ความผิดปกติในการเดินพบได้ทุกวัย แต่ที่สำคัญคือความผิดปกติในเด็กและคนชรา เพราะผู้ป่วยมักจะอธิบายรายละเอียดไม่ได้ และส่วนใหญ่ไม่มีอาการปวด หากผู้ดูแลไม่สังเกตก็อาจทำให้พบแพทย์ล่าช้า ในที่นี้จึงได้แยกกล่าวถึงความผิดปกติในการเดินของเด็กและคนชราเป็นอีกสองหัวข้อ
รูปแบบการเดินที่ผิดปกติเหล่านี้สามารถบอกถึงกลุ่มโรคที่เป็นสาเหตุได้ (คลิกที่รูปกล้องวิดีโอเพื่อดูตัวอย่างการเดินแต่ละแบบ)
- เดินกระเผลก (Antalgic gait)
เป็นลักษณะการเดินที่พยายามเลี่ยงการลงน้ำหนักขาข้างที่ปวด โดยขาข้างที่ปวดจะมีระยะการยกลอยขึ้นจากพื้นนานกว่าข้างที่ไม่ปวด และระยะที่เหยียบพื้นก็สั้นลง จากวิดีโอพอจะเดาได้ว่าผู้ป่วยเจ็บขาซ้าย แต่เจ็บตรงไหน ด้วยสาเหตุอะไรต้องถามและตรวจบริเวณนั้นอีกที
- เดินทรงตัวไม่ดี (Ataxic gait)
เป็นลักษณะการเดินที่เท้ากะจังหวะก้าวไม่ได้เพราะการทรงตัวเสีย ทั้งลำตัวและแขนจะเหวี่ยงไปมาเพื่อกันไม่ให้ล้ม การหันหลังกลับก็ทำได้ยาก เวลายืนผู้ป่วยจะยืนกางเท้า (Broad-based posture) ถ้าบอกให้ยืนเท้าชิดกันจะเซซ้ายเซขวา และไม่สามารถเดินต่อเท้าเป็นเส้นตรงได้ (Walk heel-to-toe)
การเดินในลักษณะนี้ให้คิดถึงพยาธิสภาพที่สมองน้อย (cerebellum) ซึ่งเป็นสมองส่วนที่ควบคุมการทรงตัว ผู้ป่วยมักมีอาการอย่างอื่นด้วย เช่น ปวดศีรษะ อาเจียน ตากระตุก (nystagmus) พูดลำบาก (dysarthria) มือสั่นเวลาบอกให้หยิบจับอะไร (intention tremor) อาจมีคอแข็ง ความรู้สึกตัวลดลง
สาเหตุของพยาธิสภาพอาจเป็นจากการบาดเจ็บที่ศีรษะมาก่อน เนื้องอกที่สมองส่วนหลัง การติดเชื้อไวรัส โรค Multiple sclerosis หรือเป็นความผิดปกติมาแต่กำเนิด หากอาการเป็นมากตอนเช้าและดีขึ้นตอนเย็นอาจเป็นจากความดันในกะโหลกศีรษะสูง (increased intracranial pressure)
การเดินแบบ ataxic gait นี้จำเป็นต้องได้รับการเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองโดยด่วน
- เดินแบบพาร์กินสัน (Parkinsonian gait)
เป็นลักษณะการเดินที่พบบ่อยในคนสูงอายุ คือเดินลากเท้า ก้าวสั้น แขนไม่แกว่ง และโน้มตัวไปข้างหน้า (เหมือนจะรีบเร่ง แต่จริง ๆ ไปช้า) การกลับหลังหันทำได้ลำบาก ต้องขยับเท้าหลายจังหวะ การลุกขึ้นจากเก้าอี้ก็ทำได้ลำบาก อาจล้มกลับไปนั่งอย่างเก่า
