ่มโรคไขกระดูกไม่ทำงาน เช่น aplastic anemia, myelodysplastic syndrome, Shwachman-Diamond syndrome
• ไขกระดูกถูกกดจากยาบางชนิด โดยเฉพาะยาเคมีบำบัด หรือถูกกดจากการฉายรังสีรักษา
• โรคพิษสุราเรื้อรัง
• ขาดทรัพยากรในการสร้างเม็ดเลือด (วิตามินบี 12, โฟเลต)
• Selective ineffective thrombopoiesis ต่ำเฉพาะเกล็ดเลือด พบใน
• โรคติดเชื้อไวรัส เช่น cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, hepatitis C virus, HIV, mumps หรือคางทูม, parvovirus B19, rubella หรือหัดเยอรมัน, varicella-zoster virus หรืองูสวัด; โรคไลม์; และโรคติดเชื้อริกเค็ทเซีย
• โรคทางพันธุกรรม เช่น Alport syndrome, Bernard-Soulier syndrome, Fanconi anemia, pseudo–von Willebrand disease, Wiskott-Aldrich syndrome, thrombocytopenia-absent radius (TAR) syndrome

2. Increased platelet consumption (ถูกใช้มาก) จากภูมิคุ้มกันผิดปกติ หรือจากอย่างอื่น กลุ่มนี้เม็ดเลือดอื่นไม่ถูกใช้ จึงไม่ค่อยมีผลกระทบ

• Immune associated disorders เช่น
• โรค Idiopathic/Immune thrombocytopenic purpura (ITP) (เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในเด็ก)
• ภาวะ Alloimmune destruction พบในเด็กแรกเกิด (Neonatal alloimmune thrombocytopenia, NAIT), หลังให้เลือด, หลังปลูกถ่ายอวัยวะ
• กลุ่มอาการ Autoimmune syndromes เช่น antiphospholipid syndrome, systemic lupus erythematosus, sarcoidosis
• โรคเอดส์
• จากยาบางชนิดที่กระตุ้นผ่านทางภูมิคุ้มกัน เช่น เฮพาริน, ควินิน, ยาปฏิชีวนะกลุ่มซัลฟา, และกลุ่มยากันชัก
• Nonimmune associated disorders เช่น
• ภาวะ Disseminated intravascular coagulation (DIC)
• กลุ่มอาการ Hemolytic-uremic syndrome (HUS)
• ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด (sepsis)
• โรคไข้เลือดออก
• โรคติดเชื้อไวรัส เช่น cytomegalovirus, Epstein-Barr virus, hepatitis C virus, HIV, mumps หรือคางทูม, parvovirus B19, rubella หรือหัดเยอรมัน, varicella-zoster virus หรืองูสวัด; โรคไลม์; และโรคติดเชื้อริกเค็ทเซีย (ไวรัสสามารถลดการสร้างและเพิ่มการใช้เกล็ดเลือดได้พร้อม ๆ กัน)
• ภาวะ Thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP)
• กลุ่มอาการ HELLP syndrome ที่สัมพันธ์กับภาวะครรภ์เป็นพิษ

3. Sequestration (ถูกทำลายเร็ว) จากม้ามหรือแรงกระแทกภายในหลอดเลือด

• Hypersplenism เป็นภาวะที่ม้ามทำงานหนักนาน ๆ จนมีขนาดใหญ่ สุดท้ายจะกินเม็ดเลือดเร็วกว่าปกติ พบในโรค
• ตับแข็ง
• ธาลัสซีเมีย
• Mechanical destruction เช่น
• ใส่ลิ้นหัวใจเทียมที่เป็นโลหะมานานจนชำรุด
• ใส่เครื่องหัวใจ-ปอดเทียมนาน ๆ
• ลิ้นหัวใจเอออร์ติกตีบ หรือมีหินปูนเกาะ

4. อื่น ๆ เช่น

• ถูกเจือจาง จากตั้งครรภ์, การเติมเลือดหรือเติมน้ำเกลือเป็นจำนวนมาก
• เครื่องนับถูกหลอก (Pseudothrombocytopenia) เป็นภาวะที่มีการจับตัวกันของเกล็ดเลือดในขวด ทำให้เครื่องนับรวมกันเป็นหนึ่ง พบได้ใน
• กรณีที่ใช้ EDTA เป็นสารกันเลือดแข็งตัว
• ภาวะที่มี platelet cold agglutinins
• โรค Multiple myeloma

อาการของภาวะเกล็ดเลือดต่ำ

เกล็ดเลือดที่ต่ำไม่มากจะไม่มีอาการอะไร ส่วนใหญ่ต้องต่ำกว่า 75,000/μL จึงจะเริ่มรู้สึกว่าเลือดหยุดยากเวลาผ่าตัดหรือหลังเกิดอุบัติเหตุ ระดับความรุนแรงเป็นดังตารางข้างล่าง

ปริมาณเกล็ดเลือด	อาการ
< 75,000/μL	เลือดหยุดยากเวลาผ่าตัดหรือถูกมีดบาด
< 50,000/μL	มีจุดเลือดออกเล็ก ๆ ที่ผิวหนัง มีจ้ำเลือดง่ายเวลาถูกกระทบอะไรเล็กน้อย
< 20,000/μL	เลือดกำเดาไหล เลือดออกตามไรฟัน
< 10,000/μL	เสี่ยงต่อการมีเลือดออกในทางเดินอาหาร (ถ่ายเป็นเลือดหรือเป็นสีดำ), เลือดออกในสมอง (ปวดศีรษะมาก โคม่า), เลือดออกจากทางเดินปัสสาวะ (ปัสสาวะเป็นเลือด)
< 5,000/μL *	* จำเป็นต้องเติมเกล็ดเลือดแม้จะยังไม่มีเลือดออกจากอวัยวะสำคัญ