สาเหตุอาจเป็นจากโรคพาร์กินสัน (Parkinson's disease) หรือที่คนทั่วไปเรียกว่าโรคสันนิบาต ซึ่งมักมีมือสั่นขณะพัก (resting tremor) ตัวแข็ง (rigidity) ทำอะไรช้า (dyskinesia) และสีหน้าไร้อารมณ์ (apathy) ร่วมด้วย หรือเป็นจากภาวะอื่นที่แสดงอาการคล้ายโรคพาร์กินสัน (Parkinsonism) เช่น ภาวะหลอดเลือดฝอยที่สมองอุดตันซ้ำ ๆ, ภาวะที่ได้รับสารพิษหรือยาทางจิตเวช, โรคความเสื่อมของสมองชนิดต่าง ๆ เป็นต้น
ลักษณะการเดินแบบนี้สามารถรักษาได้ด้วยยา แต่ต้องแยกจากการเดินในลักษณะถัดไปให้ได้ก่อน เพราะมีลักษณะคล้ายกัน ยิ่งถ้าไม่แสดงอาการประกอบร่วมให้เห็น ยิ่งแยกจากกันได้ยาก ต้องอาศัยภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมองช่วย และการรักษาก็ต่างกัน
- เดินแบบแม่เหล็กดูดเท้า (Magnetic gait, frontal disorder gait)
เป็นลักษณะการเดินลากเท้า ก้าวสั้น หันหลังกลับลำบากเหมือนแบบพาร์กินสัน แต่ที่สำคัญคือจะมีการเริ่มต้นก้าวเท้าที่ลำบาก (เหมือนคนพูดติดอ่าง) จากในวิดีโอจะเห็นว่า เมื่อผู้ป่วยเดินไปได้สักพักจะเกิดอาการเท้าติดเหมือนมีแม่เหล็กที่พื้นดูดเท้าเอาไว้ ผู้ป่วยพยายามที่จะงอเข่าเพื่อยกเท้าก้าวต่อไปแต่ทำไม่ได้ การเดินไปยังจุดหมายจึงสะดุดลงเป็นพัก ๆ หากติดบ่อยแทบทุกก้าวก็จะเคลื่อนตัวได้ช้าคล้ายการเดินแบบพาร์กินสันมาก แต่ความช้าจะอยู่เฉพาะตอนเดิน ถ้าให้ผู้ป่วยนั่งหรือนอน การยกขา ขยับเท้า จะทำได้ปกติ ที่ต่างกันอีกอย่างคือผู้ป่วยเหล่านี้จะทรงตัวไม่ดี การเดินจึงมีลักษณะเหมือนเดินบนน้ำแข็ง คือ แขนขากาง (wide-based gait หรือ 'marche a petit pas') สังเกตว่าแขนแกว่งได้ตามปกติ แต่มักจะไปเกาะสิ่งที่อยู่ใกล้ ๆ เพื่อกันล้ม ลำตัวก็จะตรงกว่า ไม่ได้โน้มไปข้างหน้าอย่างเดียว
อาการประกอบก็ต่างกัน ผู้ป่วยที่เดินแบบแม่เหล็กดูดเท้าจะพูดเบาลง เสียงขาด การดื่มน้ำมักไอเพราะสำลัก ตามัวลง กลั้นปัสสาวะไม่ค่อยได้ ล้มบ่อยเพราะทรงตัวไม่ดี การกลับหลังหันมักหงายหลังบ่อย และหลง ๆ ลืม ๆ (ไม่มีอาการมือสั่น ตัวแข็ง ไร้อารมณ์ เว้นแต่จะมีโรคหรือภาวะพาร์กินสันผสมอยู่ด้วยในวัยชราภาพ)
ลักษณะการเดินแบบแม่เหล็กดูดเท้าแสดงถึงรอยโรคที่สมองกลีบหน้า (frontal lobe) พยาธิสภาพอาจเป็นจากการบาดเจ็บที่ศีรษะมาก่อน เนื้องอกที่สมอง ภาวะภาวะน้ำเกินในโพรงสมอง (hydrocephalus) ทั้งแบบที่ความดันเพิ่มและความดันไม่เพิ่ม (Normal pressure hydrocephalus) ภาวะหลอดเลือดฝอยที่สมองส่วนหน้าตีบตัน หรือเป็นจากความเสื่อมของสมองส่วนหน้า