แนวทางการวินิจฉัย

ภาวะเกล็ดเลือดต่ำวินิจฉัยจากการตรวจนับเม็ดเลือดสัมบูรณ์ ซึ่งจะบอกปริมาณของเม็ดเลือดชนิดอื่น และความรุนแรงของภาวะเกล็ดเลือดต่ำด้วย

- ถ้าเม็ดเลือดแดงหรือเม็ดเลือดขาวผิดปกติด้วย ต้องส่งพบแพทย์โลหิตวิทยาตรวจไขกระดูก เพื่อหาโรคมะเร็งและโรคของไขกระดูกอื่น ๆ

- ถ้าเม็ดเลือดชนิดอื่นปกติ ให้มาดูลักษณะของเม็ดเลือดในบลัดสเมียร์ (peripheral blood smear) ว่ามีเกล็ดเลือดขนาดใหญ่ (giant platelets) ไหม ถ้ามีจะนึกถึงภาวะ ITP, สาเหตุจากยา, จากการติดเชื้อ, และจากโรคทางพันธุกรรม หรือมีชิ้นส่วนของเม็ดเลือดแดงที่แตก (schistocytes) หรือไม่ ถ้ามีจะนึกถึงภาวะ DIC, TTP หรือถ้าพบการจับตัวกันของเกล็ดเลือดและนับจำนวนด้วยตาได้ ≥ 10 ตัว/oil field ก็แสดงว่าเครื่องนับผิด

ตารางข้างล่างแสดงสิ่งตรวจพบในบลัดสเมียร์ที่ช่วยวินิจฉัยโรคได้

ลักษณะพิเศษ	นึกถึงโรค
Atypical lymphocytosis	การติดเชื้อไวรัส เช่น Epstein-Barr virus, cytomegalovirus
Basophilic stippling	Thalassemia, ดื่มสุราประจำ, พิษตะกั่ว, พิษโลหะหนัก
Cryoglobulin (โปรตีนที่ตกตะกอนเวลาที่เลือดถูกอากาศเย็น)	Cryoglobulinemia, mycoplasma pneumonia, multiple myeloma, โรคทางภูมิคุ้มกัน
Giant platelets	Congenital thrombocytopenias, ITP
Megakaryocyte fragments	Myelofibrosis
Nucleated red blood cells	Severe hemolysis, myelofibrosis
Oval macrocytosis	ขาดวิตามินบี 12 และโฟเลต
Round macrocytosis	Myelodysplastic syndrome, myelofibrosis, โรคตับ
Platelet agglutination	Pseudothrombocytopenia (เกล็ดเลือดต่ำเทียม)
Platelet hypogranularity	Myelodysplastic syndrome, myelofibrosis
Schistocytosis	TTP, HUS, DIC, ลิ้นหัวใจเทียมชำรุด
Target cells	Chronic liver disease, hemoglobinopathies

การตรวจร่างกายถ้าพบม้ามโตจะช่วยวินิจฉัยภาวะ hypersplenism ถ้ามีไข้หรือพบต่อมน้ำเหลืองโตจะนึกถึงมะเร็งและโรคติดเชื้อ ถ้าพบความดันโลหิตสูงจะนึกถึงภาวะ HUS

แล็บอื่นที่อาจช่วยวินิจฉัยคือ การทำงานของตับ ไต , การแข็งตัวของเลือด (PT, aPTT), D-dimers, fibrinogen, LDH, haptoglobin, และการตรวจหาเชื้อไวรัส

สิ่งที่ผู้ป่วยจะช่วยแพทย์ได้คือ ให้ประวัติโรคประจำตัว โรคเลือดในครอบครัว ประวัติการผ่าตัดลิ้นหัวใจ การฉีดวัคซีน การเติมเลือด ยาที่ใช้ประจำ การดื่มสุรา การตั้งครรภ์ และอาการเจ็บป่วยปัจจุบัน โดยละเอียดและไม่ปิดบัง

ยาที่พบบ่อยว่าเป็นสาเหตุของภาวะเกล็ดเลือดต่ำเล็กน้อย ได้แก่ Abciximab, Alcohol, Bactrim, Carbamazepine, Cephalosporins, Cimetidine, Eptifibatide, Gold salts, Heparin, Hydrochlorothiazide, Interferon, MMR vaccine, Phenytoin, Procainamide, Quinidine, Quinine, Rifampicin, Sulfasalazine, Vancomycin

แนวทางการดูแลรักษา

หากเกล็ดเลือดต่ำกว่า 20,000/μL หรือกำลังมีอาการหนัก จำเป็นต้องพักรักษาหรือสังเกตอาการในโรงพยาบาล เมื่อตรวจพบสาเหตุแล้วจึงให้การรักษาที่สาเหตุ โรคติดเชื้อไวรัสเฉียบพลันทั้งหลาย เกล็ดเลือดจะค่อย ๆ กลับมาเป็นปกติเอง

บรรณานุกรม

1. Robert L. Gauer, et al. 2012. "Thrombocytopenia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา Am Fam Physician. 2012 Mar 15;85(6):612-622. (16 มิถุนายน 2563).
2. "Approach to Thrombocytopenia." [ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา U of British Columbia. (16 มิถุนายน 2563).