การวินิจฉัยที่แน่ชัดต้องพบรอยโรคที่สมองส่วน frontal จาก CT หรือ MRI
ผู้สูงอายุหลายรายมีอาการทับซ้อนกันทั้งพาร์กินสันและ Frontal lobe disorder โดยเฉพาะผู้ป่วยเบาหวานและ/หรือความดันโลหิตสูงที่เป็นมานาน รอยโรคที่ frontal lobe จาก MRI จะมีลักษณะเป็นจุดขาดเลือดเล็ก ๆ หลายจุดร่วมกับความเสื่อมของเนื้อสมอง อายุรแพทย์มักเรียกภาวะนี้ว่า "Vascular parkinsonism" การรักษาจะใช้ยาแบบเดียวกับโรคพาร์กินสัน แต่ผลการรักษาจะไม่ดีเท่าโรคพาร์กินสันโดยตรง
- เดินแบบอัมพรึกครึ่งซีก (Hemiparetic gait)
ผู้ป่วยที่เป็นอัมพรึกครึ่งซีกหลายรายกลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติ แต่การเดินจะบ่งบอกว่าพวกเขาเคยประสบเหตุการณ์เลวร้ายในชีวิตมาก่อน ลักษณะการเดินของข้างที่เป็นอัมพรึกจะเป็นแบบขาเหยียด แขนงอ เพราะกล้ามเนื้อที่งอขาอ่อนแรงขณะที่กล้ามเนื้อที่เหยียดขาแข็งเกร็ง ข้อเท้าที่คว่ำลงเล็กน้อยประกอบกับขาที่เหยียดตรงจึงทำให้ต้องแกว่งขาไปด้านข้างถึงจะก้าวไปข้างหน้าได้ ส่วนกล้ามเนื้อแขนจะตรงกันข้าม กล้ามเนื้อส่วนที่หุบหัวไหล่ งอศอก และกำมือจะแข็งเกร็งขณะที่กล้ามเนื้อส่วนที่คลายแขนและเหยียดศอกจะอ่อนแรง ผู้ป่วยบางรายอาจฝึกทำกายภาพจนสามารถเหยียดแขนได้ แต่เวลาเดินแขนก็ยังแข็งเกร็งและหนีบไว้กับตัว บางคนอาจเก่งกว่านั้น ถึงกับงอเข่าได้ แต่ความแข็งของขาข้างที่เป็นอัมพาตก็ยังคงมีให้เห็นอยู่
สาเหตุของการเป็นอัมพาตครึ่งซีกที่เราพบเห็นกันทั่วไปเกิดจากเส้นเลือดในสมองแตกหรืออุดตัน
- เดินแบบอัมพรึกท่อนล่าง (Paraparetic gait)
อัมพาตของขาทั้งสองข้างอาจเกิดจากรอยโรคที่ไขสันหลังหรือที่สมองทั้งสองข้าง หากเป็นที่ไขสันหลัง ขาจะอ่อนแรงและปวกเปียก หากเป็นที่สมองทั้งสองข้าง ขาจะเหยียดตรงและแข็งเกร็ง การเดินด้วยขาจึงทำไม่ได้ ผู้ป่วยต้องใช้รถเข็นและกำลังแขนช่วยในการเคลื่อนที่
ผู้ป่วยที่เป็นอัมพาตท่อนล่างตั้งแต่อายุยังน้อยจะมีพัฒนาการในการใช้แขนดีกว่าผู้ป่วยที่อายุมาก แม้จะต้องใช้รถเข็นในการเดินทาง แต่หลายคนก็สามารถทำงานและอยู่ในสังคมได้ตามปกติ
- เดินแบบขาไขว้เหมือนกรรไกร (Scissor gait หรือ CP gait)
เด็กที่เป็น Cerebral palsy การทำงานของกล้ามเนื้อต่าง ๆ ในร่างกายจะไม่สัมพันธ์กัน ขาทั้งสองข้างจะเกร็งและหนีบเข้าหากัน การก้าวเดินจึงมีแนวโน้มจะไขว้กันตลอดเวลา (คล้ายการเดินของนางแบบ) เด็กที่ได้รับการฝึกกายภาพจะสามารถแยกขาออกจากกันได้บ้าง แต่หัวเข่าและปลายเท้าทั้งสองข้างก็มักจะมาชนกันตรงกลาง (ดูวิดีโอตอนโต )
- เดินแบบเวสติบูลาร์เสีย (Vestibular gait)
เป็นลักษณะการเดินแบบเดียวกับการเดินทรงตัวไม่ดี (Ataxic gait) แต่จะเอียงไปทางด้านที่อวัยวะรับการทรงตัวในหูชั้นในเสียไปเท่านั้น (ขออภัยที่หาวิดีโอในคนไม่ได้ขณะเขียนหน้านี้)
ผู้ป่วยจะมีอาการวิงเวียน บ้านหมุน กะระยะไม่ได้ ตาจึงต้องช่วยมองพื้นตลอดเวลา ศีรษะจะเอียงไปทางด้านที่เสีย และมีแนวโน้มจะเดินชนวัตถุข้างนั้น บางรายจะเสียการได้ยินและการรับภาพด้วย บางรายได้ยินเสียงดังหึ่ง ๆ คล้ายมีผึ้งบินอยู่ในหูตลอดเวลา
สาเหตุอาจเป็นจากเนื้องอกของเส้นประสาทหู เนื้องอกในหูชั้นกลาง ภาวะแพ้ภูมิตัวเอง การติดเชื้อไวรัส โรคมิเนีย (Ménière’s disease) โรคไมเกรน โรค Otosclerosis ได้รับสารพิษหรือยาที่มีพิษต่อประสาทหู ภาวะน้ำในอวัยวะการทรงตัวเกิน/ขาด/เสียสมดุล กระดูกหูชั้นในแตก ฯลฯ
- เดินแบบเทรนเดเลนเบอร์ก (Trendelenburg gait)
เป็นลักษณะการเดินที่เกิดจากกล้ามเนื้อ Gluteus medius ข้างใดข้างหนึ่งอ่อนแรง กล้ามเนื้อมัดนี้ทำหน้าที่กดกระดูกเชิงกรานลงให้คงระดับเดียวกับอีกด้านเวลาที่เราลงน้ำหนักเท้าข้างนั้น และทำหน้าที่กางขาออกไปด้านข้าง ถ้ากล้ามเนื้อมัดนี้อ่อนแรง เวลาที่นอนตะแคงจะไม่สามารถกางขาข้างนั้นขึ้นไปให้ตั้งฉากกับเตียงได้ และถ้าให้ยืนบนขาข้างนั้น สะโพกด้านตรงข้ามจะตกลง ลำตัวจึงต้องเอียงไปทางด้านที่กล้ามเนื้ออ่อนแรงเพื่อรักษาจุดศูนย์ถ่วงของร่างกาย จากวิดีโอ หญิงรายนี้มีกล้ามเนื้อ Gluteus medius ข้างซ้ายอ่อนแรง เมื่อเธอเดินลงน้ำหนักเท้าซ้าย สะโพกซ้ายจะอยู่สูงกว่าสะโพกขวา ลำตัวเธอไม่ได้เอียงไปทางซ้ายมากเพราะเธอมีไม้เท้าคอยค้ำยันไว้
กล้ามเนื้อ Gluteus medius ถูกเลี้ยงด้วยเส้นประสาท Superior gluteal nerve สาเหตุของการอ่อนแรงอาจเกิดจากเส้นประสาทไขสันหลัง L5 ถูกกดทับ, โรคโปลิโอ, เอ็นกล้ามเนื้ออักเสบหรือฉีกขาดจากการเล่นกีฬา, เอ็นฉีกขาดระหว่างการผ่าตัดเปลี่ยนข้อสะโพก ส่วนใหญ่มักเป็นข้างเดียว หากเป็นทั้งสองข้างจะทำให้การเดินมีการเอียงสะโพกและลำตัวไปมา ซึ่งต้องแยกจากการเดินในลักษณะถัดไป
- เดินแบบเตาะแตะ (Waddling gait)
เป็นลักษณะการเดินที่คล้ายเด็กเพิ่งหัดเดิน คือกางแขนกางขาและเอียงตัวไปมา เกิดจากกล้ามเนื้อต้นขาโดยทั่วไปอ่อนแรง (proximal muscle weakness) ซึ่งอาจเกิดจากโรค Multiple sclerosis, โรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงทั้งหลาย (myopathies), ภาวะโปแตสเซียมต่ำในเลือด, ภาวะที่มีการแยกของกระดูกหัวเหน่าในคนท้อง, หรือในโรคเรื้อรังต่าง ๆ ให้สังเกตว่าสะโพกข้างตรงข้ามขาที่ลงน้ำหนักไม่ได้ตกลงเหมือนในการเดินแบบเทรนเดเลนเบอร์ก และการกางแขนกางขาไม่ได้เกิดจากเสียการทรงตัว
- เดินแบบแอ่นหลัง (Gluteus maximus gait)
เป็นลักษณะการเดินที่เกิดจากกล้ามเนื้อ Gluteus maximus ข้างใดข้างหนึ่งอ่อนแรง กล้ามเนื้อมัดนี้ทำหน้าที่ดึงให้ต้นขาเหยียดตรงขณะเท้ารับน้ำหนัก ถ้ากล้ามเนื้อมัดนี้อ่อนแรง ผู้ป่วยจะไม่สามารถทรงลำตัวตรงเมื่อขาข้างนั้นลงน้ำหนักได้ ตัวจะคะมำไปข้างหน้า จากวิดีโอจะเห็นว่าผู้ป่วยรายที่สองมีกล้ามเนื้อ Gluteus maximus ข้างซ้ายอ่อนแรง เมื่อเท้าซ้ายก้าวไปรับน้ำหนัก ลำตัวจะต้องแอ่นไปข้างหลังเพื่อช่วยให้ต้นขาเหยียดตรงและไม่ล้มไปข้างหน้า
สาเหตุของกล้ามเนื้อ Gluteus maximus อ่อนแรงอาจเกิดจากการบาดเจ็บของเส้นประสาท Inferior gluteal (L5, S1, S2) ที่ส่งคำสั่งมัน หรือการอุดตันของเส้นเลือด Inferior และ Superior gluteal ที่มาเลี้ยงมัน
- เดินแบบควอไดรเซปส์อ่อนแรง (Quadriceps weakness gait, back knee gait)
เป็นลักษณะการเดินที่เกิดจากกล้ามเนื้อ Quadriceps ข้างใดข้างหนึ่งเป็นอัมพาต กล้ามเนื้อมัดนี้ทำหน้าที่ตรึงเข่าไว้ไม่ให้พับขณะที่ส้นเท้าแตะพื้นและเริ่มถ่ายน้ำหนักตัว ถ้ากล้ามเนื้อมัดนี้เป็นอัมพาต ผู้ป่วยจะไม่สามารถเตะขาขึ้นให้เข่าเหยียดตรงได้ ในการเดินผู้ป่วยจะใช้กล้ามเนื้อ Gluteus maximus ที่ก้นและกล้ามเนื้อ Soleus ที่ขาแทนช่วย พร้อมกับตรึงเข่าให้เหยียดมากกว่าปกติขณะลงน้ำหนักตัวเพื่อให้แน่ใจว่าเข่าจะไม่งอพับลงมา โดยทั่วไปเราจะมองความผิดปกติไม่ออก แต่เวลาขึ้นบันไดจะต้องก้าวขึ้นด้วยขาข้างที่ดี และเวลาลงบันไดจะต้องก้าวลงด้วยขาข้างที่เสียเสมอ
ในบางโรคกล้ามเนื้อ Gluteus maximus และ Soleus จะอ่อนแรงด้วย ผู้ป่วยจึงจำเป็นต้องใช้มือช่วยกดที่ต้นขาให้เข่าเหยียดตรงไว้เวลาถ่ายน้ำหนักตัว (ดูวิดีโออีกราย ) หรืออาจหมุนปลายเท้าไปทางด้านข้างจนแนวข้อเข่าอยู่ในระนาบซ้ายขวา เพื่อช่วยล็อกเข่าไว้ไม่ให้พับ
สาเหตุของกล้ามเนื้อ Quadriceps อ่อนแรงข้างใดข้างหนึ่งอาจเกิดจากข่อเข่าเสื่อม, การฉีกขาดของกล้ามเนื้อหรือเอ็นจากการเล่นกีฬา, การบาดเจ็บของเส้นประสาท Femoral (L2, L3, L4), หมอนรองกระดูกเคลื่อน (L3-L4), หรือเนื้องอกที่บริเวณ Lumbosacral plexus ถ้าอ่อนแรงทั้งสองข้างมักเกิดจากโรคเบาหวาน, Addison's disease, Polymyalgia rheumatica, Polymyositis, Inclusion Body Myositis, Motor neuron disease, หรือโรคกล้ามเนื้ออ่อนแรงอื่น ๆ
- เดินแบบปลายเท้าตก (Neuropathic/High stepping/Steppage/Foot-drop gait)
เป็นลักษณะการเดินของเส้นประสาทเท้าเป็นอัมพาต ซึ่งมีหลายระดับตั้งแต่ไขสันหลังส่วนเอว, L5 root, sciatic nerve, common peroneal nerve, deep peroneal nerve หากเป็นในส่วนต้นกล้ามเนื้อต้นขาจะอ่อนแรงด้วย หากเป็นเส้นประสาทส่วนปลายผู้ป่วยจะไม่สามารถกระดกข้อเท้าขึ้นได้ เวลาก้าวเดินจึงต้องยกเข่าข้างนั้นให้สูงขึ้น เพื่อให้ปลายเท้าที่ตกลอยพ้นพื้น เมื่อเหยียบพื้น ส่วนปลายเท้าจะแตะพื้นก่อนแทนที่จะเป็นส่วนส้นเท้าตามปกติ และเท้าข้างนั้นมีแนวโน้มจะหันออกทางด้านข้าง จากวิดีโอเด็กคนนี้ใส่อุปกรณ์รองรับฝ่าเท้าไว้ แต่จะเห็นปลายเท้าตกชัดขึ้นเวลาเธอกลับตัว
การเดินแบบปลายเท้าตกส่วนใหญ่จะเป็นข้างเดียว ซึ่งเกิดจากการบาดเจ็บ, การขาดเลือดไปเลี้ยง (compartment syndrome), โรคโปลิโอ, การกดทับจากหมอนรองกระดูกเคลื่อน, หรือจากการฉีดยาที่สะโพกอย่างไม่ถูกวิธี ที่พบเป็นทั้งสองข้างมักเกิดจากโรคเบาหวาน, พิษจากสุรา, สารพิษ, พิษจากยาบางชนิด, การขาดวิตามินบี 12, โรค Multiple sclerosis, โรค Motor neuron disease, โรค Charcot–Marie–Tooth disease ในระยะแรก, และโรคที่มีผลต่อเส้นประสาทส่วนปลายอื่น ๆ
โรคทางระบบประสาทและกล้ามเนื้อแทบทุกโรคก่อให้เกิดความผิดปกติในการเดิน (หากผู้ป่วยยังพอเดินได้) ที่กล่าวมาเป็นเพียงตัวอย่างการเดิน/ทรงตัวลำบากที่มีลักษณะจำเพาะพอที่จะแยกโรคที่ต้องสงสัยออกมาตรวจวิเคราะห์ได้เร็วขึ้นเท่านั้น
ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติในการเดินจะแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ กลุ่มที่เกิดจากการบาดเจ็บกับกลุ่มที่ไม่มีการบาดเจ็บ กลุ่มแรกจะเข้าแผนกศัลยศาสตร์ออร์โธปิดิกส์ ส่วนกลุ่มหลังจะเข้าแผนกอายุรศาสตร์ระบบประสาทหรือกุมารเวชศาสตร์ระบบประสาทตามแต่อายุของผู้ป่วย
ก่อนตรวจร่างกายแพทย์จะถามประวัติ อาการหลัก อาการร่วม ระยะเวลาที่เกิด โรคประจำตัว และยาที่ใช้อยู่ จากนั้นแพทย์จะทำการประเมิน 15 ด้านดังต่อไปนี้